陳 芳，楊小萍，范利華

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063）

目前在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，因糾紛后流產(chǎn)要求鑒定的案件并不少見，而確定外傷與流產(chǎn)的因果關(guān)系仍是目前法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)。本文通過總結(jié)5例外傷后流產(chǎn)的實(shí)際案例，旨在探討此類案件中因果關(guān)系分析的規(guī)律與切入點(diǎn)。

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史

康某，女，24歲。于2012年4月11日與他人發(fā)生爭執(zhí)后受傷。當(dāng)日入院主訴：停經(jīng)50+d，外傷后2 h，腹痛伴陰道流血2h。月經(jīng)史，血量中等，不伴有腹痛及血塊，陰道分泌物正常。檢查所見：外陰已婚式，陰道暢，可見血液自陰道口流出。宮頸口擴(kuò)張，容1指，可見血液自宮頸口流出。子宮體稍增大，質(zhì)軟，壓痛。雙附件區(qū)輕壓痛。輔助檢查：2012年4月9日（外傷前）超聲所見：子宮前位增大，宮內(nèi)可見一無回聲區(qū)，似孕囊，大小約0.83 cm×0.77 cm，未見胚芽及胎心搏動(dòng)，雙側(cè)附件未見明顯異常。提示：宮內(nèi)早孕。2012年4月11日（外傷當(dāng)天）超聲描述：子宮大小約5.9 cm×5.6 cm×4.2 cm，被膜光滑，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)可見一約1.2 cm×0.5 cm的無回聲，位置偏低，雙側(cè)附件區(qū)未及明顯異?；芈?。提示：宮腔內(nèi)無回聲（宮內(nèi)早早孕？）。2012年4月14日超聲所見：子宮大小約6.0 cm×5.5 cm×4.2 cm，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，內(nèi)膜居中，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常；子宮直腸窩可見深約1.3 cm不規(guī)則液性暗區(qū)。提示：盆腔積液。

1.1.2 鑒定意見

本次外傷引起被鑒定人康某妊娠正常胚胎死亡而致“難免流產(chǎn)”的依據(jù)不足。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史

吳某，女，27歲。2011年7月24日，因交通事故受傷。當(dāng)日入院主訴：孕2+月，外傷半小時(shí)。檢查所見：外陰已婚式，陰道通暢，未見血液；宮頸光滑，口閉；宮體中位，增大如孕2+月大小，質(zhì)中，附件未及明顯異常。2011年7月25日B超：宮腔內(nèi)見孕囊，大小約52 mm×32 mm，內(nèi)見胚芽，胚芽長約18 mm，目前未見明顯心管搏動(dòng)；雙側(cè)卵巢可見，盆腔未見明顯積液。提示：早孕（目前未見明顯心管搏動(dòng)）。2011年7月25日尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性，7月25日血清HCG2078.0mIU/mL。

1.2.2 鑒定意見

認(rèn)定本例外傷與“流產(chǎn)”之間存在直接因果關(guān)系依據(jù)不足。

1.3 案例3

1.3.1 簡要案情及病史

王某，女，35歲。2012年4月15日被人打傷，傷后流產(chǎn)。當(dāng)日入院主訴：停經(jīng)53 d，外傷后陰道出血3 h。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2012年2月2日，停經(jīng)35d自測尿妊娠試驗(yàn)陽性。孕40+d出現(xiàn)陰道少量出血，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予保胎治療（具體用藥不詳）后好轉(zhuǎn)。3h前，因外傷后出現(xiàn)陰道出血，如月經(jīng)量，有血塊，自訴有爛肉樣組織流出。檢查所見：外陰正常，陰道暢，有少量暗紅色血液、宮頸光滑、宮體前位，子宮大小正常，質(zhì)中；雙側(cè)附件未觸及明顯異常。2012年4月8日 B超：子宮46 mm×38 mm×50 mm，形態(tài)規(guī)則，包膜光滑，宮腔內(nèi)可見一大小約11 mm×12 mm的妊娠囊，雙側(cè)附件區(qū)未見異常，提示早孕。2012年4月15日B超：子宮48 mm×39 mm×49 mm，形態(tài)規(guī)則，包膜光滑，宮腔內(nèi)可見6 mm×7 mm無回聲區(qū)，雙側(cè)附件未見異常。提示宮腔內(nèi)無回聲區(qū)（早孕？），建議復(fù)查。2012年4月 16日B超：子宮 64 mm×50 mm×55 mm，形態(tài)規(guī)則，子宮腔內(nèi)可見一大小為27 mm×13 mm較強(qiáng)回聲團(tuán)塊。提示宮腔內(nèi)較強(qiáng)回聲團(tuán)塊（殘留物？）。2012年4月18日B超：子宮49mm×50mm×51mm，形態(tài)規(guī)則，包膜光滑，宮腔內(nèi)可見寬約4 mm低回聲光帶，雙側(cè)附件未見異常。提示宮腔內(nèi)低回聲光帶。2012年4月16日血檢驗(yàn)報(bào)告單：血清HCG:10.88 mIU/mL（孕 6-8 周時(shí)參考值：12000～270000mIU/mL）。

1.3.2 鑒定意見

本次外傷致被鑒定人王某難免流產(chǎn)的依據(jù)不足。

1.4 案例 4

1.4.1 簡要案情及病史

潘某，女，38歲。2010年10月18日在糾紛中被他人打傷。傷后主訴：外傷后3-h，停經(jīng)約3-月?，F(xiàn)病史：平素體健，月經(jīng)規(guī)則，LMP：2010年7月21日。檢查所見：右下腹壓痛，無反跳痛；外陰經(jīng)產(chǎn)式，少許分泌物，帶血，余未查。2010年10月18日B超檢查：子宮前位，體積增大，宮腔內(nèi)見一大小約87mm×51mm孕囊，囊內(nèi)見一胎兒雛形，頭臀徑約63mm，胎心搏動(dòng)好；腹、盆腔未見明顯出血暗區(qū)。提示：孕約13周，單活胎。治療過程：2010年10月19日，予保胎治療（黃體酮等）。2010年10月20日，MgSO4抑宮縮。復(fù)查B超示：胎心好，胎盤未見明顯出血。2010年10月22日，要求行引產(chǎn)術(shù)。2010年10月23，口服米非司酮。2010年10月24日超聲檢查：雙頂徑25mm，股骨長11mm，胎心率176次/min，胎盤附著后壁，0級(jí)，羊水最大深度31mm；膀胱充盈欠佳，宮頸內(nèi)口位置顯示稍模糊，估測胎盤下緣距宮內(nèi)口約25～29mm，近宮內(nèi)口上方見一混合回聲團(tuán)，大致范圍約20mm×11mm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲稍強(qiáng)。宮頸管未見明顯分離。提示：孕約13周，單活胎；邊緣性前置胎盤狀態(tài)合并胎盤下緣積血可能性大。2010年10月25日，陰道自娩一死胎兒，似3個(gè)月大小，性別不清，胎盤、胎膜粘連，予清宮術(shù)。

1.4.2 鑒定意見

潘某外傷后先兆流產(chǎn)的診斷成立，尚未達(dá)到難免流產(chǎn)的程度。

1.5 案例5

1.5.1 簡要案情及病史

王某，女，31歲。2013年12月21日，被人毆打，致其摔倒。傷后主訴：孕18+周，外傷后1h。平素月經(jīng)規(guī)則，LMP：2013年 8月 5日，EDC：2014年 5月 12日。檢查所見：BP 7.73/9.33kPa（100/70mmHg），P 88 次/min，腹隆，宮縮可及，宮縮 5″/10′，弱，胎心率 150 次/min，胎動(dòng)可及，宮體無壓痛，內(nèi)褲未見血跡，雙下肢無水腫。2013年12月18日B超：雙頂徑44 mm，腹圍154 mm，股骨長度28mm，胎心測及。最大羊水池深度51mm。2013年12月22日B超：雙頂徑44mm，腹圍146mm，股骨長度31mm，胎心測及，胎盤位于右前臂，胎盤厚度25mm，胎盤分級(jí)Ⅰ級(jí)，胎兒單胎頭位，約19+2周，宮頸內(nèi)口上方不規(guī)則略高回聲56mm×19mm。2013年12月23日B超：子宮后壁近宮頸內(nèi)口處見胎膜與肌層間分離51mm×5mm，呈無回聲區(qū)，羊水深度50mm。超聲提示：胎兒胎膜與肌層見分離積液。治療經(jīng)過：2013年12月21日，予以硫酸鎂補(bǔ)液保胎治療。2013年12月22日，晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道出血，無明顯腹痛、腹脹，無發(fā)熱。2013年12月23日，患者今孕20周，仍有陰道出血，量較多……現(xiàn)孕20周，胎膜早破，故考慮目前為晚期難免流產(chǎn)，保胎無望，建議催產(chǎn)素引產(chǎn)。2013年12月 24日，娩一死胎，身長約20 cm，性別女，表皮無浸漬，頭顱、脊柱及四肢未見明顯畸形。

1.5.2 鑒定意見

被鑒定人王某晚期難免流產(chǎn)符合本次外傷所致。

2 討論

2.1 流產(chǎn)的分類及原因

流產(chǎn)是指妊娠不滿28周，胎兒體重不足1 000g，胚胎或胎兒因某種原因（非人工方法）自動(dòng)脫離母體并排出而無生命現(xiàn)象的妊娠終止。在所有臨床確認(rèn)的妊娠中，自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為10%～15%[1]。妊娠12周前終止者，稱為早期流產(chǎn)，妊娠12周至不足28周終止者，稱為晚期流產(chǎn)。按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，可以分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)等。導(dǎo)致流產(chǎn)的原因較多，胚胎因素、母體因素，免疫功能異常、環(huán)境因素、創(chuàng)傷刺激等因素均容易導(dǎo)致流產(chǎn)。其中，染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因。近20年來，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)對(duì)大量流產(chǎn)兒進(jìn)行染色體的研究，發(fā)現(xiàn)50%～60%的流產(chǎn)兒具有染色體異常，而且流產(chǎn)時(shí)間越早，流產(chǎn)兒的染色體異常頻率越高，此時(shí)發(fā)生流產(chǎn)，多為空孕囊或已退化的胚胎；晚期自然流產(chǎn)常由于宮頸發(fā)育不全或母兒血型不合、胎兒染色體異常等因素引起，嚴(yán)重的噪聲或振動(dòng)也可以導(dǎo)致晚期流產(chǎn)的發(fā)生，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期涉及創(chuàng)傷或交通事故的發(fā)生率僅為6%～8%左右[2]。法醫(yī)臨床鑒定中，外傷性難免流產(chǎn)是指確證傷前正常妊娠，確證孕婦腹部、腰背部或全身遭受較為嚴(yán)重的外力作用而受傷，傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腹痛、陰道流血等流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，并最終不可避免引起妊娠終止。

2.2 妊娠生理與法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

對(duì)于認(rèn)定妊娠期胚胎發(fā)育是否發(fā)育正常，重要的檢驗(yàn)是腹部B超監(jiān)測胚胎生長發(fā)育及結(jié)構(gòu)變化（孕囊的大小、形態(tài)，胚芽出現(xiàn)的時(shí)間及長度，心管搏動(dòng)等），血清HCG的定量檢測，當(dāng)然有時(shí)血清孕酮、雌二酮等激素水平對(duì)判斷胚胎發(fā)育也有一定的作用。根據(jù)人體胚胎發(fā)育的規(guī)律，在胚胎發(fā)育正常的情況下，孕6周初時(shí)的胚芽長度（又稱頭臀長）約在4～5mm，此時(shí)超聲檢查即可發(fā)現(xiàn)原始心管搏動(dòng)，陰道超聲最早可在孕5周時(shí)探及孕囊；8周時(shí)胚芽即初具人形，此時(shí)胚芽長約16～22 mm，到10周時(shí)胚芽長度達(dá)30～40 mm左右[3]。此后，胚芽將改稱為胎兒，其生長發(fā)育的評(píng)估常用雙頂徑、股骨長度等來預(yù)測孕周。排卵后第6 d受精卵滋養(yǎng)層形成時(shí)開始產(chǎn)生血清HCG，約1d后能測到血清HCG，以后每1.7～2 d上升1倍，在排卵后14d約達(dá)100mIU/mL，妊娠6周時(shí)大于2000mIU/mL，妊娠 8～10 周達(dá)峰值（50000～100000mIU/mL），此后逐漸下降，至妊娠14周時(shí)，降至10～20mIU/mL。因此，在法醫(yī)臨床鑒定中，鑒定人可根據(jù)傷后孕婦相關(guān)病史及檢查記錄，比對(duì)正常胚胎生長發(fā)育、激素水平等來評(píng)判胚胎發(fā)育狀況是否良好，排除外傷前已存在的胚胎發(fā)育異常情況。

2.3 外傷與流產(chǎn)因果關(guān)系的判斷

法醫(yī)學(xué)鑒定認(rèn)定為外傷性流產(chǎn)主要根據(jù)以下幾點(diǎn)：（1）必須有明確的外傷史，尤其注意有無腹部及腰背部外力作用，且外力有一定強(qiáng)度；（2）傷前經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)為妊娠，并胚胎發(fā)育正常；（3）傷后出現(xiàn)腹痛、陰道流血等流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，傷后B超檢查證實(shí)存在流產(chǎn)；（4）對(duì)陰道排出物進(jìn)行病理檢驗(yàn)，證實(shí)為正常妊娠[4]。當(dāng)上述4項(xiàng)條件任何一條不滿足時(shí)，均不能認(rèn)定外傷與流產(chǎn)存在直接因果關(guān)系，不宜評(píng)定損傷程度。

案例1中，康某本次外傷時(shí)已停經(jīng)7周余，傷前3 d（亦停經(jīng)7周余）B超檢查提示宮內(nèi)早孕，但未見胎芽及心管搏動(dòng)，傷后當(dāng)天B超檢查仍未見胎芽及心管搏動(dòng)，提示其在傷前已存在胚胎發(fā)育不良，或?yàn)榭赵心?。案?中，吳某為孕2月余，傷后次日B超檢查可見孕囊及胚芽，胚芽長18 mm，但未見心管搏動(dòng)，亦未見胎兒形成的影像表現(xiàn)；傷后次日血清HCG：2078.0mIU/mL（10周時(shí)正常值應(yīng)＞50000mIU/mL），根據(jù)上述B超所見胚胎情況及血清HCG檢測結(jié)果，吳某本次外傷時(shí)胚胎發(fā)育未達(dá)病史記錄的孕周 （10周余）正常妊娠表現(xiàn)，提示胚胎發(fā)育異常。案例3中，王某傷前因“陰道少量出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予保胎治療”等，說明其傷前已有先兆流產(chǎn)的情況，外傷當(dāng)天超聲檢查所見與傷前1周超聲檢查相比較，提示其傷前胚胎發(fā)育不正常；傷后次日測血清HCG：10.88mIU/mL，遠(yuǎn)低于相應(yīng)孕周的正常參考值，亦符合胚胎發(fā)育不良。故上述3個(gè)案例，均為被鑒定人傷前胚胎發(fā)育存在異常，不能認(rèn)定外傷致正常妊娠流產(chǎn)。

在鑒定中有時(shí)也會(huì)遇到傷前、傷時(shí)胚胎發(fā)育正常，傷后確已存在先兆流產(chǎn)，被鑒定人因考慮優(yōu)生優(yōu)育不愿保胎治療而要求行人工流產(chǎn)的情況，在這種情況下不應(yīng)直接認(rèn)定為外傷性難免流產(chǎn)。如案例4中，潘某傷后多次超聲檢查未見胚胎發(fā)育異常的表現(xiàn)，亦未見損傷后胚胎異常的征象，但其外傷后確實(shí)出現(xiàn)了先兆流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)（右下腹壓痛，有少許血性分泌物），臨床予保胎治療后未見陰道流血量增多，亦未見宮口擴(kuò)張及胎膜破裂的征象，而后潘某卻因其他因素自行藥物流產(chǎn)。故該例外傷后先兆流產(chǎn)的診斷成立，但尚未達(dá)到難免流產(chǎn)的程度。

以上4個(gè)案例均為早期流產(chǎn)（妊娠12周前），此類案件鑒定因果關(guān)系的判斷中B超、血清HCG檢驗(yàn)判定胚胎發(fā)育狀況起到重要作用。而妊娠12周以后發(fā)生的流產(chǎn)又稱為晚期流產(chǎn)，此時(shí)胎兒已出現(xiàn)完整形態(tài)，晚期自然流產(chǎn)常由于宮頸發(fā)育不全或母兒血型不合、胎兒染色體異常等因素引起，嚴(yán)重的噪聲或振動(dòng)也可以導(dǎo)致晚期流產(chǎn)的發(fā)生。案例5中，王某外傷時(shí)已孕18+周，外傷中有摔倒史，外傷后即出現(xiàn)了先兆流產(chǎn)的癥狀（出現(xiàn)宮縮），經(jīng)醫(yī)院保胎等對(duì)癥治療，仍出現(xiàn)陰道出血加重，并進(jìn)一步發(fā)生了胎膜早破，雖最終行催產(chǎn)素引產(chǎn)，但在引產(chǎn)前已符合難免流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。而根據(jù)現(xiàn)有材料，王某于傷后次日B超所測得的雙頂徑為44 mm，股骨長度為31 mm，與其孕周相符合，且其本次外傷前B超亦未見胎兒異常，胎兒娩出后亦顯示未見明顯畸形，故其因胎兒因素導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)的依據(jù)不足，現(xiàn)有材料亦無母親宮頸發(fā)育不全及母兒血型不合的證據(jù)。據(jù)此，本次外傷與其流產(chǎn)在時(shí)間上有延續(xù)性，且逐漸發(fā)展為難免流產(chǎn)，故分析認(rèn)為王某晚期難免流產(chǎn)符合本次外傷所致。

綜上，對(duì)于外傷性流產(chǎn)的認(rèn)定，在有明確外傷史的前提下，鑒定人應(yīng)關(guān)注B超、激素水平等檢查結(jié)果判斷胚胎（或胎兒）發(fā)育是否正常，若胚胎（或胎兒）發(fā)育存在異常則可排除外傷直接導(dǎo)致正常妊娠流產(chǎn)，即外傷與流產(chǎn)的因果關(guān)系難以認(rèn)定；如B超、激素水平等均提示胚芽（或胎兒）發(fā)育正常，應(yīng)分析外力作用的強(qiáng)度，外傷后的癥狀體征、就醫(yī)情況、病理檢驗(yàn)及既往史（習(xí)慣性流產(chǎn)）等，對(duì)于不能確證存在腹部或腰背部等外傷史，或外傷后流產(chǎn)物未經(jīng)病理證實(shí)為妊娠，以及外傷較長時(shí)間后出現(xiàn)流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)等，認(rèn)為外傷性難免流產(chǎn)有疑問時(shí)，均不宜認(rèn)定與外傷直接相關(guān)。只有在全面掌握完整案情、病歷資料基礎(chǔ)上，胚胎（或胎兒）發(fā)育正常，并排除其他導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，方能認(rèn)定為外傷性流產(chǎn)。

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