史志濤 馬奎元 陳月芹 王玉紅

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272029)

闌尾黏液性囊腺瘤發(fā)病率較低，臨床癥狀缺乏特異性，常容易被誤診為闌尾炎，術(shù)前診斷較困難。本文對在我院經(jīng)手術(shù)及病理證實的18例闌尾黏液性囊腺瘤進行分析，了解其多層螺旋CT影像表現(xiàn)，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，以求為術(shù)前提供更多的診斷幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析自2010年至今在濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的18例闌尾黏液性囊腺瘤的臨床及影像資料，其中男性6例，女性12例，年齡35～72歲，平均62.4歲。臨床表現(xiàn)：18例患者中，12例右下腹疼痛不適，4例腹痛伴腹脹，2例觸及右下腹腫塊。18例患者中4例CEA升高，所有患者AFP、CA199及CA125腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍內(nèi)。

1.2 檢查方法

使用 GE Lightspeed VCT 和 Siemens Definition 雙源CT掃描機，16例行平掃，2例行增強掃描。增強掃描利用雙筒高壓注射器注入碘普羅胺注射液80ml，注射速率3ml/s，注射后25s行動脈期掃描，75s行靜脈期掃描。所有患者數(shù)據(jù)均傳輸至Carestream PACS，利用薄層數(shù)據(jù)(1.5mm)行多平面重建(multiple planar reformation，MPR)，多方位、多角度進行分析。

1.3 分析方法

由2名高年資診斷醫(yī)師對所有圖像進行回顧性分析，主要觀察指標(biāo)有病灶位置、形態(tài)、邊界、大小、密度及內(nèi)部表現(xiàn)、病灶的增強程度及強化方式、病灶對相鄰組織器官的繼發(fā)改變及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

18例闌尾黏液性囊腺瘤均位于右下腹部，其中14例位于右下腹近回盲部，4例位于右側(cè)盆腔近附件區(qū)，病灶大小不一，最小者截面1.4cm×2.9cm，最大者截面4.2cm×8.7cm。13例在CT橫斷面圖像上表現(xiàn)為囊性圓形或類圓形低密度灶(圖1)，5例在橫斷面圖像上表現(xiàn)為“逗號”狀，在MPR重組圖像上，13例表現(xiàn)為中間膨出、兩端變細(xì)的梭形病灶(圖3)，5例呈管狀或臘腸樣，囊內(nèi)密度均勻，CT值約10～30Hu，囊璧厚薄均勻15例，不均3例，其中2例病灶內(nèi)見細(xì)小壁結(jié)節(jié)，1例病灶邊緣見細(xì)小分隔。12例病灶囊璧可以顯示清晰的弧形或斑點狀鈣化(圖1、圖2)。2例增強病灶內(nèi)均未見明顯強化，囊壁均呈輕度強化。3例病灶周圍可見少量滲出液，4例患者可見腹水及腹腔網(wǎng)膜呈餅狀增厚。

右下腹闌尾呈囊性類圓形低密度灶，邊界清晰，內(nèi)部密度均勻，囊壁見弧形高密度鈣化(箭頭所指)

圖1 CT平掃橫斷面圖像

圖像表現(xiàn)為梭形低密度灶，邊界清晰，病灶內(nèi)部密度均勻，后壁可見點狀鈣化(箭頭所指)

圖2 CT掃描斷面及斜冠狀位

圖像表現(xiàn)為中間膨出、兩端變細(xì)的形狀，上壁可見點狀鈣化

圖3 MPR重組斜冠狀位

3 討論

3.1 闌尾黏液性囊腺瘤的臨床及病理表現(xiàn)

闌尾原發(fā)腫瘤發(fā)病率極低，在胃腸道腫瘤中不到1%[1]，但闌尾黏液性囊腺瘤在所有闌尾腫瘤中發(fā)病率最高。闌尾黏液性囊腺瘤是一種少見的交界性腫瘤，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，大部分患者以類似于闌尾炎癥狀來就診，少部分患者可無明顯癥狀，常無意中發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時，右下腹可捫及腫塊。本組18例患者，12例臨床擬診斷為闌尾炎、腹痛待查。本病主要發(fā)病于中老年人，女性較多，男女比例約為1:4[2]，本組發(fā)病年齡為35～72歲，平均62.4歲，主要為中老年人，女性12例，男性6例，女性8例，與文獻報道基本相符[3]。

闌尾黏液性囊腺瘤好發(fā)于闌尾中段，大體病理標(biāo)本顯示闌尾增粗、擴張呈管狀或臘腸狀、梭形，腫瘤內(nèi)充滿大量膠凍樣黏液，黏液的密度與其所含粘蛋白量有關(guān)，囊壁變薄可見弧形或點狀鈣化。鏡下可見囊壁內(nèi)襯黏液柱狀上皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞可呈輕度到中度不典型增生，部分可見乳頭狀突起。闌尾黏液性囊腺瘤是真性腫瘤，無論破裂與否，瘤細(xì)胞都可脫落至腹腔，在腹膜、網(wǎng)膜和腹腔臟器表面形成膠凍樣腫塊，即腹膜假黏液瘤。腫瘤一般并不侵入臟器實質(zhì)內(nèi),也不發(fā)生淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，因此將其歸為交界性或低度惡性的腫瘤。

3.2 闌尾黏液性囊腺瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)

闌尾黏液性囊腺瘤的主要CT表現(xiàn)為右下腹部圓形或類圓形囊性病灶，MPR重組圖像比較有特征性，主要表現(xiàn)為中間膨脹，兩端較細(xì)的梭形病灶，也有少部分表現(xiàn)為管狀或臘腸狀，囊壁厚薄均勻或不均，多數(shù)可以有鈣化，邊界清晰，內(nèi)容物呈水樣低密度，但因為其內(nèi)蛋白含量高，所以CT值一般大于液體密度。部分囊壁可見結(jié)節(jié)狀突起，邊緣可有分隔，增強掃描示囊壁、分隔及結(jié)節(jié)狀突起可輕度強化，本組病例CT表現(xiàn)與文獻報道[4]相似。孫屹巖等[5]診斷闌尾腫瘤采用闌尾腫塊、囊狀擴張、直徑大于1.5cm的綜合標(biāo)準(zhǔn)，診斷率可達90%以上，而發(fā)生炎癥的闌尾直徑極少超過1.5cm，本組17例病例經(jīng)MPR重組后直徑均大于1.5cm，故筆者認(rèn)為闌尾直徑對闌尾黏液性囊腺瘤的鑒別有一定意義。當(dāng)黏液性囊腺瘤繼發(fā)腹腔假性黏液瘤時表現(xiàn)為腹腔積液、腹膜轉(zhuǎn)移呈餅狀增厚。當(dāng)腫瘤巨大且瘤壁內(nèi)有明顯粗大分隔及結(jié)節(jié)狀突起，特別在發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時應(yīng)考慮到癌變可能。闌尾黏液囊腺瘤為交界性腫瘤，有惡變可能，需手術(shù)切除，術(shù)前正確診斷可避免手術(shù)時囊壁破裂，防止腹膜種植的發(fā)生。

3.3 闌尾黏液性囊腺瘤的CT鑒別診斷

闌尾黏液性囊腺瘤需與以下病變鑒別：1)闌尾黏液囊腫：是闌尾近端管腔梗阻導(dǎo)致遠(yuǎn)端管腔內(nèi)黏液潴留而形成的囊腔，非腫瘤性病變。如果闌尾近端可看到糞石嵌頓、遠(yuǎn)端梗阻擴展則傾向于黏液囊腫，如囊內(nèi)出現(xiàn)分隔征象、囊壁鈣化則提示囊腺瘤可能性大。2)闌尾黏液性囊腺癌：病灶具有惡性腫瘤的特征，形態(tài)不規(guī)則，分葉狀，囊壁厚且內(nèi)部凹凸不平，壁結(jié)節(jié)多見，血供豐富，實驗室檢查CEA可明顯增高。3)闌尾周圍膿腫：繼發(fā)于闌尾炎，患者常有闌尾炎的典型癥狀，膿腫形態(tài)不規(guī)則，通常包裹闌尾，周圍積氣并多發(fā)糞石，邊緣滲出，二者鑒別并不困難。4)女性患者闌尾黏液性囊腺瘤需與右側(cè)附件囊性腫瘤相鑒別，婦科超聲對鑒別這兩者有一定優(yōu)勢。

綜上所述，闌尾黏液性囊腺瘤是一種交界性、低度惡性腫瘤，發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，術(shù)前確診困難，CT掃描及MPR重建可清晰顯示病灶的形態(tài)及毗鄰關(guān)系，對該病的診斷具有重要的幫助。

[1] Racek AR,Rabe KG,Wick MJ,et al.Primary appendiceal mucinous adenocarcinoma in two first-degree relatives: case report and review[J].Hered Cancer Clin Pract,2011,9(1): 1-4.

[2] Rampone B,Roviello F,Marrelli D,et al.Giant appendiceal mucocele: report of a case and brief review[J].WJG,2005,11(30): 4761-4763.

[3] 任紅娜,張偉強,朱翔.闌尾黏液性囊腺瘤的CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(7): 1037-1040.

[4] 龔立輝,王春,陳忠達,等.闌尾黏液性囊腺瘤的MDCT表現(xiàn)及診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(11): 788-791.

[5] 孫屹巖,劉增勝,丁月云,等.原發(fā)性闌尾腫瘤的CT診斷[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志,2005,6(2): 78-80.