婦女絕經(jīng)后，體內(nèi)卵巢功能減退，雌激素水平下降，生殖器萎縮，尤其是宮頸萎縮、變硬，宮口緊閉，易造成取器困難，甚至于失敗。據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕經(jīng)后取器困難比例（34.11%）遠(yuǎn)高于絕經(jīng)者（16.9%）[1]。為了提高絕經(jīng)后婦女取器的成功率，減少術(shù)中疼痛等各種不適，筆者對(duì)米索前列醇聯(lián)合宮術(shù)寧膠棒用于絕經(jīng)后婦女取器術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2011年1月—2012年12月本站門診收治的要求取器的絕經(jīng)婦女180例，年齡43～72歲，平均57.1歲；放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）時(shí)間9～32年，平均23.2年；絕經(jīng)時(shí)間0.5～22年，平均4.7年。其中卵巢早衰15例，接受過宮頸微波治療、電療等物理治療11例。所有患者常規(guī)體格檢查、婦科檢查，經(jīng)陰道B超查明IUD的形狀（金屬圓環(huán)122例，宮腔形環(huán)25例，圓宮環(huán)12例，T型環(huán)9例，δ環(huán)7例，母體樂5例），明確IUD位置。簽署取環(huán)術(shù)知情同意書。均排除高血壓、支氣管哮喘、血液性疾病及心肺病史等應(yīng)用米索前列醇禁忌證，無(wú)藥物過敏史。婦科檢查宮頸外口見IUD尾絲者不納入此次研究。180例隨機(jī)分成A、B、C三組，各60例，三組年齡、孕次、產(chǎn)次、放置時(shí)間、絕經(jīng)時(shí)間、IUD類型、是否卵巢早衰、有無(wú)宮頸手術(shù)史等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組基本情況比較（） 例

表1 三組基本情況比較（） 例

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2 方 法

2.1治療方法 A組術(shù)前2h給予舌下含化米索前列醇400μg（規(guī)格：200μg/片），術(shù)中使用宮術(shù)寧膠棒（主要成分：山莨菪堿、利多卡因）；B組僅采用術(shù)前2h舌下含化米索前列醇400μg；C組僅在術(shù)中使用宮術(shù)寧膠棒。閉合IUD用普通取環(huán)鉤勾取，對(duì)于帶尾絲IUD尾絲內(nèi)移或消失者用專用取環(huán)鉗夾取。手術(shù)由固定的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行。

2.2觀察指標(biāo)

2.2.1宮頸松弛程度判定 顯效：宮頸松弛，能順利通過取環(huán)勾；有效：宮頸松弛欠佳，能通過探針，需擴(kuò)張宮頸后才能進(jìn)入取環(huán)勾；無(wú)效：宮頸未松弛，不能通過探針。

2.2.2鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 采用語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表法（VRC）[2]，0級(jí)：無(wú)痛、安靜合作；Ⅰ級(jí)：輕微疼痛，易忍受，可合作；Ⅱ級(jí)：中度疼痛，難以忍受，呻吟不安，合作欠佳；Ⅲ級(jí)：重度疼痛，不能忍受，叫喊不安，不能合作。

2.2.3手術(shù)時(shí)間判定 探針進(jìn)入宮腔至IUD取出的時(shí)間（min）。

2.2.4術(shù)中出血量測(cè)定 用10mL注射器抽取并讀取手術(shù)時(shí)積留在陰道內(nèi)的血液量（mL）。

2.2.5人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)（心腦綜合征） 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)中患者突然出現(xiàn)面色蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓、心動(dòng)過緩、心律不齊、血壓下降等一系列臨床表現(xiàn)。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1取器效果判定標(biāo)準(zhǔn)[4]取器順利：宮頸擴(kuò)張無(wú)阻力，取環(huán)鉤進(jìn)入宮腔順利取出IUD，受術(shù)者無(wú)明顯疼痛。取器困難：宮頸緊，取環(huán)阻力大，受術(shù)者疼痛感與不適感明顯。取器失?。簩m頸口閉塞，不能取出IUD。

3.2宮頸松弛程度比較 三種方法均能軟化擴(kuò)張宮頸，總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但顯效率比較，A組明顯高于與B組、C組（P均＜0.05）；B組與C組顯效率相近（P＞0.05），見表2。

表2 三組宮頸松弛程度比較 例（%）

3.3術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較 3組均未發(fā)生Ⅲ級(jí)疼痛。A組鎮(zhèn)痛效果最佳，大多無(wú)痛或僅為Ⅰ級(jí)輕痛，無(wú)Ⅱ級(jí)以上疼痛。C組次之，除5例（8.3%）發(fā)生Ⅱ級(jí)疼痛外，其余均為Ⅰ級(jí)以內(nèi)疼痛，其疼痛多發(fā)生在宮術(shù)寧膠棒進(jìn)入宮頸內(nèi)口之時(shí)。膠棒溶解起效之后取器過程中，疼痛感減輕或消失。B組鎮(zhèn)痛效果最差，有17例（28.3%）發(fā)生Ⅱ級(jí)疼痛，且疼痛持續(xù)整個(gè)取器過程。A組、C組術(shù)中Ⅱ級(jí)以上疼痛發(fā)生率較B組明顯降低（P均＜0.05）。見表3。

表3 三組術(shù)中疼痛程度比較 例（%）

3.4取器術(shù)中相關(guān)情況比較 A組由于宮頸松弛，手術(shù)平均時(shí)間最短，術(shù)中出血量少，且無(wú)1例發(fā)生心腦綜合征。B組、C組手術(shù)時(shí)間、出血量與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。B組、C組發(fā)生心腦綜合征分別為5例、4例，與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組取器術(shù)中相關(guān)情況比較 例

3.5取器效果比較 除B組2例，C組1例失敗外，其余均取出，三組取出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組順利取環(huán)率96.7%，與B組、C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B、C組失敗3例均為卵巢早衰或既往宮頸手術(shù)史對(duì)象，后采用A組方法均取出，見表5。

表5 三組對(duì)象取器效果比較 例（%）

4 討論

IUD取器困難主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。絕經(jīng)后取器失敗的主要原因?yàn)椋簩m頸、宮腔萎縮，探針進(jìn)入宮腔困難，或由于宮頸管及子宮內(nèi)外口狹小，IUD在牽拉過程中斷裂。因此，對(duì)于絕經(jīng)后取器，充分?jǐn)U張宮頸是實(shí)施勾取，鉗夾IUD的前提[5]。

米索前列醇屬于前列腺素E1（PGE）的衍生物，能使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶,從而使膠原纖維降解，在短時(shí)間內(nèi)使宮頸軟化。另外，它能夠興奮子宮平滑肌，促進(jìn)子宮收縮，減少術(shù)中出血量[6]。目前已被較多地應(yīng)用于諸如人工流產(chǎn)、絕經(jīng)后取器等的術(shù)前宮頸準(zhǔn)備。劉燕等[7]報(bào)道，米索前列醇用于術(shù)前宮頸準(zhǔn)備的最佳推薦劑量是400μg，最佳使用途徑是舌下含化。宮術(shù)寧膠棒的內(nèi)置管芯直徑約3.5mm，外套管的薄膜上含有利多卡因和山莨菪堿。使用時(shí)將其插入宮頸管內(nèi)，3～5min迅速起效。利多卡因親脂性高，易于快速吸收，最宜用于表面麻醉。山莨菪堿具有松弛平滑肌和解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，兩藥合用能有效地松弛宮頸和阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受術(shù)者痛覺減弱或消失，減少心腦綜合征的發(fā)生[8]。本組結(jié)果顯示，單用米索前列醇或?qū)m術(shù)寧膠棒宮頸的擴(kuò)張效果均不及兩者聯(lián)用效佳，且單用時(shí)術(shù)中的疼痛發(fā)生率也較兩者聯(lián)用時(shí)高。

綜上所述，針對(duì)絕經(jīng)后婦女取器，術(shù)前2h舌下含化米索前列醇400ug，并在術(shù)中聯(lián)合使用宮術(shù)寧膠棒，宮頸軟化效果佳，取器成功率高，且大大降低受術(shù)者取器時(shí)的疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，且費(fèi)用低廉，簡(jiǎn)便易行，受術(shù)者易于接受，尤其值得不具備全身麻醉?xiàng)l件的基層醫(yī)院及計(jì)劃生育指導(dǎo)站推廣應(yīng)用。另外，由于宮術(shù)寧膠棒的內(nèi)置管芯較軟，且無(wú)彎曲度，對(duì)于宮頸較緊，不易插入者或子宮曲度大的患者，可以撤掉內(nèi)置管芯，套入探針再進(jìn)行擴(kuò)張，均能成功。

［1］王世暄，王益鑫.計(jì)劃生育技術(shù)［M］.第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：113-115.

［2］嚴(yán)相默.臨床疼痛學(xué)［M］.延吉：延邊人民出版社，1988：56-57.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：374.

［4］馬建鋒.絕經(jīng)后婦女取器術(shù)前3種宮頸準(zhǔn)備方法的效果比較［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，3（18）：172.

［5］伍海鷹，曾曉琴，章向紅，等.米索前列醇與尼爾雌醇用于絕經(jīng)后困難取器效果觀察［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，3（15）：176.

［6］曹園華，賀順滿，王燕.米索前列醇在未產(chǎn)婦無(wú)痛鉗刮術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2006，4（14）：241.

［7］劉燕，楊毓琴，王秀梅，等.米索前列醇3種給藥途徑用于人工流產(chǎn)術(shù)前擴(kuò)宮效果的觀察［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，9（15）：553-555.

［8］張金花.宮術(shù)寧膠棒聯(lián)合陰道超聲用于IUD取出失敗的臨床觀察［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2012，10（20）：697-698.

米索前列醇聯(lián)合宮術(shù)寧膠棒在絕經(jīng)后婦女取器術(shù)中的應(yīng)用

方旭芬 浙江省松陽(yáng)縣計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站 松陽(yáng) 323400

絕經(jīng)后婦女；取器術(shù)；米索前列醇；宮術(shù)寧膠棒

2013-08-25

2013-10-28