牛紅霞，華偉，王靖，丁立剛，劉志敏，陳柯萍，王方正，張澍

真實(shí)世界中雙心室再同步起搏器的壽命分析*

牛紅霞，華偉，王靖，丁立剛，劉志敏，陳柯萍，王方正，張澍

目的：評(píng)估雙心室再同步起搏器在真實(shí)世界中的使用壽命。

方法：入選在阜外心血管病醫(yī)院因電池原因成功施行心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）更換的病例，調(diào)閱更換術(shù)前程控報(bào)告，分析更換術(shù)前電池狀態(tài)、右/左心室電極導(dǎo)線的輸出電壓和脈寬等。電池狀態(tài)分為已達(dá)電池更換指標(biāo)（elective replacement indicator，ERI）和電量下降。已達(dá)ERI者，電池實(shí)際壽命為植入至實(shí)際達(dá)ERI的時(shí)間間隔；電量下降者，電池實(shí)際壽命為植入至提示電量下降的時(shí)間間隔與預(yù)期使用壽命之和。

結(jié)果：1999-08至2013-09阜外心血管病醫(yī)院共成功施行CRT更換11例，男性6例，女性5例，首次植入時(shí)平均年齡（61.9±9.7）歲。11臺(tái)被更換CRT的體內(nèi)埋置時(shí)間平均（5.8±1.6）年（2.6～7.7年），CRT實(shí)際壽命平均（5.8±1.4）年（3～7.8年）。更換原因包括5例（45.5%）已達(dá)ERI，6例（54.5%）為電池電量下降。使用壽命長(zhǎng)于4年者共9例，占81.8%。使用壽命不足質(zhì)保4年者僅2例（18.2%），其左心室輸出能量為4.0 V/1.0 ms和5.0 V/1.0 ms。右心室輸出設(shè)置平均（3.1±0.9） V/0.4 ms（2.0～5.0 V/0.4 ms），左心室輸出電壓設(shè)置平均（4.6±0.6） V（3.5～5.0 V），脈寬平均（0.5±0.2） ms（0.4～1.0 ms）。

結(jié)論：在體雙心室再同步起搏器的平均使用壽命為5.8年，其中使用壽命長(zhǎng)于4年者占80%。

心臟再同步治療；雙心室；起搏器；壽命；輸出

作為心力衰竭的有效治療手段之一，雙心室起搏心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）被證實(shí)可改善伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步心力衰竭患者的心功能、降低死亡率[1-3]。其療效的發(fā)揮依賴于實(shí)現(xiàn)盡可能高比例的雙心室起搏。近乎100%的雙心室起搏，尤其是左心室心外膜起搏，起搏閾值高，能耗大，對(duì)起搏器的電池電量要求高。臨床實(shí)踐中需定期隨訪，在CRT壽命達(dá)到電池更換指標(biāo)（elective rep lacement indicator, ERI）時(shí)及時(shí)更換。目前，CRT電池壽命的信息主要是由制造商基于實(shí)驗(yàn)室理想狀態(tài)下得出，但此數(shù)據(jù)可能與真實(shí)世界中存在差異，在體CRT壽命的研究甚少。鑒于此，本研究通過(guò)篩選本中心施行CRT更換術(shù)的患者，回顧性分析其首次植入的CRT的相關(guān)信息，旨在評(píng)估真實(shí)世界中的CRT壽命。

1 材料和方法

研究入選1999-08至2013-09期間在阜外心血管病醫(yī)院成功施行CRT治療的患者，從中篩選出因電池壽命原因更換CRT的病例。調(diào)閱CRT更換術(shù)前程控報(bào)告，分析更換術(shù)前電池狀態(tài)、右/左心室電極導(dǎo)線的輸出電壓和脈寬、及起搏比例參數(shù)等。電池狀態(tài)分為已達(dá)ERI和電量下降。埋置時(shí)間定義為首次植入至更換CRT的時(shí)間間隔。已達(dá)ERI者，電池實(shí)際壽命為植入至實(shí)際達(dá)ERI的時(shí)間間隔；電量下降者，電池實(shí)際壽命為植入至提示電量下降的時(shí)間間隔與預(yù)期使用壽命之和。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量以百分比表示。

2 結(jié)果

1999-08至2013-09期間阜外心血管病醫(yī)院共施行12例因電池壽命原因進(jìn)行的CRT更換。因1例患者系采用Y接頭并聯(lián)左/右心室電極的“偽”CRT，故本研究?jī)H納入11例，包括男性6例，女性5例，首次植入時(shí)年齡48～72歲，平均年齡（61.9±9.7）歲。CRT治療適應(yīng)證均為擴(kuò)張型心肌病，10例合并左束支阻滯，1例合并右束支阻滯?；€狀態(tài)下左心房?jī)?nèi)徑平均（42.7±8.2）mm（29～53 mm）、左心室舒張末內(nèi)徑平均（71.0±7.7）mm（58～85 mm）、左心室射血分?jǐn)?shù)平均（32.3±6.8）%（20%～41%）。CRT治 療 前 QRS時(shí) 限 平 均（171.8±22.2）ms（130～200 ms），起搏 QRS 時(shí)限平均（147.2±22.4） ms（120～200 ms）。11 例患者均服用β受體阻滯劑，2例（18.2%）患者因腎功能不全未服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，2例患者因快速性心律失常服用胺碘酮。

研究共分析11例患者11臺(tái)CRT被更換，包括美敦力7臺(tái)、圣猶達(dá)1臺(tái)和百多力3臺(tái)，詳見(jiàn)表1。CRT體內(nèi)埋置時(shí)間平均（5.8±1.6）年（2.6 ～7.7年），CRT實(shí)際壽命平均（5.8±1.4）年（3.0～7.8年）。更換原因包括5例（5/11，45.5%）已達(dá)ERI，6例（6/11，54.5%）為電池電量下降。5例電量ERI患者中，4例系心力衰竭癥狀因植入CRT一度好轉(zhuǎn)，數(shù)年后心功能惡化方發(fā)現(xiàn)已達(dá)ERI。使用壽命長(zhǎng)于4年者共9例，占81.8%。使用壽命不足4年者僅2例（2/11，18.2%），1例預(yù)期CRT壽命3年10月，1例預(yù)期壽命3年，分別在使用3年7月和2年7月時(shí)因提示電量下降更換，2例均為左心室高輸出能量。右心室輸出設(shè)置為 2.0 V/0.4 ms至 5.0 V/0.4 ms，平均（3.1±0.9）V/0.4 ms。左心室輸出電壓設(shè)置平均（4.6±0.6）V（3.5～5.0 V），脈寬平均（0.5±0.2） ms（0.4～1.0 ms）。其中，2例因起搏閾值增高和膈肌跳動(dòng)原因設(shè)置為4.0 V/1.0 ms和5.0 V/1.0 ms的高左心室輸出能量。心室起搏比例94%～＞99%。

表1 11例患者更換雙心室再同步起搏器的信息

3 討論

心臟再同步治療通過(guò)在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，可改善心力衰竭患者的心功能、降低其死亡率，已被列為部分心力衰竭患者的I類治療適應(yīng)證[1-3]。隨著CRT的推廣應(yīng)用和心力衰竭患者生存壽命的延長(zhǎng)，因電池耗竭等原因?qū)е碌钠鸩鞲鼡Q將不可避免。開(kāi)展CRT壽命研究有助于預(yù)測(cè)CRT使用年限，規(guī)范隨訪，使患者及時(shí)知曉電池狀態(tài)并適時(shí)更換，并為CRT治療的效益花費(fèi)比研究提供依據(jù)。本研究回顧性分析了本中心施行CRT更換患者的首個(gè)CRT裝置使用壽命，發(fā)現(xiàn)CRT應(yīng)用時(shí)間平均為5.8年。

3.1 CRT使用壽命

臨床實(shí)踐中關(guān)于CRT電池壽命的界定通常是參考制造商的產(chǎn)品信息，缺乏在體實(shí)際壽命及其壽命影響因素的研究。作為一款高端起搏器，CRT的效益花費(fèi)比研究通常采用的壽命標(biāo)準(zhǔn)為5～6.5年[4-6]。本研究中證實(shí)在體CRT壽命為5.8年，通常長(zhǎng)于制造商質(zhì)保的4年。但與單腔、雙腔起搏器壽命分別為9.7年和6.8年相比，CRT的壽命明顯縮短[7]。其原因除了與CRT內(nèi)置存儲(chǔ)、診斷功能更加細(xì)化外，還涉及：

3.1.1 高起搏比例

CRT療效的發(fā)揮依賴于實(shí)現(xiàn)近乎100%的雙心室起搏。Thijssen等[8]開(kāi)展的起搏器壽命多因素Cox回歸分析提示：起搏比例系電池壽命的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Horlbeck等[9]人關(guān)于埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器壽命的研究亦發(fā)現(xiàn)：與單腔除顫器7年、雙腔除顫器5.7年的平均壽命相比，三腔再同步除顫器因需保證高比例的雙心室起搏，電池壽命要明顯縮短，平均為4.4年。本研究中心室起搏比例多在99%以上，僅2例患者因頻發(fā)室性期前收縮起搏比例偏低，但亦＞90%，差距較小，且總體病例數(shù)較小，故未評(píng)估起搏比例對(duì)電池壽命的影響。

3.1.2 高左心室起搏能量輸出

臨床實(shí)踐中的左心室起搏通常是經(jīng)冠狀靜脈竇左心室外膜起搏，研究報(bào)道起搏閾值多在1.5～2.5 V/0.5 ms，因此左心室起搏輸出能量設(shè)置多較高[10,11]。本研究中左心室輸出電壓多設(shè)置為3.5～5.0 V，高于傳統(tǒng)雙腔起搏器2.0～3.5 V的輸出設(shè)置。既往關(guān)于起搏器壽命的研究發(fā)現(xiàn)電池壽命與輸出設(shè)置明顯相關(guān)，設(shè)置越高，電池壽命越短[8,12]。如Alam等[12]關(guān)于再同步三腔除顫器電池壽命的研究提示：電池壽命除了與器械制造商有關(guān)外，最主要的影響因素是左心室的輸出電壓及脈寬（OR=1.97）。本研究中2例CRT使用壽命不足4年，其左心室輸出能量均較高可能是壽命短的原因。但由于樣本量較小，尚不足以評(píng)估電池壽命與起搏輸出間的相關(guān)性，待進(jìn)一步開(kāi)展深入研究。

3.2 延長(zhǎng)CRT使用壽命——適當(dāng)程控起搏能量、改進(jìn)工藝

CRT的臨床應(yīng)用中，部分患者在首次植入3.5～5年后即需要更換[13]。本研究中即有患者在術(shù)后不足3年的時(shí)間即出現(xiàn)電量下降，其原因可能與輸出能量持續(xù)高值狀態(tài)有關(guān)。針對(duì)于此，除了術(shù)中優(yōu)化電極導(dǎo)線位置，必要時(shí)開(kāi)胸或經(jīng)胸腔鏡心外膜起搏外，可改進(jìn)的措施包括術(shù)后嚴(yán)密隨訪起搏閾值，根據(jù)閾值的變化適當(dāng)程控輸出[14]。國(guó)外學(xué)者匯總分析了接受雙心室再同步治療的1 903例患者，觀察到左心室起搏閾值在植入早期（1～3月）達(dá)高峰，隨后呈下降趨勢(shì)[11]。本研究中多數(shù)患者CRT的心室輸出一直為出廠默認(rèn)值，持續(xù)高輸出狀態(tài)，未及時(shí)個(gè)體化優(yōu)化輸出。提示需加強(qiáng)隨訪，在保障安全情況下優(yōu)化起搏輸出能量，以期延長(zhǎng)起搏器壽命。

當(dāng)然，隨著制造工藝的進(jìn)展，器械的更新與時(shí)俱進(jìn)，CRT壽命在技術(shù)層面有望提高。如既往關(guān)于除顫器電池壽命的研究曾提示，2002年后的除顫器電池壽命較2002年前即明顯改善。而且，針對(duì)器械治療患者開(kāi)展的調(diào)查顯示：不論患者年齡、性別和體型，90%的患者選擇尺寸大但壽命長(zhǎng)的器械，而不是尺寸小者，原因是前者可減少后續(xù)的更換次數(shù)[15]。因此，改進(jìn)工藝延長(zhǎng)器械壽命是日后CRT治療的重要目標(biāo)，而不是過(guò)度強(qiáng)調(diào)體積最小化。

此外，隨著CRT在輕中度心力衰竭患者中療效的證實(shí)[1-3]，該人群接受CRT治療者將有所上升。對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的輕中度心衰患者而言，著力于延長(zhǎng)CRT使用壽命更為重要。畢竟，CRT的更換是侵入性操作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，包括感染、出血和誤損傷電極導(dǎo)線等的可能[16]。而且，盡可能減少CRT的更換頻率將有利于節(jié)約醫(yī)療資源。

3.3 規(guī)范CRT術(shù)后隨訪

接受CRT治療的患者大多依從性好，可定期門(mén)診隨訪，在電量下降時(shí)即及時(shí)進(jìn)行了更換，但亦不乏隨訪不規(guī)范患者。本研究中4例患者的器械電池耗竭是在心衰癥狀再次加重后得知，而非常規(guī)起搏隨訪發(fā)現(xiàn)。提示：CRT治療后需加強(qiáng)隨訪，尤其達(dá)到預(yù)期壽命時(shí)隨訪間隔需縮短，以規(guī)避心衰加重風(fēng)險(xiǎn)。

研究局限性：研究系回顧性、單中心分析，樣本量較小。電量下降即行裝置更換者，其裝置實(shí)際壽命以植入至提示電量下降的時(shí)間間隔與預(yù)期使用壽命之和表示。其中，預(yù)期使用壽命系CRT根據(jù)起搏參數(shù)和既往工作狀況估算，與實(shí)際情況存在一定出入。此外，2例患者因起搏輸出高值等原因使用壽命不足4年，可能會(huì)導(dǎo)致平均壽命被低估。

結(jié)論：本研究通過(guò)回顧性分析CRT更換患者的首個(gè)CRT裝置使用情況，發(fā)現(xiàn)CRT平均壽命5.8年，其中，使用壽命長(zhǎng)于質(zhì)保4年者達(dá)80%。

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（編輯：王寶茹）

Bi-ventricular Resynchronization Pacem aker Longevity Inform ation in Real World

NIU Hong-xia, HUA Wei, WANG Jing, DING Li-gang, LIU Zhi-m in, CHEN Ke-ping, WANG Fang-zheng, ZHANG Shu.Centre of Arrhythm ia Diagnosis and Treatment, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,
Beijing (100037), China

HUA Wei, Email: drhua@vip.sina.com

Objective: To evaluate the accurate information of biventricular pacemaker longevity for patients w ith cardiac resynchronization therapy (CRT) in real world clinical practice.

Methods: A total of 11 patients w ith successful CRT replacement in our hospital from 1999-08 to 2013-09 were enrolled. There were 6 male and 5 female patients w ith the mean age of (61.9±9.7) years. The device recorded data at the last interrogation including battery status and output voltage, pulse w idth in right and left ventricles were analyzed.The battery status was categorized into 2 conditions as reaching the elective replacement indicator (ERI) and low battery voltage. For ERI condition, the device longevity was the interval between original implantation and the time of reaching ERI. For low battery voltage condition, the longevity was the sum of remaining lifespan and the time from original device implantation to the last interrogation.

Results: The average age for the first implantation was at (61.9±9.7) years and the mean time from original implantation to replacement was from 2.6 to 7.7 (5.8±1.6) years. The real CRT device lifespan was from 3 to 7.8 (5.8±1.4)years. There were 5 (45.5%) patients reaching ERI condition and 6 (54.5%) at low battery voltage condition.There were 9 (81.8%) patients w ith CRT device longevity longer than 4 years and 2 (18.2%) less than 4 years which had left ventricular output 4.0V/1.0 m s and 5.0V/1.0 ms. The mean right ventricular lead output w as (2.0-5.0)V/0.4 ms, (3.1±0.9)V/0.4 ms, the mean left ventricular lead output was (3.5-5.0)V/0.4 ms, (4.6±0.6)V/0.4 ms.The mean pulse w idth was (0.4-1.0) ms, (0.5±0.2) ms.

Conclusion: The real world longevity of CRT device was 5.8 years and 80% of them had the lifespan longer than 4 years.

Cardiac resynchronization therapy; Bi-ventricles; Pacemaker; Longevity; Output(Chinese Circulation Journal, 2014,29:356.)

慢性心力衰竭的心臟再同步治療 中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金資助項(xiàng)目（2011-H26）；慢性心力衰竭患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防 十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目（2011BAI11B11）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

牛紅霞 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管內(nèi)科研究 Email：drniu@126.com 通訊作者： 華偉 Email： drhua@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2014）05-0356-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.010

2014-02-28）