李 超，馬曉琳

在全球范圍內(nèi)，每年新發(fā)生的腦卒中事件約15萬(wàn)，其中2/3的患者生活在低、中等收入國(guó)家。發(fā)展中國(guó)家人們逐漸適應(yīng)了西方的生活方式，這種轉(zhuǎn)變也會(huì)增加腦卒中的負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中在我國(guó)是一種發(fā)病率和致殘率極高的疾病，是我國(guó)成人死亡的首位原因[2]。有過(guò)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中病史的患者發(fā)生復(fù)發(fā)性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。中國(guó)城市急診腦卒中登記研究結(jié)果顯示，約41.5%在急診急性腦血管病患者既往曾患有腦血管病或TIA[3]。臨床實(shí)踐證明，一旦罹患腦卒中，多數(shù)患者治療和預(yù)后情況均不太理想，因此，探討腦卒中的危險(xiǎn)因素，做好有針對(duì)性的預(yù)防工作，是減少其發(fā)病的根本措施[4]。以往的研究已經(jīng)確定腦卒中的嚴(yán)重性、腦卒中類(lèi)型、年齡、意識(shí)障礙、高血糖均為急性腦卒中患者死亡的預(yù)測(cè)因素[5-7]，但急性腦卒中住院患者的病死率仍然很高。血清清蛋白(Alb)是一種多功能蛋白，有神經(jīng)保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，中至高度劑量的人血Alb是一種在全球很有應(yīng)用前景的腦缺血和腦創(chuàng)傷的神經(jīng)保護(hù)劑[8]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者在入院時(shí)以及住院過(guò)程中血清Alb水平與臨床預(yù)后有關(guān)[9]，但我國(guó)該類(lèi)報(bào)道不多。為了進(jìn)一步驗(yàn)證試驗(yàn)結(jié)果，本研究探討了血清Alb水平與急性缺血性腦卒中即腦梗死患者30 d短期預(yù)后不良之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)生急性腦梗死，均經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)，并具有相應(yīng)的臨床癥狀；懷疑心源性栓塞性腦梗死或潛在的心臟疾病者，做心電圖和超聲心動(dòng)圖以確診。(2)入院時(shí)癥狀發(fā)作時(shí)間均在72 h內(nèi)。(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有腎臟或肝臟疾?。?2)發(fā)熱或感染；(3)中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾??；(4)主要器官衰竭；(5)顱腦創(chuàng)傷；(6)惡性腫瘤。

1.2 一般資料 選取2010年5月—2012年9月濟(jì)南市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的132例急性腦梗死患者，其中75例符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)，57例被排除，主要原因如下：(1)29例入院時(shí)癥狀發(fā)作時(shí)間超過(guò)72 h；(2)15例有腦卒中既往史；(3)6例有肝臟疾病的臨床證據(jù)；(4)5例中斷了隨訪；(5)2例腦梗死發(fā)作前一直在治療關(guān)節(jié)炎。

75例患者中，男40例(53.3%)，女35例(46.7%)，男女比例為1.14∶1；年齡為20～87歲，平均57.5歲。女性患者的年齡高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而血壓、風(fēng)險(xiǎn)因子、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分與男性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.3 方法 患者入院后均按照卒中單元的標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行管理，且未進(jìn)行溶栓治療。定期評(píng)估患者并發(fā)癥的進(jìn)展和演變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予治療。本研究并未以任何方式干預(yù)患者的治療。30 d后進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 患者入院后在未用任何藥物前或靜脈輸液前立即收集血液標(biāo)本，隨后送到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清Alb水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和隨機(jī)血糖(RBS)。Alb檢測(cè)方法：采用雅培AEROSET全自動(dòng)生化分析儀，使用溴甲酚綠(BCG)比色分析法檢測(cè)血清Alb水平，Alb<3.5 g/dl為低血清Alb水平。患者的病情嚴(yán)重程度采用NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)估。

在急性腦卒中發(fā)作30 d后結(jié)束本研究，采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)定患者30 d后的預(yù)后情況，并計(jì)算病死率。如果患者在30 d之前出院，請(qǐng)其到門(mén)診面訪；對(duì)于未來(lái)門(mén)診的患者，給予其電話訪問(wèn)確認(rèn)結(jié)果。在研究結(jié)束時(shí)，用mRS評(píng)估患者的預(yù)后，mRS評(píng)分為0～6分(見(jiàn)表2)，其中0～2分的患者歸為預(yù)后良好；3～6分的患者歸為預(yù)后不良。比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組、死亡組與生存組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)。

表1 不同性別的急性腦梗死患者基線特征比較

注：NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；1 mm Hg=0.133 kPa；*為χ2值；-表示無(wú)數(shù)據(jù)，采用Fisher確切概率法

表2 改良Rankin量表

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后的急性腦梗死患者入院時(shí)臨床指標(biāo)比較 30 d后采用mRS評(píng)定75例患者的預(yù)后情況，其中34例(45.3%)預(yù)后良好，41例(54.7%)預(yù)后不良。預(yù)后不良組患者入院時(shí)的年齡、NIHSS評(píng)分、血清Alb水平、WBC與預(yù)后良好組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組RBS及血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.2 生存與死亡的急性腦梗死患者入院時(shí)臨床指標(biāo)比較 30 d后隨訪，75例患者中，14例死亡(18.7%)，61例(81.3%)生存。死亡組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血清Alb水平、WBC、RBS與生存組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者腦梗死發(fā)病時(shí)年齡、血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

2.3 血清Alb水平與預(yù)后間的關(guān)系 根據(jù)患者入院時(shí)血清Alb水平，將其分為3組：<3.0 g/dl組(29例)、3.0～3.5 g/dl組(23例)、>3.5 g/dl組(23例)。3組患者的年齡間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但病死率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中血清Alb<3.0 g/dl組病死率高于3.0～3.5 g/dl組和>3.5 g/dl組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

2.4 Logistic回歸分析 以發(fā)病后30 d的病死率為因變量，以年齡、血清Alb水平、WBC、NIHSS評(píng)分、RBS為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血清Alb水平及NIHSS評(píng)分進(jìn)入回歸方程(P<0.05，見(jiàn)表6)。

3 討論

腦梗死因其致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率較高，目前已成為威脅人類(lèi)健康和生命的主要疾病之一。隨著世界范圍內(nèi)人群預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和人口老齡化速度的加快，其發(fā)病率和患病率亦有逐年上升的趨勢(shì)，因此，腦梗死的防治工作尤為重要[10]，識(shí)別其院內(nèi)病死率的影響因素可能有助于患者早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率[11]。腦梗死患者大多年齡較大，病前攝入少，病后需要依賴別人進(jìn)食，病后代謝率升高，活動(dòng)減少和食欲下降，恢復(fù)過(guò)程又需要更多能量，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)會(huì)較多。用于評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的血清學(xué)指標(biāo)中，血清Alb水平測(cè)定是最準(zhǔn)確的，也是臨床上最常用的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)之一[12]。李紅等[13]研究證實(shí)，腦梗死患者發(fā)生低蛋白血癥的概率為19%～62%。Alb是一種非糖基化的血漿蛋白，主要在肝臟中合成，具有物質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)、協(xié)調(diào)維持血管內(nèi)皮完整、抗氧化、抗炎、臟器功能保護(hù)、維持膠體滲透壓等多種功能[14]。血清Alb水平升高與血液黏稠等相關(guān)，而其水平降低與營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥性疾病等有關(guān)，即發(fā)生這些疾病時(shí)產(chǎn)生負(fù)性急性期反應(yīng)(AP)蛋白[15]。因此，Alb降低可能對(duì)人體產(chǎn)生一定影響。人們提出多種血清Alb對(duì)卒中預(yù)后的影響機(jī)制，如Alb降低血細(xì)胞比容，阻礙紅細(xì)胞聚集，降低紅細(xì)胞沉降率等[16]。Alb可以有效減少腦梗死患者早期再灌注階段的白細(xì)胞黏附與聚集，可以改善微循環(huán)，對(duì)抗血栓，從而提供神經(jīng)保護(hù)[17]。由此可見(jiàn)，Alb既有減輕水腫、改善血流的作用，又有保護(hù)腦細(xì)胞的作用，是衡量腦梗死預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)[18]。Yoo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死前營(yíng)養(yǎng)不良與其嚴(yán)重程度相關(guān)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在一定程度上可能減輕患者的功能殘疾程度。

表3 30 d后不同預(yù)后的急性腦梗死患者入院時(shí)臨床指標(biāo)比較

注：Alb=清蛋白，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，RBS=隨機(jī)血糖

表4 30 d后生存與死亡的急性腦梗死患者入院時(shí)臨床指標(biāo)比較

表5 不同血清Alb水平的急性腦梗死患者年齡及預(yù)后情況比較 〔n(%)〕

Table5 Comparison of age and prognosis of acute cerebral infarction patients with different serum Alb levels

組別例數(shù)年齡(歲)≤65 >65預(yù)后生存 死亡<3.0g/dl組2920(69.0)9(31.0)17(58.6)12(41.4)*△3.0^3.5g/dl組2316(69.6)7(30.4)21(91.3) 2(8.7) >3.5g/dl組2317(73.9)6(26.1)23(100.0)0χ2值0.171-P值0.9180.004

注：與>3.5 g/dl組比較，*P=0.001；與3.0～3.5 g/dl組比較，△P=0.020；-表示無(wú)數(shù)據(jù)，采用Fisher確切概率法

表6 急性腦梗死患者發(fā)病后30 d病死率影響因素的Logistic回歸分析

Table6 Logistic regression analysis on influencing factors for mortality of acute cerebral infarction patients 30 days after onset

變量偏回歸系數(shù)SEP值95%CI年齡(歲) 0.595 0.410.469(0.928,1.169)血清Alb水平-0.163-3.070.011(0.004,0.496)WBC-0.272-0.260.300(0.466,1.265)NIHSS評(píng)分-0.138 0.670.017(1.126,3.374)RBS-0.298 0.180.263(0.872,1.647)

本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病后30 d，54.7%的急性腦梗死患者預(yù)后不良；其腦梗死發(fā)作時(shí)的年齡、入院時(shí)病情嚴(yán)重程度(NIHSS評(píng)分)、WBC高于預(yù)后良好者，而血清Alb水平則低于預(yù)后良好者，提示年齡、入院時(shí)病情嚴(yán)重程度、WBC、血清Alb水平可能為影響急性腦梗死患者預(yù)后的因素。此外，在30 d隨訪時(shí)，18.7%的患者死亡，其入院時(shí)病情嚴(yán)重程度、WBC、RBS均高于生存者，而血清Alb水平則低于生存者。這也符合Dziedzic等[20]發(fā)現(xiàn)——急性腦梗死患者如具有相對(duì)較高的血清Alb水平，其預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)降低。Gariballa等[21-23]研究發(fā)現(xiàn)，低水平的血清Alb(<3.5 g/dl)可明顯延長(zhǎng)腦梗死患者的住院時(shí)間，延遲康復(fù)，增加感染率和病死率，本研究進(jìn)一步證實(shí)了其正確性。Vincent等[24]證實(shí)，血清Alb水平與不良預(yù)后相關(guān)，Alb水平每下降10 g/dl，病死率增加13.7%。本研究也發(fā)現(xiàn)，血清Alb水平越低，其病死率越高，也基本符合Vincent等的結(jié)論。此外，本研究Logistic回歸分析顯示，血清Alb水平及NIHSS評(píng)分是急性腦梗死患者發(fā)病30 d后病死率的影響因素。

總之，血清Alb水平是影響急性腦梗死患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素，也是預(yù)測(cè)預(yù)后不良的決定性因素，其水平較低直接關(guān)系到患者的生活能力和病死率。在治療過(guò)程中如能加以重視并給予相應(yīng)的治療，不僅能緩解營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，還可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，縮短平均住院時(shí)間，最終可以降低腦梗死患者的病死率和致殘率。但本研究有一定的局限性，從患者的基本特征來(lái)看，其年齡偏年輕化，而且本研究的樣本例數(shù)不多，尚需進(jìn)一步行多中心、前瞻性研究。

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