張博，饒辰飛，展麗娟，鄭哲，喬晨暉

ACCF/AHA發(fā)布新版指南對復(fù)雜冠心病治療策略的影響

張博，饒辰飛，展麗娟，鄭哲*，喬晨暉*

目的：分析美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA）發(fā)布冠心病再血管化實踐指南對冠心病復(fù)雜冠狀動脈病變患者血運(yùn)重建策略的影響。

方法：連續(xù)性登記我院單中心2011-07至2012-09接受擇期冠狀動脈造影檢查，診斷為冠心病復(fù)雜病變并建議采取經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者。依據(jù)指南發(fā)布時間，將入選患者分為指南公布前組551例（2011-07至2011-11-15）和指南公布后組1 201例（2011-11-16至2012-09）。比較兩組基線特征，“心臟團(tuán)隊”（外科會診）情況，血運(yùn)重建策略建議；并對血運(yùn)重建策略建議進(jìn)行Logistic多因素分析。

結(jié)果：共有1 752例患者符合標(biāo)準(zhǔn) [指南發(fā)布前551例（31.3%）和指南發(fā)布后1 201例（68.7%）]，指南發(fā)布前后建議CABG的比率分別為49.0%和55.6%（P＜0.01）；多因素回歸分析表明指南發(fā)布是醫(yī)生建議CABG比率的獨立影響因素，比值比（OR）值：1.31[95%可信區(qū)間（95%CI） 1.04～1.68]；指南發(fā)布是心外科會診率的獨立影響因素，OR值1.37（95%CI 1.10～1.71）。

結(jié)論：指南發(fā)布后“心臟團(tuán)隊”和醫(yī)生建議CABG的數(shù)量有明顯增加，血運(yùn)重建建議更加符合指南。

冠心??；多支病變；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；冠狀動脈旁路移植術(shù)

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:343.)

冠狀動脈血管重建術(shù)可改善患有復(fù)雜冠狀動脈疾病患者的癥狀及生存質(zhì)量[1-4]，這可通過冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）來實現(xiàn)。目前已證實這兩種措施具有很好的安全性和功效，但這些措施在臨床實踐中的應(yīng)用仍存在很大的波動性[5]。在各種治療指南中，由美國心臟病學(xué)院/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）聯(lián)合制定的CABG指南（2004年）[6]和PCI指南（2005年）[7]最具影響。美國心臟病學(xué)基金會（ACCF）和美國心臟病學(xué)會于2011-11-07同時發(fā)布PCI[8]和CABG新版指南[9]，這是PCI和CABG兩個指南工作委員會的首次合作，第一次使用了完全相同的表格和表述，在冠心病患者血運(yùn)重建方式選擇上達(dá)到了高度一致。指南通過提供框架來協(xié)助醫(yī)生對需要行擇期冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)的患者做決定。有研究表明，不遵循指南會導(dǎo)致血運(yùn)重建不當(dāng)或不完全[5]。

新版指南建議采用CABG提高存活率的冠心病復(fù)雜病變的指征（I類適應(yīng)證）包括：左主干嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄≥50%）；3支大的冠狀動脈嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄≥70%），累及或未累及前降支近段；前降支近段病變加另一支大的冠狀動脈病變。指南特別強(qiáng)調(diào)建議應(yīng)由多學(xué)科組成的“心臟團(tuán)隊”對復(fù)雜病變冠心病患者血運(yùn)重建進(jìn)行決策，“心臟團(tuán)隊”至少應(yīng)包括心內(nèi)科和心外科醫(yī)生[9]。

為了解該指南發(fā)布前后復(fù)雜冠心病轉(zhuǎn)診策略的變化，我們連續(xù)性登記我院2011-07至2012-09間接受擇期冠狀動脈造影檢查，診斷為冠心病三支病變和（或）左主干病變的患者，對比了解指南發(fā)布前后醫(yī)生對冠心病復(fù)雜病變血運(yùn)重建策略中PCI和CABG建議的變化。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)登記阜外心血管病醫(yī)院2011-07至2012-09間接受擇期冠狀動脈造影檢查，診斷為冠心病復(fù)雜病變的患者共1 884例?；仡櫡治鋈朐翰v，采用統(tǒng)一的病歷信息提取表，由專人經(jīng)培訓(xùn)后負(fù)責(zé)病歷信息提取。病歷信息提取的內(nèi)容包括本次發(fā)病狀況、既往病史、住院期間實驗室檢查結(jié)果、住院期間物理檢查結(jié)果、病程記錄、入院后24小時內(nèi)藥物治療醫(yī)囑、住院期間介入和手術(shù)治療報告以及本次治療中醫(yī)生的血運(yùn)重建建議。由專人審核其病例提取信息，并隨機(jī)抽取2%進(jìn)行復(fù)核，以期獲得真實的臨床診療狀況，由影像學(xué)專家對冠狀動脈造影的診斷時行復(fù)審，提取冠狀動脈病變和介入治療的臨床特征信息并計算SYNTAX評分。

患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任何一條）：① 住院期間非急診冠狀動脈造影明確顯示前降支系統(tǒng)，回旋支系統(tǒng)，右冠狀動脈系統(tǒng)中均至少有1支血管狹窄程度≥70%，累及或未累及前降支近段；② 住院期間非急診冠狀動脈造影顯示左主干狹窄≥50%；③前降支近段病變加另一支大的冠狀動脈病變。排除標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任何一條）：①既往曾接受過CABG治療；② 既往曾接受過PCI治療；③持續(xù)進(jìn)行的急性心肌梗死。在1 884例患者中共有1 752例有明確的PCI或CABG建議符合本次研究。

研究方法：根據(jù)新版指南發(fā)布時間將患者分為兩組：指南公布前組（2011-07至2011-11）551例，指南公布后組（2011-11至2012-09）1 201例。分別比較指南發(fā)布前后兩組患者的臨床特點，會診情況，治療策略的差異。臨床特點包括入院時的年齡，性別，收縮壓，舒張壓，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級，加拿大心血管病學(xué)會（CCS） 勞累性心絞痛的分級標(biāo)準(zhǔn)（心絞痛CCS分級）和既往史，既往史包括吸煙，糖尿病，高血脂癥，原發(fā)性高血壓，心絞痛，心肌梗死，充血性心力衰竭，既往瓣膜手術(shù)，心律失常史，出血和腦卒中等；陽性標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病前入院時確診者。血運(yùn)重建策略建議為明確指出的PCI或CABG建議。

統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料間比較用卡方檢驗，相關(guān)性分析用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指南發(fā)布前后研究對象基線資料比較

研究共入選1 884例患者，通過病歷提取得到以下醫(yī)生建議：50例患者建議藥物保守治療，812例患者建議PCI，940例患者建議CABG，16例患者建議雜交手術(shù)，5例患者建議CABG或PCI，33例雖有CABG指征但風(fēng)險較大，6例建議心臟移植，22例沒有查到醫(yī)生明確建議。其中共1 752例患者有明確的PCI或CABG建議，符合本次研究。根據(jù)指南定義可知均為指南中CABG和采用“心臟團(tuán)體”來推薦治療策略的I類適應(yīng)證。兩組的術(shù)前基線資料包括血肌酐，既往短暫性腦缺血發(fā)作，周圍血管病史，慢性阻塞性肺疾病，慢性腎功能不全，NYHA心功能分級，心絞痛CCS分級，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05～0.001）。表 1

表1 兩組患者的術(shù)前基線資料

2.2 指南發(fā)布前后復(fù)雜冠心病醫(yī)生治療策略建議比率的變化

兩組患者血運(yùn)重建策略建議：指南發(fā)布前組有270例（49.0%）患者建議PCI，281例（51.0%）患者建議CABG。指南發(fā)布后組有533例（44.4%）患者建議PCI，668例（55.6%）患者建議CABG。指南發(fā)布前組230例（41.7%）患者有心外科會診，指南發(fā)布后組594例（49.5%）患者有心外科會診，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。指南發(fā)布前組有262例（47.5%）患者行Ad Hoc PCI，指南發(fā)布后組有491例（40.9%）患者行Ad Hoc PCI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。造影后擇期行血運(yùn)重建的患者，共999例，其中指南發(fā)布前組有289例擇期血運(yùn)重建19例（6.6%）建議PCI，270例（93.4%）建議CABG。指南發(fā)布后組有710例擇期血運(yùn)重建42例（5.9%）建議PCI，668例（94.1%）建議CABG。指南發(fā)布前組230/289例（79.6%）有心外科會診，指南發(fā)布后組594/710例（83.7%）患者，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均 ＞0.05）。

2.3 醫(yī)生治療策略變化的獨立影響因素評估

多因素回歸分析表明：分別將指南發(fā)布、年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、空腹血糖、既往心肌梗死史、充血性心力衰竭史、既往腦卒中、SYNTAX評分，NYHA心功能分級、心絞痛CCS分級、病變支數(shù)、周圍血管病病史、病變類型等因素與血運(yùn)重建建議、心外科會診、造影同期PCI分別進(jìn)行多因素分析。年齡、既往心肌梗死史、周圍血管病病史、病變類型、射血分?jǐn)?shù)、SYNTAX評分和指南發(fā)布是醫(yī)生建議CABG的比率的獨立影響因素，其比值比：1.31（95%可信區(qū)間1.04～1.68）。年齡、既往心肌梗死史、周圍血管病病史、病變類型、射血分?jǐn)?shù)、SYNTAX評分和指南發(fā)布是心外科會診比率的獨立影響因素，其比值比：1.37（95%可信區(qū)間1.10～1.71）。年齡、既往心肌梗死史、周圍血管病病史、病變類型、射血分?jǐn)?shù)、SYNTAX評分和指南發(fā)布是Ad Hoc PCI比率的獨立影響因素，其比值比：0.77（95% 可信區(qū)間 0.69～0.97）。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。表2

表2 多因素回歸分析中指南發(fā)布比率

3 討論

本項研究已明確顯示ACCF/AHA 2011新版CABG指南的發(fā)布，對醫(yī)生血運(yùn)重建策略的建議造成了顯著的影響。

本項研究中，指南發(fā)布前后血運(yùn)重建治療策略建議發(fā)生了顯著的變化，指南發(fā)布后醫(yī)生血運(yùn)重建策略的建議更加符合指南的定義。值得注意的對于造影后擇期行血運(yùn)重建的患者醫(yī)生的建議并沒有發(fā)生顯著變化，并且在指南發(fā)布前后，醫(yī)生對于CABG建議比率和心外科會診的比率都已經(jīng)達(dá)到了相當(dāng)高的程度，對于指南有較好的依從性。由此可見，指南發(fā)布后醫(yī)生血運(yùn)重建策略建議更加符合指南的原因與造影后行擇期血運(yùn)重建醫(yī)生建議的改變沒有顯著關(guān)聯(lián)。但指南發(fā)布后Ad Hoc PCI的比例有了顯著減少，造影和介入醫(yī)生對于復(fù)雜冠心病患者血運(yùn)重建的選擇更加慎重，更多的患者可以在造影后擇期進(jìn)行血運(yùn)重建，這可能才是造成指南發(fā)布后醫(yī)生血運(yùn)重建策略建議更加符合指南的主要原因。

Ad Hoc PCI在美國是一種常見的治療措施，一項包含紐約注冊登記數(shù)據(jù)的研究顯示，大約30%接受造影同期PCI治療的患者有可能更適合外科再血管化治療[10]。有評論指出對于穩(wěn)定復(fù)雜病變的冠心病患者，由于缺乏多學(xué)科的討論，患者沒有時間充分了解他們有哪些選擇，因此應(yīng)暫停使用造影同期PCI[11]。新版指南雖然對此沒有明確表述，但特別強(qiáng)調(diào)建議應(yīng)由多學(xué)科組成的“心臟團(tuán)隊”對復(fù)雜病變冠心病患者血運(yùn)重建進(jìn)行決策，并將其列為I類適應(yīng)證。這可能是導(dǎo)致本研究指南發(fā)布后Ad Hoc PCI顯著下降的主要原因。

ACCF/AHA 2011新版CABG指南的發(fā)布造成本研究血運(yùn)重建策略建議改變的原因有很多。首先值得注意的是，既往發(fā)布的血運(yùn)重建指南的70個作者中，僅有一人是外科醫(yī)生[12]。此外，最近關(guān)于CABG的指南是由AHA于2004年發(fā)布的[7]。而由此引發(fā)了內(nèi)外科專家在共識上的差異，進(jìn)而導(dǎo)致了需要進(jìn)行擇期血運(yùn)重建術(shù)的患者在治療方式上的不同。而新版指南是PCI和CABG兩個指南工作委員會的首次合作，第一次使用了完全相同的表格和表述，在冠心病患者血運(yùn)重建方式選擇上達(dá)到了高度一致。這利于內(nèi)外科醫(yī)生在血運(yùn)重建策略選擇上消除分歧更好的達(dá)成一致。并且新版指南采用了最新的大型臨床試驗的結(jié)果，尤其是SNYTAX研究結(jié)果，反映當(dāng)前的最佳證據(jù)。對于復(fù)雜病變冠心病患者新版指南推薦采用“心臟團(tuán)隊”和“SYNTAX評分”。這些改變可能會顯著改變醫(yī)生PCI和CABG的使用率。

從本研究看， ACCF/AHA 2011新版CABG指南制定中采用的內(nèi)外科聯(lián)合制定，相同的表格和表述和“心臟團(tuán)隊”的推薦等方法可以更好的增加醫(yī)生血運(yùn)重建策略對指南的依從性。為將來我國制定更加符合國人的指南提供了很好的借鑒。

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（編輯：漆利萍）

Im pact of New Published ACCF/AHA Guidelines on Therapeutic Strategies in Patients With Com p lex Coronary Artery Disease

ZHANG Bo, RAO Chen-fei, ZHAN Li-juan, ZHENG Zhe, QIAO Chen-hui.
Department of Cardiovascular Surgery, The First Affi liated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450052) , Henan, China Co-corresponding Authors: ZHENG Zhe, Email: zhengzhe@fuwai.com and QIAO Chen-hui, Email: qchenhui@hotmail.com

Objective: To analyze the impact of new published ACCF/AHA “coronary revascularization practice guidelines” on therapeutic strategy in patients w ith complex coronary artery disease (CAD).

Methods: We retrospectively enrolled 1752 consecutive patients w ith complex CAD who received elective coronary angiography (CAG) in our hospital from 2011-07 to 2012-09, all patients received percutaneous coronary intervention(PCI) or coronary artery bypass grafting (CABG). The patients were divided into 2 groups according to the guideline issuance time. Pre-guidelines group, n=551 (31.3%), the patients were treated from 2011-07 to 2011-11-15 and Postguidelines group, n=1201 (68.7%), the patients were treated from 2011-11-16 to 2012-09. The baseline characteristics,specialist consultations and revascularization strategies were analyzed for both groups.

Results: There were 49.0% of patients taken CABG before the guidelines and 55.6% after the guidelines, P＜0.01.Multivariate regression analysis indicated that guideline issuance was the independent influencing factor for the physician ordering CABG, OR=1.31, 95%CI 1.04-1.68 and specialist consultation, OR=1.37, 95%CI 1.10-1.71.

Conclusion: With the issuance of guideline, the revascularization rate was increased and the clinical suggestions were more complied w ith the guidelines.

Coronary artery disease; Multivessel disease; Percutaneous coronary Intervention; Coronary artery bypass grafting

450052 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心外科(張博、喬晨暉)； 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院 心外科（饒辰飛、展麗娟、鄭哲）

張博 碩士研究生 主要從事心血管方面研究 Email： 185578363@qq.com*共同通訊作者：鄭哲 Email：zhengzhe@fuwai.com 喬晨暉Email：qchenhui@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2014）05-0343-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.007

2013-12-16)