林紹鵬，殷建瑞，林珮儀，江慧琳，田朝偉，陳曉輝

腦梗死是嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，其致死率及致殘率高，給人民生活帶來巨大的負擔[1]。不同的基礎疾病狀態(tài)、臨床特征和生化指標結果，可能預示著不同的預后。因此，研究影響急性腦梗死患者預后的相關因素，盡早進行相應的干預治療和預防措施，具有重要的臨床意義。

研究表明，營養(yǎng)不良是急性腦血管意外預后不良的預測因素[2-4]。血清前清蛋白(prealbumin，PA)是肝臟細胞和脈絡叢合成的一種血清蛋白質，分子量為54 980。有研究表明PA水平低下與營養(yǎng)不良、機體功能狀態(tài)低下及病死率相關，且其敏感度比清蛋白高[5]。筆者推測PA可預測腦梗死患者的預后，據(jù)此，本研究對首發(fā)急性腦梗死患者的臨床資料及急性期PA水平進行回顧性分析，以探討PA是否可作為判斷首發(fā)急性腦梗死患者預后的預測因子。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2010年1月—2013年7月在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院就診的急性腦梗死患者493例，均符合第4屆全國腦血管病會議通過的《各類腦血管病診斷要點》的腦梗死診斷標準[6]；均為急性起病，且有明確的局灶性神經功能缺損癥狀和體征；均經顱腦MRI證實存在急性責任病灶。排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腦創(chuàng)傷、肝臟疾病、腎功能不全、急性炎癥、腫瘤、既往腦卒中史患者148例后，345例首發(fā)急性腦梗死患者進入本研究。

1.2 方法 根據(jù)記錄在案的歷史資料，收集患者的臨床資料和實驗室檢查結果，包括年齡、性別、既往史〔如高血壓、糖尿病、血脂異常、缺血性心臟病、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)〕、吸煙、喝酒、卒中家族史、牛津郡社區(qū)卒中項目(OCSP)分型、出院時改良Rankin量表(mRS)評分及血清PA水平。

高血壓診斷標準為既往有高血壓病史或者腦梗死急性期后血壓>160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。糖尿病的診斷標準為既往有2型糖尿病病史、入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。血脂異常的診斷標準為既往有血脂異常病史或入院后血清總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L、三酰甘油(TG)≥2.26 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L。缺血性心臟病、TIA、吸煙和飲酒史根據(jù)既往史做診斷。mRS評分由主治醫(yī)生以上專科醫(yī)生進行盲法評價。PA檢測方法：入院24 h內采集空腹靜脈血1 ml，由本院醫(yī)學檢驗中心用免疫透視比濁法，在HITACHI 7170型全自動生化分析儀上對血標本進行檢測。PA參考值為250～400 mg/L。

根據(jù)出院時mRS評分，將本組患者分為兩組：預后良好組(mRS評分為0～2分)和預后不良組(mRS評分為3～6分)[7-8]。比較兩組患者的臨床資料和血清PA水平。

采用逐步向前法對各項臨床指標進行多元Logistic回歸分析，按照患者預后不良的概率來擬合回歸模型，并設定該模型的納入標準為P<0.05，剔除標準為P≥0.05，探討哪些指標是影響首發(fā)急性腦梗死患者短期預后不良的因素。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料及血清PA水平比較 345例首發(fā)急性腦梗死患者中，預后良好223例，預后不良122例。預后良好組患者的年齡，2型糖尿病、缺血性心臟病的患病率，OCSP分型，血清PA水平與預后不良組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 不同血清PA水平與首發(fā)急性腦梗死短期預后的關系 按血清PA四分位數(shù)截取點169、207、245 mg/L將患者分為4組，第一分位數(shù)組患者血清PA水平為52～169 mg/L，第二分位數(shù)組為>169～207 mg/L，第三分位數(shù)組為>207～245 mg/L，第四分位數(shù)組為>245～384 mg/L。4組患者的出院時mRS評分分別為2.5(2.0)、2.0(2.0)、1.0(2.0)、1.0(3.0)分，4組mRS評分間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.190，P<0.001，見圖1)。

2.3 首發(fā)急性腦梗死患者短期預后影響因素的多元Logistic回歸分析 將患者的年齡、是否患有2型糖尿病及缺血性心臟病、OCSP分型、血清PA水平作為自變量，以預后不良作為因變量，進行Logistic回歸分析。

注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，OCSP=牛津郡社區(qū)卒中項目，TACI=完全前循環(huán)梗死，PACI=部分前循環(huán)梗死，POCI=后循環(huán)梗死，LACI=腔隙性腦梗死；PA=前清蛋白；▲為Z值；*為χ2值；△為t值

結果顯示，高齡、2型糖尿病、缺血性心臟病和TACI為患者預后不良的獨立危險因素，而急性期血清PA水平升高為患者預后不良的獨立保護因素(P<0.05，見表2)。

圖1 不同血清PA水平患者出院時mRS評分比較

Figure1 Comparison of mRS score at the time of hospital discharge among patients with different serum PA levels

表2 首發(fā)急性腦梗死患者短期預后不良影響因素的Logistic回歸分析結果

Table2 Logistic regression analysis on influence factors for bad short-term outcome in first acute cerebral infarction patients

因素bP值OR值95%CI年齡 0.027 0.007 1.028 (1.007,1.049)2型糖尿病 0.872 0.004 2.391 (1.313,4.355)缺血性心臟病 0.837 0.022 2.308 (1.125,4.735)TACI 2.869<0.00117.625(6.522,47.627)PA-0.006 0.008 0.994 (0.989,0.998)

3 討論

本研究對影響急性腦梗死患者預后的因素進行了回顧性的病例對照研究，為排除多次腦梗死遺留神經功能缺損對本次患者出院mRS評分的影響，本研究選擇首發(fā)急性腦梗死患者為研究對象。結果顯示，預后不良組起病年齡及2型糖尿病、缺血性心臟病、TACI的患病率均高于預后良好組，而急性期血清PA水平則比預后良好組低。多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、2型糖尿病、缺血性心臟病和TACI是患者預后不良的獨立危險因素，而急性期血清PA水平升高是患者預后不良的獨立保護因素。

既往已有較多研究報道，高齡、2型糖尿病、缺血性心臟病和TACI可作為腦梗死預后不良的預測因素[9-12]。但是，有關急性期血清PA水平與腦梗死患者預后關系的研究，國內外少見報道。本研究按血清PA四分位數(shù)截取點將患者分為4組進行比較，發(fā)現(xiàn)較低的四分位數(shù)組患者預后較差。通過多因素Logistic回歸分析進一步研究表明，急性期血清PA水平升高為患者預后不良的獨立保護因素。Gao等[8]對影響青年腦梗死患者預后的因素進行研究，發(fā)現(xiàn)血清PA水平是青年腦梗死患者預后的保護因素，本研究結果與之類似。

如何解釋較低的血清PA水平可以預測預后不良呢？急性期血清PA水平可能與腦梗死的嚴重程度有關。目前，全身炎癥反應、腫瘤、腦創(chuàng)傷等疾病會引起PA水平下降已被證實[13-15]。其原因是因為PA是一種非特異性宿主防御物質，在去除循環(huán)有毒代謝產物的過程中被逐漸消耗，所以在急性時相反應過程中，PA可迅速降低[16]。急性腦梗死可引起體內一系列的應激反應，嚴重腦梗死造成機體更嚴重的應激反應[17]，從而導致PA水平下降。其次，急性腦梗死引起糖皮質激素、荷爾蒙和腫瘤壞死因子α、白介素1、白介素6、白介素8等各種炎性遞質水平升高，它們損害肝細胞，抑制細胞內清蛋白mRNA表達，導致清蛋白合成障礙，從而使PA合成下降。再者，急性腦梗死患者基礎代謝率顯著增高，導致代謝途徑改變，增加蛋白質的消耗，這些變化均導致血清PA水平下降。血清PA是肝臟細胞合成的一種血清蛋白質，在體內總含量極少。每日分解率為33.1%～39.5%，其t1/2僅為1.9 d，因此該指標可敏感地反映肝臟合成和分解代謝的輕微改變[18]，用于營養(yǎng)評定的效果明顯優(yōu)于常規(guī)使用的指標如清蛋白，是反映肝功能和機體營養(yǎng)狀態(tài)的診斷和監(jiān)測指標之一[19-20]。目前，體外實驗證實PA能增進神經軸突生長，體內實驗亦證明PA參與感覺運動功能和神經損傷的再生[21]。因此，在腦梗死急性期，低血清PA水平不利于腦壞死神經元的再生和修復，是急性腦梗死預后不良的危險因素。

了解腦血管病預后不良的危險因素已成為腦血管病防治工作的重要內容，確定在腦梗死人群中普遍存在的可以治療的危險因素并加以干預對預防和治療腦梗死至關重要。本研究對影響首發(fā)急性腦梗死患者預后的因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)血清PA水平升高為急性腦梗死患者短期預后的保護因素，為臨床干預治療提供了依據(jù)，對降低患者的致殘率、促進神經功能恢復、提高生活質量具有重要意義。

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