戚飛騰，章小微，童洋萍，謝甬淋，畢 涌，張 揚，張 旭

帕金森病(Parkinson disease)是一種常見于中老年的神經(jīng)變性疾病，以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失和路易小體形成為病理特征，臨床上以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙等運動癥狀為主要表現(xiàn)。近年來帕金森病的非運動癥狀(non-motor symptom，NMS)，如認知功能下降、睡眠障礙、精神癥狀、感覺異常等，因嚴重影響患者的生活質(zhì)量而越來越受到關注。自主神經(jīng)癥狀(AS)是帕金森病重要的NMS之一，可表現(xiàn)為胃腸道、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)、瞳孔調(diào)節(jié)及生殖系統(tǒng)功能中一種或多種功能障礙。雖然國內(nèi)外對帕金森病自主神經(jīng)病變的研究較多，但是對處于早期、未經(jīng)藥物治療的帕金森病伴發(fā)自主神經(jīng)功能障礙的研究卻少有報道。因此，本研究選取帕金森病初診患者，對其自主神經(jīng)功能障礙的特點及其對生活質(zhì)量的影響進行分析，為臨床診治提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準：(1)運動減少；(2)存在至少1個下列主征：肌肉僵直；靜止性震顫；姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)。排除標準：反復的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階梯狀進展；反復的腦損傷史；明確的腦炎史和/或非藥物所致動眼危象；在癥狀出現(xiàn)時，應用抗精神病藥物和/或多巴胺耗竭藥；1個以上的親屬患??；CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水；接觸已知的神經(jīng)毒類；病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速；用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)；發(fā)病3年后，仍是嚴格的單側(cè)受累；出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如垂直凝視麻痹、共濟失調(diào)，早期即有嚴重的自主神經(jīng)受累，早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力、言語和執(zhí)行功能障礙，錐體束征陽性等。

1.2 一般資料 選取2010年1月—2013年6月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科門診首次診斷為帕金森病患者70例，均符合帕金森病診斷標準[1]及上述病例納入標準。

1.3 方法 記錄70例帕金森病患者的人口學資料，包括性別、年齡、文化程度、起病側(cè)別及臨床類型；采用帕金森病自主神經(jīng)癥狀量表(SCOPA-AUT)對患者的自主神經(jīng)功能狀況進行測評。此量表分為6個系統(tǒng)23項，各項評分0～3分，總分為0～69分。根據(jù)測評結(jié)果將患者分為有AS組(AS組)和無AS組(NAS組)。采用Hoehn-Yahr分期(H-Y分期)對患者的病情程度進行測評。采用帕金森病統(tǒng)一評定量表(UPDRS)第三部分(UPDRSⅢ)、第二部分(UPDRSⅡ)分別對患者的運動能力、生活能力進行測評。采用帕金森病生活質(zhì)量問卷(PDQ-39)對患者的生活質(zhì)量進行測評。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者的精神狀況進行測評。上述量表或問卷評分越高，表示相應的狀況越差。

2 結(jié)果

2.1 人口學資料 70例患者中，男41例(58.6%)，女29例(41.4%)；年齡45～80歲，平均(61.1±7.6)歲；文化程度：小學及以下40例(57.1%)、中學21例(30.0%)、大專及以上9例(12.9%)；28例(40.0%)為左側(cè)起病，33例(47.1%)為右側(cè)起病，9例(12.9%)為雙側(cè)起病。

2.2 AS臨床表現(xiàn)及發(fā)生率 70例患者SCOPA-AUT評分為(13.1±9.7)分，其中50例(71.4%)出現(xiàn)AS(AS組)，20例(28.6%)無AS(NAS組)。SCOPA-AUT的6個系統(tǒng)中，胃腸道、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)、瞳孔調(diào)節(jié)癥狀發(fā)生率分別為62.9%(44/70)、55.7%(39/70)、38.6%(27/70)、32.9%(23/70)、25.7%(18/70)和8.6%(6/70)，各系統(tǒng)癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=59.00，P=0.00)；其中胃腸道癥狀發(fā)生率與生殖系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)、瞳孔調(diào)節(jié)癥狀發(fā)生率比較，泌尿系統(tǒng)癥狀發(fā)生率與體溫調(diào)節(jié)、瞳孔調(diào)節(jié)癥狀發(fā)生率比較，心血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)癥狀發(fā)生率與瞳孔調(diào)節(jié)癥狀發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均=0.00)。各系統(tǒng)具體的癥狀及其發(fā)生率見表1。

表1 70例帕金森病患者的AS及其發(fā)生率

注：SCOPA-AUT=帕金森病自主神經(jīng)癥狀量表

2.3 AS組與NAS組患者的一般資料比較 AS組患者的年齡、H-Y分期與NAS組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組性別構(gòu)成、起病側(cè)別、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.4 AS組與NAS組患者各量表評分比較 AS組患者的UPDRSⅢ、PDQ-39、HAMA、HAMD評分與NAS組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者的UPDRSⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 AS組與NAS組患者一般資料比較

注：H-Y分期=Hoehn-Yahr分期；*為t值

Table3 Comparison of scores of different scales between AS group and NAS group

組別例數(shù)UPDRSⅢUPDRSⅡPDQ-39HAMAHAMDNAS組2014.4±5.610.9±4.217.4±8.6 8.2±5.4 9.1±6.2 AS組5018.3±6.113.2±5.024.0±10.813.4±9.514.3±9.0t值2.481.852.432.282.35P值0.020.070.020.030.02

注：UPDRSⅢ=帕金森病統(tǒng)一評定量表第三部分，UPDRSⅡ=帕金森病統(tǒng)一評定量表第二部分，PDQ-39=帕金森病生活質(zhì)量問卷，HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表

3 討論

帕金森病不僅存在多巴胺能系統(tǒng)的受損，膽堿能、腎上腺素能、5-羥色胺能系統(tǒng)等也有不同程度受損，因此患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、認知障礙、睡眠障礙等NMS。NMS對患者的生活質(zhì)量影響很大，甚至超過運動癥狀[2]，故越來越受到重視。AS是常見的NMS，按照Braak病理分期[3]，在帕金森病的Ⅰ、Ⅱ期，即可在交感、副交感神經(jīng)節(jié)上觀察到路易小體，引發(fā)AS；Ⅲ、Ⅳ期才逐漸累及中腦黑質(zhì)，表現(xiàn)出典型的帕金森病運動癥狀，故AS在帕金森病早期即可出現(xiàn)，甚至早于運動癥狀。本研究結(jié)果顯示，帕金森病患者AS中，胃腸道癥狀是最常見的，其次是泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)和瞳孔調(diào)節(jié)癥狀。

3.1 帕金森病患者的AS 已有研究證實，使用多巴胺類藥物會增加AS的發(fā)生[4]，也有人認為AS可能與藥物不良反應有關，而不一定是疾病本身的癥狀。為了排除藥物的影響，研究疾病自然進程，本研究選取帕金森病初診患者為研究對象。

3.1.1 胃腸道癥狀 本研究結(jié)果顯示，在所有的AS中，胃腸道癥狀最常見(62.9%)，其中又以便秘、流涎、吞咽困難多見。便秘在帕金森病初診患者中發(fā)生率高達51.4%，是明確的早于運動癥狀出現(xiàn)的癥狀，且便秘者更易患帕金森病，但其是否可以作為帕金森病的預測因子尚需更充分的研究。流涎的發(fā)生率為31.4%，略低于國外報道的42.0%[5]。流涎并非由唾液產(chǎn)生增加引起，實際上帕金森病患者因下頜下神經(jīng)節(jié)受累，唾液分泌是減少的。目前認為流涎的主要原因是吞咽困難，但是本研究僅發(fā)現(xiàn)10.0%的帕金森病患者存在吞咽困難，遠低于流涎者的比例。究其原因，Muller等[5]認為是由于疾病早期出現(xiàn)亞臨床吞咽功能損害造成的。

3.1.2 泌尿系統(tǒng)癥狀 本研究中，泌尿系統(tǒng)癥狀在帕金森病初診患者中位居第2，為55.7%，其中以夜尿、尿頻、尿細最為多見。尿流動力學顯示逼尿肌過度活動，但是逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)和殘余尿量增多卻并不常見[6]。帕金森病患者尿路癥狀的具體機制尚未明確，可能與額-基底核多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)循環(huán)破壞有關。適量的左旋多巴可以改善患者的泌尿系統(tǒng)癥狀，但劑量不當反而加重癥狀。

3.1.3 心血管系統(tǒng)癥狀 以頭重腳輕和暈厥為主要表現(xiàn)。站立后收縮壓較平臥位時下降20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓下降10 mm Hg即為直立性低血壓(OH)。OH引起腦部缺血，導致眩暈、視物模糊、短暫意識喪失甚至暈厥。研究已經(jīng)證實，OH可以發(fā)生在帕金森病的任何時期。國外報道56%的帕金森病患者存在OH，4%的帕金森病患者有過暈厥[4]。本研究發(fā)現(xiàn)31.4%的初診患者站立時或站立一段時間后存在頭重腳輕現(xiàn)象，4.3%的患者有過暈厥。

3.1.4 生殖系統(tǒng)癥狀 性功能障礙在男性主要表現(xiàn)為性欲下降、不能勃起或不能維持勃起和不能射精；在女性表現(xiàn)為性生活時陰道太干、達到性高潮有困難。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者發(fā)生性功能障礙比普通人群高2.7～4.0倍[7]，一方面可能是疾病本身引起，另一方面可能是焦慮和抑郁情緒導致。本組帕金森病初診患者就存在性功能障礙，發(fā)生率高達32.9%。

3.1.5 體溫調(diào)節(jié)和瞳孔調(diào)節(jié)障礙 體溫調(diào)節(jié)障礙在帕金森病患者中也較為普遍，主要表現(xiàn)為出汗過多、畏寒、怕熱，發(fā)生率為25.7%。瞳孔調(diào)節(jié)障礙則較為少見，發(fā)生率為8.6%，主要表現(xiàn)為畏光。

3.2 AS組與NAS組患者的臨床特點比較

3.2.1 一般資料比較 國外報道，近82%的帕金森病患者存在一項或多項AS[8]，本研究的這一比例為71.4%。對AS組和NAS組人口學特征進行比較，發(fā)現(xiàn)AS組患者的年齡要大于NAS組，這主要是由于高齡者更易得AS。另外，AS組患者的H-Y分期高于NAS組，說明AS與疾病的嚴重程度有關。但是兩組患者的性別構(gòu)成、起病側(cè)別、文化程度間無差異。

3.2.2 各量表評分比較 本研究結(jié)果顯示，AS組患者的UPDRSⅢ、PDQ-39評分均高于NAS組，提示AS組患者的運動能力、生活質(zhì)量下降；但AS組患者的生活能力未有明顯改變，可能是由于疾病初期，自主神經(jīng)功能障礙尚不足以構(gòu)成對生活能力的影響。

帕金森病初診患者即存在部分焦慮、抑郁癥狀，盡管大多數(shù)尚不能構(gòu)成焦慮、抑郁的診斷。本研究結(jié)果顯示，AS組患者HAMA、HAMD評分均高于NAS組，提示自主神經(jīng)功能障礙能影響帕金森病患者的情緒。

綜上所述，帕金森病初診患者自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生率高，且對患者的運動能力、生活質(zhì)量及精神狀況均產(chǎn)生了影響；AS為臨床醫(yī)師早期識別帕金森病提供了一定依據(jù)。

1 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙及帕金森病學組.帕金森病的診斷[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，39(6)：408-409.

2 Martinez-Martin P，Rodriguez-Blazquez C，Kurtis MM，et al.The impact of non-motor symptoms on health-related quality of life of patients with Parkinson′s disease [J]. Mov Disord，2011，26(3)：399-406.

3 Braak H，Del Tredici K，Rub U，et al.Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson′s disease[J]. Neurobiol Aging，2003，24(2)：197-211.

4 Verbaan D，Marinus J，Visser M，et al.Patient-reported autonomic symptoms in Parkinson disease [J]. Neurology，2007，69(4)：333-341.

5 Muller B，Larsen JP，Wentzel-Larsen T，et al.Autonomic and sensory symptoms and signs in incident，untreated Parkinson′s disease：frequent but mild [J]. Mov Disord，2011，26(1)：65-72.

6 Sakakibara R，Uchiyama T，Yamanishi T，et al.Genitourinary dysfunction in Parkinson′s disease[J]. Mov Disord，2010，25(1)：2-12.

7 Asahina M，Vichayanrat E，Low DA，et al.Autonomic dysfunction in parkinsonian disorders：assessment and pathophysiology[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84(6)：674-680.

8 Papapetropoulos S，Argyriou AA，Chroni E.No correlation between the clinical severity of autonomic symptoms(SCOPA-AUT) and electrophysiological test abnormalities in advanced Parkinson′s disease [J]. Mov Disord，2006，21(3)：430-431.