黃 平 張 璐

（1 浙江省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，杭州 310006；2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310006）

連建偉教授治療耳鳴經(jīng)驗※

黃 平1張 璐2

（1 浙江省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，杭州 310006；2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310006）

通過連建偉教授認(rèn)為耳鳴的發(fā)病實則與肝、脾有關(guān)，虛則與脾、腎相關(guān)。在臨床辨證論治基礎(chǔ)上，連老注重脾胃在本病中的作用，常用補中益氣湯加減石菖蒲和葛根治療耳鳴，取得滿意的臨床療效。

耳鳴；連建偉；臨床經(jīng)驗

耳鳴 （tinnitus）是指患者自覺耳中或頭顱鳴響的一種主觀癥狀，而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)聲源的疾病，可發(fā)生于單側(cè)、雙側(cè)或頭顱中間，是多種耳科疾病乃至全身疾病的一種常見癥狀，有時也可將它單獨當(dāng)作一種疾病，或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)，人群中耳鳴發(fā)生率為13%～18%。隨著發(fā)病率的逐年升高，耳鳴正在成為一種嚴(yán)重影響人們生活的身心疾病，是臨床迫切需要解決的難題之一。目前，耳鳴的發(fā)病機制尚未明確，且尚無任何客觀方法可以檢測到耳鳴的存在，更沒有特效藥物和特效治療方法，因此耳鳴治療成為醫(yī)學(xué)上的難題。中醫(yī)藥治療耳鳴有其獨特的優(yōu)勢，古籍稱耳鳴為 “聊啾”、“苦鳴”、“蟬鳴”等，傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為腎開竅于耳，心寄竅于耳，多將耳鳴、耳聾責(zé)之于心腎二臟。但連建偉教授還認(rèn)為，從臨床來看，耳鳴與肝、脾關(guān)系密切，從肝、脾二臟著手治療耳鳴耳聾也能收到很好的療效。連老精于脈理，憑脈辨證，擅長運用經(jīng)方及后世各家醫(yī)方，數(shù)方相合，化裁得宜。跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多?，F(xiàn)將業(yè)內(nèi)對耳鳴的認(rèn)識，特別是連老師在耳鳴論治上的認(rèn)識與體會，作一歸納總結(jié)，以供同道學(xué)習(xí)。

1 病因病機

人們對于耳鳴的認(rèn)識最早可以追溯至春秋戰(zhàn)國時期，《楚辭·九嘆·遠逝》中載有 “耳聊啾而戃 ［tǎng］慌”，“聊啾”即指 “耳鳴”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在 《靈樞·海論》中有：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。 《靈樞·決氣》篇說：“精脫者，耳聾”。此 “髓海不足”“精脫者”皆指腎精虧虛?！端貑枴ちo(jì)大論》：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)?！贝颂?“木”即指肝，“木郁”即肝氣郁結(jié)?！鹅`樞·決氣》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴”，“上氣不足”即指脾氣不足。《內(nèi)經(jīng)》奠定了耳鳴病因病機學(xué)，對研究耳鳴具有重要指導(dǎo)意義。從五臟來看，耳鳴與肝、脾、腎關(guān)系密切，連師認(rèn)為實則與肝、脾有關(guān)，虛則與脾、腎相關(guān)，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，均可引起耳鳴。根據(jù) 《內(nèi)經(jīng)》記載，耳鳴的發(fā)病主要涉及肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)。隋代 《諸病源候論·卷二十九》“勞動經(jīng)血、而血氣不足，宗脈則虛，風(fēng)邪乘虛，隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴”，專論了耳鳴的原因有勞傷氣血、風(fēng)邪侵襲等。金元四大家之一的李東垣以 “內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，將耳鳴的病因責(zé)之于脾胃虧虛。明代 《明醫(yī)雜著》“耳鳴證，或鳴甚如蟬，或左或右，時時閉塞，世人多作腎虛治不效，殊不知此是痰火上升，郁于耳中為鳴，郁甚則壅閉矣”，認(rèn)為耳鳴可能是痰火郁結(jié)所致。

綜上所述，連師對耳鳴的病因病機認(rèn)識，主要從虛實而論。實證者，多因外感風(fēng)熱邪氣或肝火上擾，痰熱郁結(jié)耳竅而致；虛證者，多為大病、久病之后，臟腑虛損，其中主要是脾虛和腎虛，或氣血不足所致。臨床上亦可見虛實夾雜，脾胃虛弱者在一定程度上可伴有氣血虧虛，同時夾雜痰火郁結(jié)。針對病因病機，“伏其所主”，以從根本上進行防治，達到辨證準(zhǔn)確，提高療效的目的。

2 辨證治療

如 《景岳全書·耳證》所說：“凡暴鳴而聲大者多實，漸鳴而聲細(xì)者多虛”。連師主張其治法為治肝膽從實，治脾腎從虛，上宜清疏，中宜升補，下宜滋降。《醫(yī)林改錯》之通竅活血湯所治癥目說： “耳孔內(nèi)小管通腦、管有瘀，靠擠管閉，故耳聾?！倍Q的發(fā)病源于機體的臟腑平衡失調(diào)，故治療耳鳴應(yīng)致力于調(diào)節(jié)平衡，宜辨證論治。

2.1 辨證分型

2.1.1 風(fēng)熱上擾 證見：耳鳴如聞風(fēng)聲，或耳聾，伴見頭痛，鼻塞，耳內(nèi)作癢，寒熱身痛，舌苔薄微黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，散邪通竅。方選桑菊飲，蔓荊子散或銀翹散加減。

2.1.2 肝膽火盛 證見：突然耳竅轟鳴或耳聾，心煩易怒，頭痛面赤，口苦咽干，或見夜寐不安、多夢，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈多弦數(shù)。治宜清肝瀉火，開郁通竅。方選丹梔逍遙散、當(dāng)歸龍薈丸或龍膽瀉肝湯加減。

2.2.3 痰火蘊結(jié) 證見：耳鳴不斷，有時閉塞如聾，聽音不清，頭昏頭重，胸悶脘滿，咳嗽痰多，口苦咽干，二便不暢，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治以清肝降火、化痰降濁。方選清氣化痰丸或二陳湯加減。

2.1.4 痰瘀阻絡(luò) 證見：突發(fā)聽力下降，或伴耳鳴、眩暈，頭暈頭痛，心煩急躁，胸脅脹滿，皮膚紫癜色暗，舌質(zhì)黯紅或有瘀點，脈細(xì)澀。治以活血化瘀通竅。方選通竅活血方加減。

2.1.5 清氣不升 證見：耳鳴、耳聾，時輕時重，時作時止，休息暫減，遇勞則加，四肢困倦，勞倦神疲，昏聵食少，便溏，舌淡，苔白膩，脈細(xì)弱。治宜益氣升清，升陽通竅。方選益氣聰明湯或補中益氣湯加減。

2.1.6 腎精虧虛 證見：耳鳴日久，聲細(xì)如蟬，或耳聾，或兼見眩暈、腰膝酸軟、顴赤口干、手足心熱，舌紅，苔少，脈細(xì)。治宜補腎填精，滋陰潛陽。方選：腎陰虛者用耳聾左慈丸；如陰損及陽，腎陽虛者用右歸丸或金匱腎氣丸加減。

2.2 常用藥物 在治療耳鳴耳聾的過程中，連師最常用藥物為石菖蒲、葛根，兩者俱入脾胃二經(jīng)，開竅利耳，和中升陽。石菖蒲氣味芳香，辛溫行散之力較強；葛根輕揚升發(fā)。二藥相合，一開一升，并走于上，啟閉開竅甚妙?，F(xiàn)代藥理研究表明，葛根有擴張血管，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制神經(jīng)異常興奮性等作用。實驗證明葛根總黃酮能顯著降低大鼠血粘度、血小板粘附率，抑制血栓形成及二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集，葛根素具有降低血粘度的作用，能增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，阻止異常興奮向周圍擴散等。

3 驗案舉例

孫某某，男，33歲，寧波博洋控股有限公司管理人員。

首診：2011年12月16日。左耳鳴，右關(guān)虛大，舌苔薄膩，舌質(zhì)紅，擬李氏法。21劑。方藥：太子參20g，生黃芪25g，炒白術(shù)10g，炙甘草5g，陳皮6g，當(dāng)歸10g，升麻6g，葛根10g，黃柏6g，炒白芍12g，蔓荊子10g。

二診：2012年1月6日。左耳鳴好轉(zhuǎn)復(fù)作，右關(guān)虛大，舌苔薄，擬守方主之。28劑。方藥：太子參20g，生黃芪25g，炒白術(shù)10g，炙甘草5g，陳皮6g，當(dāng)歸10g，升麻6g，葛根10g，黃柏10g，炒白芍12g，蔓荊子10g。

三診：2012年5月18日。二診服藥后，左耳鳴已消失，但近一周又作。右關(guān)虛大，舌苔薄，再守李氏法。21劑。方藥：太子參20g，生黃芪25g，炒白術(shù)10g，炙甘草5g，陳皮6g，當(dāng)歸10g，升麻6g，葛根10g，黃柏6g，炒白芍12g，蔓荊子10g，大棗20g。

四診：2013年4月19日。左耳鳴已數(shù)年不發(fā)，因工作繁忙，應(yīng)酬頻繁，近日又作。右關(guān)虛大，左關(guān)弦，左尺虛浮，舌苔薄膩，擬李氏法。守2011年12月16日方，加石菖蒲6g，靈磁石20g，焦神曲12g。21劑。方藥：太子參20g，生黃芪25g，炒白術(shù)10g，炙甘草5g，陳皮6g，當(dāng)歸10g，升麻6g，葛根10g，黃柏6g，炒白芍12g，蔓荊子10g，石菖蒲6g，靈磁石20g，焦神曲12g。

以后隨訪，又在當(dāng)?shù)嘏浞?8劑，耳鳴得愈，未再復(fù)發(fā)。

按：連師認(rèn)為脾胃是后天之本，氣血生化之源，脾氣虛弱，飲食不節(jié)或思勞過度，損傷脾氣，則運化不健，水谷精微不能上達以榮養(yǎng)耳竅，耳竅失養(yǎng)，乃至耳鳴。連師根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為應(yīng)用補中益氣湯，當(dāng)以右關(guān)虛大，重按無力為脈診要點。清·徐靈胎 《脈訣啟悟注釋》中云：“東垣有云 ‘氣口脈大而虛者，為內(nèi)傷于氣’，……可知虛脈多為脾家氣分之病，大則氣虛不斂之故。”右關(guān)候脾胃，故右關(guān)脈虛大主中氣不足。以此用之臨床，每多靈驗。連師精于方劑研究，在其著作 《歷代名方精編》中精辟地解析了補中益氣湯：“重用黃芪，甘微溫，入脾肺經(jīng)，益中氣而升陽，故為君藥；臣以人參、炙甘草甘溫，補脾益氣，助黃芪益氣補中，……佐以白術(shù)健脾，當(dāng)歸補血，陳皮理氣；使以升麻、柴胡，升舉清陽，配合主藥升提下陷之陽氣，正如 《綱目》所說：‘升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也。’諸藥合用，共奏補中益氣、升陽舉陷之效。”本例患者工作緊張，飲食不節(jié)，中焦脾虛，中氣不足，故右關(guān)脈虛大；脾虛則木易乘土，故左關(guān)脈弦；左尺虛浮，又有腎虛之象。方選補中益氣湯加減：方中黃芪、黨參補中益氣；炒白術(shù)、炙甘草、大棗健脾益氣，合參、芪以益氣補中；佐以陳皮理氣和胃；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；用少量的升麻，助參、芪以升提下陷之陽氣，特別是舍柴胡，取葛根，既可助陽生氣，又可開竅利耳；用少量芍藥以疏肝木、固營陰，黃柏堅陰補腎。復(fù)診時，加石菖蒲、靈磁石開竅聰耳，焦神曲消食和中。諸藥合用，使脾胃得健，中氣充足，氣陷得升，開竅利耳，則耳鳴自除。

4 結(jié)語

本病為五官科常見病，連師認(rèn)為臨床辨證要分新久虛實，新病者其臟元不虧，病在經(jīng)絡(luò)，鳴聲雖暴，尚屬實證，調(diào)治稍易，療程較短；久病體虛，本元既傷，其病在臟，纏綿日久，難圖速效。然臨證未必如此單一。往往虛實夾雜，痰瘀互結(jié)，標(biāo)本相兼。且病有新舊，癥有輕重，人亦有年少壯老之異。故論治必須細(xì)審明辨，一般而論，暴起者多實，漸起者多虛。初病者多痰熱，久延者多腎虛。少壯多屬痰火，中年常夾瘀阻，老年必兼虛損。突然發(fā)病以標(biāo)癥為主，長期不愈以本虛為主。久鳴久聾而又突然加劇，往往為本虛標(biāo)實。醫(yī)者理應(yīng)了然于心，方能治之而效。

The Clinical Experience of Tinnitus Treatme n t b y Lian Jian w ei

Huang ping1Zhang lu2
（1 Endocrinology department of Chinese medicine hospital of Zhejiang province 310006，china；
2 The first clinical medical college of Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou Zhejiang 310006，china）

Based on years of clinical experience summary，Professor Lian holds that the occurrence of excess syndrome of tinnitus is associated with liver and spleen，while the occurrence of deficiency syndrome of tinnitus is associated with spleen and kidney.On the basis of clinical treatment with syndrome differentiation，Professor Lian takes emphasis on the function of spleen and stomach and uses Buzhongyiqi Tang with Shichangpu and Gegen to treat tinnitus.The treatment receives curative effect.

Tinnitus Shichangpu Giegen Buzhongyiqi Tang Lian jianwei

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.013

1672－2779（2014）－10－0025－02

國家中醫(yī)藥管理局全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目；國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)連建偉傳承工作室項目

張文娟 本文校對：郭艷萍

2014－02－20）