王 月張 碩武 忠郭利平

（1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，呼和浩特，010017；2天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院，天津，300070；3天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300192）

參附注射液用于圍手術(shù)期的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析

王 月1張 碩2武 忠1郭利平3

（1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，呼和浩特，010017；2天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院，天津，300070；3天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300192）

目的：評(píng)價(jià)圍手術(shù)期應(yīng)用參附注射液的療效及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)，并手工檢索相關(guān)雜志，全面搜集參附注射液用于圍手術(shù)期的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)等推薦的方法評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和提取有效數(shù)據(jù)后，應(yīng)用RevMan5軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共18篇，共計(jì)1 324例，其研究質(zhì)量均為C級(jí)。Meta分析結(jié)果顯示：在常規(guī)基礎(chǔ)上加用參附注射液對(duì)圍術(shù)期患者的影響如下：改善麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)（SBP［WMD＝-18.74，95%CI（-21.26，-16.23），P＜0.000 01］、DBP［WMD＝-8.41，95%CI（-10.44，-6.37），P＜0.000 01］、HR［WMD＝-10.59，95%CI（-12.50，-8.68），P＜0.000 01］）、升高β-內(nèi)啡肽［WMD＝28.93，95%CI（22.13，35.73），P＜0.000 01］、促進(jìn)麻醉催醒（拔管時(shí)間［WMD＝-9.62，95%CI（-11.61，-7.64），P＜0.000 01］、離開ICU時(shí)間［WMD＝-17.06，95%CI（-22.06，-12.06），P＜0.000 01］）、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（拔管時(shí)間［WMD＝-2.77，95%CI（-3.02，-2.53），P＜0.000 01］、離開ICU時(shí)間［WMD＝-11.26，95%CI（-15.17，-7.35），P＜0.000 01］），與單用常規(guī)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：參附注射液能夠通過維持循環(huán)穩(wěn)定等方面來對(duì)抗麻醉等圍術(shù)期的不良刺激，并能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，在整個(gè)圍術(shù)期起到保護(hù)性作用，效果優(yōu)于單用西醫(yī)常規(guī)。此結(jié)論尚有待于更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

參附注射液；圍手術(shù)期；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

參附注射液主要成分為紅參和附片的提取物，主要功效為：回陽(yáng)救逆、益氣固脫，臨床上主要用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克等），也用于陽(yáng)虛（氣虛）所致的驚悸等癥。由于參附注射液具有強(qiáng)心、穩(wěn)定血壓、抗心律失常等作用，有醫(yī)生臨床中在圍手術(shù)期應(yīng)用參附注射液，但這種措施的有效性和安全性尚未有定論。本研究旨在用循證醫(yī)學(xué)的方法，全面而客觀地評(píng)價(jià)參附注射液用于圍手術(shù)期的療效和安全性，為臨床合理應(yīng)用提供客觀依據(jù)。并通過評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)目前臨床研究的不足之處，對(duì)今后進(jìn)一步研究提供改進(jìn)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）。文獻(xiàn)語(yǔ)種限為中文和英文。手工查找《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》《中華外科雜志》等國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥期刊以及會(huì)議論文集。檢索式：主題＝參附注射液，截止到2012年5月15日。追查納入文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)，以盡可能納入相關(guān)研究，使漏檢的可能性降低。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCTs），不限地域，語(yǔ)種限中英文，無論是否采用盲法。

1.2.2 研究對(duì)象 全部病例均為近期手術(shù)患者（包括術(shù)前術(shù)后），美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)方式不限。原發(fā)病及病程不限，年齡、性別、種族都不限制，組間基線可。

1.2.3 干預(yù)措施 治療組在圍手術(shù)期以靜脈方式給予參附注射液治療，劑量、療程不限。對(duì)照組不治療或給予生理鹽水等對(duì)研究結(jié)果無影響的安慰劑類別的液體，其他常規(guī)治療方案2組一致。

1.2.4 觀察指標(biāo) 至少觀察下列一項(xiàng)指標(biāo)：圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（麻醉前后及插管SBP，DBP，HR，等）；反映應(yīng)激狀態(tài)的敏感指標(biāo)；反映麻醉催醒的相關(guān)指標(biāo)；體現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)情況的相關(guān)指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、藥理研究、個(gè)案及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道等非臨床研究文獻(xiàn)；病例觀察報(bào)告及未隨機(jī)分組的臨床研究；診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合本評(píng)價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；聯(lián)用其他中藥等治療方案不符的文獻(xiàn)；非靜脈干預(yù)的文獻(xiàn)；觀察指標(biāo)不在本評(píng)價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)的研究；試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)鹊唾|(zhì)量文獻(xiàn)；雷同及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選 兩名研究者獨(dú)立閱讀文章題目，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)再閱讀摘要，篩除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，如為RCT則閱讀全文，根據(jù)預(yù)訂的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如有分歧則通過第三方參與討論解決。

1.5 資料提取 設(shè)計(jì)資料提取表格，對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，主要包括題名、作者、期刊、年份、研究方法學(xué)特征（隨機(jī)方法及分配隱藏、盲法實(shí)施等）、觀察對(duì)象情況（例數(shù)、年齡、性別、麻醉分級(jí)等）、干預(yù)措施（劑量、用法、對(duì)照情況等）、結(jié)局指標(biāo)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況等，由1位研究者提取和錄入資料，另1位研究者核對(duì)。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Reviewer's Handbook 5.0.2［2］和吳泰相等［1］描述的RCT質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和方法，分別按隨機(jī)分組方法、隱蔽分組、盲法、失訪和意向性分析等方面的情況評(píng)估每個(gè)RCT的質(zhì)量，將每項(xiàng)分為充分、不充分或不清楚3個(gè)等級(jí)。意見不一致時(shí)通過請(qǐng)教專家，討論決定。

1.7 數(shù)據(jù)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR），連續(xù)變量可選擇加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD）MD或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Sundardised Mean Difference，SMD）為療效分析統(tǒng)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)，兩者均以95%的可信區(qū)（Confidence Interval，CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，檢驗(yàn)水平設(shè)定為α＝0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性：P≥0.05，測(cè)量結(jié)果采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，Meta分析的結(jié)果采用森林圖表示。發(fā)表偏倚用倒漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索及篩選結(jié)果 初檢出文獻(xiàn)6 257篇，去重后2 870篇，閱讀題目題及摘要后排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)2 730篇，一共收集參附注射液用于圍術(shù)期的臨床研究140篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除病例觀察報(bào)告3篇、非隨機(jī)分組24篇、診斷標(biāo)準(zhǔn)與本評(píng)價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)不相符者35篇，治療方案不符合20篇、觀察指標(biāo)不在本評(píng)價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)者40篇，最終納入18篇RCT，均為已發(fā)表的中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的一般特征

2.2.1 研究對(duì)象一般資料 18個(gè)RCT共納入1 324例受試者（TC＝11）。4篇［3，11，16，19］文獻(xiàn)沒有說明男女各自例數(shù)，其余文獻(xiàn)中男性520例（48.50%），女性552例（51.49%）。年齡20～85歲，有8篇［4，7-8，10，12-14，17］描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的格式，3篇［3，9，19］未描述受試者年齡。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)（12篇［3，5-8，11-17］），其次為Ⅱ～Ⅲ者3篇［18-20］、Ⅲ～Ⅳ者2篇［4，10］、Ⅱ～Ⅳ者1篇［9］。詳見表1。

2.2.2 干預(yù)措施 18篇RCT均采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合參附注射液為治療組干預(yù)手段，與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療進(jìn)行對(duì)照。給藥途徑多為靜脈滴注，靜脈注射3篇［13，15，17］，2篇［9，14］未描述給藥途徑。多數(shù)按照體重給藥（13篇［4-8，10-12，14-15，17，20］），范圍在0.5～1.5 mLkg，1 mLkg者最多（76.92%），2篇［3，18］劑量為50 mL，3篇［9，13，16］劑量為100 m L。溶媒為生理鹽水者6篇［5-6，8，11，16，20］），乳酸鈉林格液者4篇［3，7，12，14］，1篇［18］為轉(zhuǎn)化糖液，7篇［4，9-10，13，15，17，19］文獻(xiàn)未提及溶媒，其中3篇為靜脈注射。8篇［9-11，13，15，17-18，20］文章描述了給藥時(shí)間點(diǎn)，1篇［9］為術(shù)前5 d開始，其余為麻醉、誘導(dǎo)前，其中1篇［11］描述較為全面：麻醉前20 min輸注完。詳見表1。

2.2.3 觀察指標(biāo) 18篇RCT中，共涉及觀察指標(biāo)29個(gè)。采用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（SBP，DBP，HR）的文獻(xiàn)有10篇［3，5，11，13，15-20］，觀察恢復(fù)情況（麻醉復(fù)蘇、通氣恢復(fù)、術(shù)后康復(fù)等）的涉及8篇［4-10，12］文獻(xiàn)，4篇［6-8，14］文獻(xiàn)采用β-內(nèi)啡肽作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，8篇［3，4，9-11，18-20］文獻(xiàn)將西藥使用情況作為觀察指標(biāo)。詳見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 18篇RCT中僅有2篇［8，10］描述了具體的隨機(jī)方法；僅有1篇［5］提及盲法（雙盲）；所有文獻(xiàn)均未提及是否采用分配隱藏方案、不完整資料及選擇性報(bào)告偏倚等情況。見表2。

2.4 療效評(píng)價(jià) 由于指標(biāo)繁雜，本次評(píng)價(jià)選擇有代表性的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

2.4.1 麻醉15 min SBP 納入5個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝98%）（圖1-a），考慮各研究間存在臨床異質(zhì)性，綜合評(píng)定后將其中2個(gè)［11、20］研究剔除，采用固定效應(yīng)模型分析異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.09，I2＝59%）。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝-18.74，95%CI（-21.26，-16.23），P＜0.000 01］，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（圖1-b）。

表1 納入研究一般情況

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 參附注射液對(duì)麻醉SBP影響的合并分析森林圖

圖2 參附注射液對(duì)麻醉DBP影響的合并分析森林圖

2.4.2 麻醉15min DBP 納入5個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝97%）（圖2-a），考慮各研究間存在臨床異質(zhì)性，綜合評(píng)定后將其中2個(gè)［19-20］研究剔除，采用固定效應(yīng)模型分析異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.22，I2＝33%）。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝-8.41，95%CI（-10.44，-6.37），P＜0.000 01］，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（圖2-b）。

2.4.3 麻醉15 min HR 納入5個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝97%）（圖3-a），考慮各研究間存在臨床異質(zhì)性，綜合評(píng)定后將其中2個(gè)［7，20］研究剔除，采用固定效應(yīng)模型分析異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.35，I2＝8%）。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝-10.59，95%CI（-12.50，-8.68），P＜0.000 01］，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（圖3-b）。

圖3 參附注射液對(duì)麻醉HR影響的合并分析森林圖

2.4.4 麻醉β-內(nèi)啡肽 納入4個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.19，I2＝36%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝28.93，95%CI（22.13，35.73），P＜0.000 01］（見圖4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 參附注射液對(duì)麻醉β-內(nèi)啡肽影響的合并分析森林圖

圖5 參附注射液對(duì)插管SBP影響的合并分析森林圖

2.4.5 插管10 min SBP 納入4個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.000 8，I2＝82%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析異質(zhì)性仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5-a），考慮各研究間存在臨床異質(zhì)性，綜合評(píng)定后將其中1個(gè)［13］研究剔除，采用固定效應(yīng)模型分析異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.97，I2＝0%）。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝-5.46，95%CI（-10.85，-0.07），P＝0.05］，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（圖5-b）。

2.4.6 插管10min DBP 納入4個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.004，I2＝77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析異質(zhì)性仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6-a），考慮各研究間存在臨床異質(zhì)性，綜合評(píng)定后將其中1個(gè)［13］研究剔除，采用固定效應(yīng)模型分析異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.99，I2＝0%）。Meta分析結(jié)果顯示，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝3.60，95% CI（-1.22，8.41），P＝0.14］（圖6-b）。

圖6 參附注射液對(duì)插管SBP影響的合并分析森林圖

2.4.7 插管10 min HR 納入4個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.35，I2＝9%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝2.15，95%CI（-0.49，4.79），P＝0.11］（圖7）。

圖7 參附注射液對(duì)插管HR影響的合并分析森林圖

2.4.8 術(shù)后恢復(fù)—拔管時(shí)間（h） 納入3個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.000 2，I2＝88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析異質(zhì)性仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖8-a），考慮各研究間存在臨床異質(zhì)性，綜合評(píng)定后將其中1個(gè)［9］研究剔除，采用固定效應(yīng)模型分析異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.81，I2＝0%）。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝-2.77，95%CI（-3.02，-2.53），P＜0.000 01］（圖8-b），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.9 術(shù)后恢復(fù)—離開ICU時(shí)間（h） 納入3個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.38，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝-11.26，95%CI（-15.17，-7.35），P＜0.000 01］（見圖9），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖8 參附注射液對(duì)術(shù)后恢復(fù)—拔管時(shí)間（h）影響的合并分析森林圖

圖9 參附注射液對(duì)術(shù)后恢復(fù)—離開ICU時(shí)間（h）影響的合并分析森林圖

2.4.10 催醒—拔管時(shí)間（min） 納入5個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析異質(zhì)性仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖10-a），考慮各研究間存在臨床異質(zhì)性，綜合各方面評(píng)定后進(jìn)行亞組分析，將其中3個(gè)［5，7，12］研究合并分析，采用固定效應(yīng)模型分析異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.18，I2＝41%）。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝-23.42，95%CI（-27.62，-19.22），P＜0.000 01］（圖10-b1），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將另外2個(gè)［6，8］研究合并分析，采用固定效應(yīng)模型分析異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.98，I2＝0%）。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝-9.62，95%CI（-11.61，-7.64），P＜0.000 01］（圖10-b2），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.11 催醒—離室時(shí)間（min） 納入5個(gè)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.01，I2＝69%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析異質(zhì)性仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖11-a），考慮各研究間存在臨床異質(zhì)性，綜合評(píng)定后將其中1個(gè)［7］研究剔除，采用固定效應(yīng)模型分析異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.48，I2＝0%）。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量有利于參附組［WMD＝-17.06，95%CI（-22.06，-12.06），P＜0.000 01］，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（圖11-b）。

2.5 安全性評(píng)價(jià) 包括不良反應(yīng)、不良事件及不良作用，絕大多數(shù)文獻(xiàn)均未提及與實(shí)驗(yàn)藥物直接相關(guān)的安全性情況。

圖10 參附注射液對(duì)催醒—拔管時(shí)間（min）影響的合并分析森林圖

圖11 參附注射液對(duì)催醒—離開ICU時(shí)間（min）影響的合并分析森林圖

3 討論

現(xiàn)代社會(huì)的患者當(dāng)中，有相當(dāng)一部分需要接受外科手術(shù)治療，手術(shù)麻醉過程中使用的麻藥大多對(duì)體循環(huán)有明顯的抑制作用，在術(shù)畢麻醉蘇醒期機(jī)體常易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，尤其在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，常易引起患者嗆咳，使血壓升高、心率增快，心肌耗氧增加，圍術(shù)期的不良刺激越多就越不利于患者的恢復(fù)。所以圍術(shù)期應(yīng)重視和減輕麻醉及機(jī)械通氣等不良刺激對(duì)患者的影響，尤其是應(yīng)激反應(yīng)所引起的心血管反應(yīng)。

本研究對(duì)參附注射液聯(lián)合常規(guī)應(yīng)用于圍術(shù)期的有效性和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果提示：參附注射液可以改善患者麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)、升高β-內(nèi)啡肽水平、促進(jìn)麻醉催醒（拔管時(shí)間、離開ICU時(shí)間）、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（拔管時(shí)間、離開ICU時(shí)間），與單用常規(guī)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)術(shù)后拔管的血壓和心率沒有明顯影響，可能是所選時(shí)間點(diǎn)（插管即刻插管后10 min）不恰當(dāng)?shù)脑?。所有文獻(xiàn)均未提及安全性觀察結(jié)果，故無法得到有關(guān)安全性的結(jié)論?？傮w來看，參附注射液能夠有效抑制麻醉引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)抗圍術(shù)期的不良刺激，并能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，在整個(gè)圍術(shù)期起到保護(hù)性作用，效果優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)。而且縮短術(shù)后拔管時(shí)間以及ICU留置時(shí)間，意味著參附注射液既可以減少術(shù)后長(zhǎng)期帶管所帶來的各種并發(fā)癥，又可提高ICU的周轉(zhuǎn)率，減少患者住院費(fèi)用，有很大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。因此，圍術(shù)期可考慮使用參附注射液。

本研究的局限性主要表現(xiàn)為納入文獻(xiàn)的不足之處。首先是方法學(xué)質(zhì)量低，18篇RCT均為C級(jí)，僅有2篇描述了具體的隨機(jī)方法，僅有1篇使用盲法，所有文獻(xiàn)均未提及是否采用分配隱藏方案、不完整資料及選擇性報(bào)告偏倚等情況。以上因素可能導(dǎo)致選擇、測(cè)量、和報(bào)告偏倚。其次是納入文獻(xiàn)的臨床異質(zhì)性，各研究的病種、手術(shù)方式、參附注射液給予的時(shí)間、劑量不盡相同，這也會(huì)影響到本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性。再次是文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量不高，本研究提取資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)對(duì)有些（如年齡、劑量、給藥時(shí)間點(diǎn)等）臨床資料的描述方式不規(guī)范，甚至部分信息缺失，不利于統(tǒng)計(jì)分析。本研究檢索語(yǔ)種限定為英文和中文，未檢索到未發(fā)表文獻(xiàn)和在研相關(guān)文獻(xiàn)，不排除存在資料選擇性偏倚和發(fā)表性偏倚的可能性。

為了確保今后臨床研究的高質(zhì)量，避免不必要的低水平重復(fù)。今后的研究可從以下幾方面改進(jìn)：首先，研究設(shè)計(jì)方法需要加強(qiáng)。具體表現(xiàn)為以下幾方面：進(jìn)行樣本含量的估算；使用正確的隨機(jī)分組和分配方案隱藏方法，做到真正的隨機(jī)化；根據(jù)實(shí)際條件施用盲法；注意中醫(yī)辨證；制定嚴(yán)格且恰當(dāng)?shù)募{入排除標(biāo)準(zhǔn)，從多項(xiàng)基本資料著手嚴(yán)格控制研究對(duì)象的基線可比性；制定剔除和終止標(biāo)準(zhǔn)并落到實(shí)處，進(jìn)行隨訪；選擇有代表意義的觀察指標(biāo)，其中檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)也很重要；重視安全性觀察。其次，研究過程需要整體控制，正式注冊(cè)，保證最原始研究方案的公開與透明，研究過程的每個(gè)環(huán)節(jié)，需要有專業(yè)的監(jiān)控者。最后，文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量需要提高。對(duì)方法學(xué)進(jìn)行詳細(xì)描述，如隨機(jī)序列產(chǎn)生、隱蔽分組、盲法實(shí)施的具體過程等，研究涉及的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要明確提及，盡可能詳細(xì)描述研究對(duì)象一般資料，并對(duì)基線可比性提供統(tǒng)計(jì)學(xué)證明，明確提及樣本含量的確定依據(jù)，對(duì)脫落情況做真實(shí)報(bào)道，并進(jìn)行意向分析，總體應(yīng)當(dāng)做到：“明確提及，詳細(xì)描述，如實(shí)報(bào)道”。此外，Meta分析的結(jié)論并非一成不變，本研究只是對(duì)現(xiàn)有資料綜合分析的結(jié)果，尚需更加全面地收集文獻(xiàn)（包括未發(fā)表文獻(xiàn)），并隨著新研究資料的不斷收集，定期更新結(jié)論。

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（2014-03-19收稿 責(zé)任編輯：張文婷）

Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials on Shenfu Injection used for Perioperative Period

Wang Yue1，Zhang Shuo2，Wu Zhong1，Guo Liping3
（1 People's Hospital of Inner Mongolia，Huhehot 010017，China；2 Metabolic Disease Hospital of Medical University of Tianjin，Tianjin 300070，China；3 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Objective：To evaluate the effectiveness and safety of Shenfu Injection used in perioperative period.Methods：Four electronic literature databases including CNKI，Wanfang Data，VIP，and SinoMed were searched to identify eligible randomized clinical trials on ShenFu used for perioperative period，and some relevant Chinese journals were also hand-searched for potentially eligible clinical studies. The quality of included studies was assessed against entries of the risk of bias table as recommended in the Cochrane handbook，and the data was analyzed using RevMan.Results：A total amount of eighteen studies involving 1 324 patientsmet the inclusion criteria for this review，and the quality of these studies were C level.Meta-analysis showed followingResults：Shenfu injection combined with routine Western medicine has better effect on perioperative period inmaintaining the stability of circulation（SBP［WMD＝-18.74，95%CI（-21.26，-16.23），P＜0.000 01］，DBP［WMD＝-8.41，95%CI（-10.44，-6.37）P＜0.000 01，HR［WMD＝-10.59，95%CI（-12.50，-8.68），P＜0.000 01］），elevatingβ-endorphin［WMD＝28.93，95%CI（22.13，35.73），P＜0.000 01］，promoting anesthesia wake-up including shortening the time of extubation［WMD＝-9.62，95%CI（-11.61，-7.64），P＜0.000 01］and leaving the ICU［WMD＝-17.06，95%CI（-22.06，-12.06），P＜0.000 01］），promoting the recovery after operation including shortening the time of extubation［WMD＝-2.77，95%CI（-3.02，-2.53），P＜0.000 01］and leaving the ICU［WMD＝-11.26，95%CI（-15.17，-7.35），P＜0.000 01］）.There was statistically significant difference compared with the pure western medicine treatment.Conclusion：Shenfu injection plays a protective role in the perioperative period，which can be against the perioperative adverse stimuli by maintaining the stability of circulation，and promote the recovery after operation.It is better than the pure western medicine treatment. This conclusion still needs more high quality clinical trials to further verify.

Shenfu Injection；Perioperative；Randomized clinical trials；Systematic review；Meta analysis

R195.1；R283.6

A

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.016

王月（1985.8—），女，博士，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)師，研究方向：心腦血管疾病，E-mail：wangyue＿ebm＠foxmail.com

郭利平（1965.8—），男，博士，主任醫(yī)師、教授，職務(wù)：院長(zhǎng)，研究方向：心腦血管疾病，E-mail：lpgtjn＠163.com