范慶花

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，章丘 250200）

中風(fēng)偏癱恢復(fù)中的常見問題

范慶花

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，章丘 250200）

在中風(fēng)偏癱患者的康復(fù)治療中，許多人為因素妨礙了患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，從五個(gè)方面系統(tǒng)論述了其中存在的問題，并指出偏癱的康復(fù)過程是運(yùn)動(dòng)模式的質(zhì)變過程，并非肌力的喪失，不宜用肌力的大小評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能的好壞，偏癱的康復(fù)治療應(yīng)按照神經(jīng)生理原理進(jìn)行。

中風(fēng)；偏癱；康復(fù)

在中風(fēng)偏癱患者的康復(fù)治療中，許多人為因素妨礙了患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，從五個(gè)方面系統(tǒng)論述了其中存在的問題，并指出偏癱的康復(fù)過程是運(yùn)動(dòng)模式的質(zhì)變過程，并非肌力的喪失，不宜用肌力的大小評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能的好壞，偏癱的康復(fù)治療應(yīng)按照神經(jīng)生理原理進(jìn)行。

1 兩種不同態(tài)度使患者對治療失去信心

中風(fēng)后偏癱患者毫無思想準(zhǔn)備，需要一個(gè)過程，調(diào)整心態(tài)，從生理和心理上去逐漸適應(yīng)，就大部分人而言，在心理上會(huì)經(jīng)歷下列過程［1］。

首先是心理休克期，此時(shí)集中治療，患者對突發(fā)的變故來不及應(yīng)對，心理上處于休克狀態(tài)，有的表現(xiàn)為麻木、震驚，出乎意料的鎮(zhèn)靜與冷淡；有的思想混亂、意識(shí)朦朧。經(jīng)搶救治療，病勢漸緩。第二階段是否認(rèn)期。心理休克過后，患者能夠認(rèn)識(shí)到自己的確是有問題了，但予以否認(rèn)，認(rèn)為很快就會(huì)恢復(fù)，可以全面恢復(fù)所有功能，這一階段也稱期望恢復(fù)期。第三階段是混亂期。當(dāng)患者明白無法完全治愈后，無法面對殘酷的現(xiàn)實(shí)而陷入悲觀失望、自卑和自責(zé)狀態(tài)。第四階段是努力期。患者開始面對現(xiàn)狀，積極向上，努力參加康復(fù)訓(xùn)練，盡可能少依賴別人，這種情況可導(dǎo)致患者達(dá)到最后的適應(yīng)階段；但部分患者消極的抵御，否認(rèn)有困難或問題，這一階段也稱抵御期。第五階段，適應(yīng)階段。大部分患者接受現(xiàn)實(shí)，坦然面對，他們積極主動(dòng)地配合康復(fù)治療，盡可能地挖掘自己的潛能。否認(rèn)期、混亂期越短，患者接受康復(fù)治療越早，其功能和能力恢復(fù)越好。

在患者一系列的心理變化中，兩種態(tài)度強(qiáng)化了否認(rèn)期和混亂期，一種是患者親朋的善意謊言，使患者認(rèn)為會(huì)發(fā)生奇跡，很快就會(huì)恢復(fù)，當(dāng)希望破滅后，患者不再相信任何人，對康復(fù)失去信心和耐心。另一種主要是部分醫(yī)護(hù)人員，過分強(qiáng)調(diào)現(xiàn)實(shí)，加重了患者的抑郁，悲觀、絕望情緒。因此，對于中風(fēng)偏癱患者，作為親人，要理解、體諒、關(guān)心照顧患者；作為醫(yī)護(hù)人員，一方面應(yīng)該幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，一方面要說服教育親屬理解、關(guān)心患者，幫助患者克服困難，戰(zhàn)勝殘疾，積極進(jìn)行康復(fù)治療。

2 過分強(qiáng)調(diào)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)化了異常運(yùn)動(dòng)模式

中風(fēng)偏癱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致的中樞性癱瘓，在偏癱恢復(fù)的不同階段存在著馳緩、痙攣、異常的運(yùn)動(dòng)模式、正常姿勢反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)控制喪失等。布氏［2］將偏癱運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)分為遲緩、痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)和正常六個(gè)階段。康復(fù)早期介入可以較好的控制痙攣，使運(yùn)動(dòng)功能由遲緩、痙攣直接進(jìn)入部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)階段。

急性期，錐體束傳導(dǎo)中斷，脊髓處于休克狀態(tài)，患側(cè)出現(xiàn)軟癱，運(yùn)動(dòng)功能處于遲緩階段，脊髓休克過后，肢體出現(xiàn)少許隨意運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)入痙攣階段。痙攣階段的肢體運(yùn)動(dòng)是一種異常的運(yùn)動(dòng)模式，不得當(dāng)?shù)挠?xùn)練和過分用力會(huì)強(qiáng)化這種異常的運(yùn)動(dòng)模式，形成典型的偏癱痙攣模式。隨著患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的不斷出現(xiàn)，病人、家屬、甚至部分臨床人員迫切希望患者能夠動(dòng)起來，“用力抬胳膊”、“用力抬腿，用力曲腿”；病情稍有穩(wěn)定，患者就會(huì)在沒有坐、站能力的情況下由家人扶著強(qiáng)行 “步行”。這些強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)使痙攣或聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)得到強(qiáng)化，患者運(yùn)動(dòng)功能被異常的動(dòng)作模式所束縛，因而陷入越想動(dòng)越動(dòng)不了的狀態(tài)中。臨床上不少一般情況良好且運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較快的患者，由于過分強(qiáng)調(diào)主動(dòng)，最終卻喪失了生活自理及獨(dú)立的機(jī)會(huì)。

因此，偏癱的康復(fù)治療應(yīng)該是急性期開始，對患者進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的輸入，在患者完全不緊張的狀態(tài)下，由有經(jīng)驗(yàn)的治療者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；患者認(rèn)真地體會(huì)并記住這種感覺，在不出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式的前提下，加上一點(diǎn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，隨著患者對運(yùn)動(dòng)控制能力的改善，逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的比重，最終達(dá)到?jīng)]有輔助的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。偏癱患者的步行要在坐及站立能力達(dá)到一定水平時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練。作為患者家屬，應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的治療人員指導(dǎo)下幫助患者進(jìn)行鍛煉。

3 不得當(dāng)?shù)捏w位姿勢 使原始反射得到強(qiáng)化

偏癱是中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞，大腦對低級(jí)中樞的調(diào)節(jié)失去控制，原始反射被釋放，正常運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)受到干擾的結(jié)果［3］。偏癱患者偏身功能障礙，因而在臥位、坐位、立位時(shí)容易呈現(xiàn)異常姿勢，這些姿勢容易誘發(fā)和強(qiáng)化原始反射，使患者被控制在一種固定、刻板的、靜止的異常姿勢模式之中。如，仰臥位時(shí)臉轉(zhuǎn)向患側(cè)，立位時(shí)軀干旋轉(zhuǎn)、用力將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)，使非對稱性緊張性頸反射得到強(qiáng)化，患側(cè)下肢伸肌張力增高；坐位，特別是輪椅坐位時(shí)頸和軀干屈曲，使對稱性緊張性頸反射強(qiáng)化，患側(cè)下肢的伸肌張力增高、上肢的屈肌張力增高；手中、足底放置物品誘發(fā)抓握反射而加重手指、足趾的屈曲痙攣等。這些姿勢如不及時(shí)矯正，給運(yùn)動(dòng)功能的改善帶來嚴(yán)重困難。

因此，姿勢的調(diào)整控制是偏癱患者康復(fù)治療中的重要組成部分，在急性期給予良肢位姿勢臥位，坐位、立位時(shí)誘發(fā)軀干伸展，保持姿勢的對稱性；作為患者家屬時(shí)刻提醒患者保持正確的姿勢。

4 針灸治療重方法 不重手法

針灸治療偏癱歷史悠久，從 “治痿獨(dú)取陽明”到“醒腦開竅針法”以及偏癱現(xiàn)代理論指導(dǎo)下的 “拮抗肌取穴針刺法”，雖然方法各異，但療效確切，原因在于針刺手法。針灸大師周楣聲在 《灸繩》中指出 “灸必以艾為原材料，針刺必須手法運(yùn)針”，《靈樞·根結(jié)》“用針之要，在于知調(diào)陰陽。”，強(qiáng)調(diào)了手法在針灸治療中的重要性。中風(fēng)偏癱的痙攣模式［4］為上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣，表現(xiàn)為上肢屈曲，下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻下垂，疼痛、緊張、不得當(dāng)?shù)拇碳と菀渍T發(fā)和加重這種痙攣?！峨y經(jīng)·二十九難》“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！?，中風(fēng)偏癱為陰蹺為病，宜抑陰扶陽，因此，針灸過程中，不論陰經(jīng)取穴還是陽經(jīng)取穴，只要手法得當(dāng)均能取效。臨床上不少人在偏癱治療中 “一方、一法”貫徹始終，導(dǎo)致針刺手法不當(dāng)，加重痙攣；有的人為了達(dá)到某種強(qiáng)度而過度刺激，患者因疼痛、緊張而加重痙攣。這種痙攣嚴(yán)重限制和阻礙偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

因此，在痙攣偏癱的治療中，應(yīng)以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn)，抑制和控制痙攣，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，建立正常運(yùn)動(dòng)模式。針灸治療中風(fēng)偏癱應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論，根據(jù)不同階段的病理特點(diǎn)辨證施治。

5 活動(dòng)不當(dāng) 導(dǎo)致?lián)p傷

中風(fēng)后癱瘓肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)是重要的康復(fù)措施之一，其原則是在該關(guān)節(jié)允許的范圍內(nèi)進(jìn)行，如果關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)超越該關(guān)節(jié)允許的范圍，就會(huì)造成損傷［5］，這些損傷輕則引起關(guān)節(jié)內(nèi)部的慢性炎癥和粘連，重則導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍異位骨化，損傷最常出現(xiàn)于肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。遲緩期，患者偏身感覺障礙，肌張力低下，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)終末感減弱，有的治療人員往往在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)精力不集中或動(dòng)作過快導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度的擴(kuò)大而致關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，有些不得當(dāng)?shù)耐颇檬址?，如關(guān)節(jié)牽伸、抖法、搖法等也容易造成軟組織損傷，特別是肩關(guān)節(jié)，遲緩期活動(dòng)度應(yīng)為正常范圍的50%，隨著肩胛胸廓運(yùn)動(dòng)改善逐漸擴(kuò)大，如果按正?；顒?dòng)范圍，就可能引起損傷。后遺癥期或嚴(yán)重痙攣性患者，肌張力高，關(guān)節(jié)僵硬，有的治療人員為了過度擴(kuò)大活動(dòng)度用力過猛或手法粗暴而造成韌帶撕裂、肌肉拉傷，如，內(nèi)收肌拉傷，不僅引起疼痛，久之容易造成關(guān)節(jié)攣縮，甚則形成髖關(guān)節(jié)異位骨化，有的使用關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)手法不當(dāng)也容易造成關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷。此外，患者家屬或沒受過專門訓(xùn)練的護(hù)理人員在患側(cè)肢體不能主動(dòng)做各種運(yùn)動(dòng)時(shí)幫其做過多的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也容易造成患者軟組織損傷，甚至引起關(guān)節(jié)脫位和骨折。

因此，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練中，手法要輕柔、適度，動(dòng)作宜緩慢、有節(jié)奏，活動(dòng)某一關(guān)節(jié)時(shí)，近端關(guān)節(jié)宜固定，在無痛狀態(tài)下完成全關(guān)節(jié)范圍的活動(dòng)，同時(shí)防止運(yùn)動(dòng)過量。

6 結(jié)語

中風(fēng)偏癱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致的中樞性癱瘓，偏癱的康復(fù)過程是運(yùn)動(dòng)模式的質(zhì)變過程，并非肌力的喪失，不宜用肌力的大小評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能的好壞，偏癱的康復(fù)治療應(yīng)按照神經(jīng)生理原理進(jìn)行，否則，不僅不能使運(yùn)動(dòng)功能得到改善，反而促使異常運(yùn)動(dòng)模式加重，阻礙運(yùn)動(dòng)控制能力、協(xié)調(diào)能力、姿勢反應(yīng)能力、精細(xì)技巧能力等運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的恢復(fù)。

［1］李建軍.康復(fù)科專科建設(shè)管理創(chuàng)新診斷治療新規(guī)范與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及疑難病歷解析［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］于兌生.偏癱康復(fù)治療技術(shù)圖解［M］.2版.北京：華夏衛(wèi)生出版社，2005.

［3］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004.

［4］于兌生.偏癱康復(fù)治療技術(shù)圖解［M］.2版.北京：華夏衛(wèi)生出版社，2005.

［5］朱鏞連，張皓.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

Common Problems in Stroke Hemiplegia Recovery

Fan Qinghua
（Shandong ZhangQiuShi rehabilitation of hospital of traditional Chinese medicine，zhangqiu，250200，China）

Hemiplegia stroke hemiplegia，is on one side of the body voluntary movement is not complete or completely lost as the main clinical manifestation of syndrome，is currently the first the mutilation of pathogenic factors.Stroke hemiplegia in motor neuron damage caused by cerebral paralysis，hemiplegia recovery process is a qualitative model of motion process，hemiplegia rehabilitation treatment should be carried out in accordance with the principle of neurophysiology.In hemiplegia recovery process，a lot of human factors seriously hampering the recovery of motor function in patients with，these factors not only failed to improve motor function，instead urged the existence of the abnormal movement patterns is aggravating，hinder the motion control，coordination，posture，reaction ability，fine skill ability and so on movement quality of recovery.

stroke hemiplegia；recovery；common problems

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.066

1672－2779（2014）－10－0109－02

張文娟 本文校對：劉 軍

2014－02－10）