□ 文/李存田

為了更好地為廣大醫(yī)?；颊叻?wù)，解決群眾“看病難、看病貴”問題，必須控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。

近幾年，油田的醫(yī)療保險費(fèi)用以每年12%以上的速度增長，大大超過員工收入的增長幅度?？刂漆t(yī)療費(fèi)用上漲的主要目的是規(guī)范醫(yī)療行為，有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等不良行為，力求合理、有效地使用有限的醫(yī)保資金，這樣就可以緩解醫(yī)療費(fèi)用的上漲帶給醫(yī)療保險基金收支平衡的巨大壓力。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是直接管理參保人繳納的保險基金的機(jī)構(gòu),參保人員、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)成了醫(yī)療保險管理體系的三方，在這里醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人構(gòu)成了委托代理的關(guān)系，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間形成了轉(zhuǎn)移支付的關(guān)系。由于支付關(guān)系和支付方式的復(fù)雜性，使得醫(yī)療保險基金支付管理難度加大，同時，醫(yī)療服務(wù)市場上普遍存在著信息不對稱,使得在醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險加劇，也給有效地醫(yī)療保險基金管理帶來了壓力。

參保人員的過度需求主要是小病大治、夸大病情等，造成患者醫(yī)療消費(fèi)過度需求的原因主要是：患者要求用好藥、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的誤導(dǎo)。患者治療時，醫(yī)師在治療時普遍將病情嚴(yán)重化，這樣治療效果好是醫(yī)療水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高醫(yī)療消費(fèi)期望值，加大了醫(yī)療費(fèi)用支出。

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益訴求增加了醫(yī)療保險壓力。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)往往為了本身利益訴求提供過度服務(wù)。過度服務(wù)醫(yī)療服務(wù)主體在給患者提供醫(yī)療診治過程中提供超出實(shí)際治療需要的服務(wù)，主要表現(xiàn)為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。

首先，成立醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制機(jī)構(gòu)。專門抽查各臨床科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、實(shí)施臨床路徑和處方藥品替代使用情況，主要檢查醫(yī)保病人平均住院日、住院費(fèi)用、以及清單中有無開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)等現(xiàn)象。

其次，實(shí)行科室總額控制管理，將醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用的臨床科室全部納入定額分配管理的范圍。統(tǒng)計(jì)近3年的各臨床科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院給各臨床科室預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由科室自己承擔(dān)。

第三，嚴(yán)格醫(yī)保轉(zhuǎn)診制度，針對高原地區(qū)的特殊性，需進(jìn)一步規(guī)范往內(nèi)地轉(zhuǎn)診程序，每位轉(zhuǎn)診病人需由醫(yī)學(xué)專家小組會審，交組長簽字，符合轉(zhuǎn)院條件的才給予轉(zhuǎn)院，不符合的堅(jiān)決不予轉(zhuǎn)院，這有利于固定醫(yī)保人群，便于總額控制制度的落實(shí)。

第四，規(guī)范住院醫(yī)保病人的入院指針，提高大醫(yī)院的入院門檻，一些在社區(qū)、地區(qū)醫(yī)院能看好的病，盡量在地區(qū)解決。確實(shí)需轉(zhuǎn)院的，由地區(qū)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院出具證明。

第五，住院病人的藥品控制，藥品在醫(yī)療費(fèi)用中占較大比例，是控制降低住院費(fèi)用的重要方面。這需要我們強(qiáng)化合理用藥的觀念，進(jìn)一步完善合理用藥、處方監(jiān)控、使用昂貴進(jìn)口藥品審批等規(guī)章制度，把控制藥品費(fèi)用增長列為深化醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。