楊偉憲，楊錚，竇克非，李一平，吳永健，喬樹賓，楊躍進(jìn)，陳紀(jì)林

217例青年冠心病患者臨床特點(diǎn)分析

楊偉憲，楊錚，竇克非，李一平，吳永健，喬樹賓，楊躍進(jìn)，陳紀(jì)林

目的： 近年來我國青年冠心病發(fā)病呈上升趨勢(shì)，本研究擬初步探討青年冠心病患者的臨床特點(diǎn)，并與老年冠心病患者相比較，為探索早發(fā)冠心病機(jī)制提供方向與思路。

方法： 選取2006-07至2006-12在我院接受冠狀動(dòng)脈造影并診斷為冠心病的青年（年齡≤40歲）患者217例為青年組，隨機(jī)抽取同期≥60歲的冠心病患者220例作為老年組。收集整理兩組患者的臨床資料，包括病史、診斷，以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查和造影結(jié)果，進(jìn)行對(duì)比分析。

結(jié)果： 青年組與老年組相比，男性比例更高（94.0% 比 73.7%，P=0.01），急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）更多（31.8%比 12.5%，P=0.01），冠狀動(dòng)脈病變多為單支(56.2% 比 20.9%，P=0.01)，三支病變少（23.5% 比 45.5%，P=0.01）；并且病變主要累及前降支（48.2% 比 34.9%，P=0.01）。青年組傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中高血壓?。?4.2% 比 76.4%，P＜0.001）和2型糖尿病患者（9.2% 比 26.3%，P＜0.001）比例顯著低于老年組。青年組與老年組相比，體重指數(shù)[（26.6±3.4）kg/m2比（23.5±5.8）kg/m2，P=0.03]，甘油三酯 [（2.15±1.84）mmol/L 比 (1.49±0.97）mmol/L，P＜0.001]和血尿酸 [（359.9±100.1）μmol/L比 (337.8±118.2) μmol/L，P＜0.001]，高敏C反應(yīng)蛋白[（3.42±4.39） mg/L 比(2.80±3.50 )mg/L，P＜0.001]和內(nèi)皮素-1水平[（1.41±1.50）fmol/ml 比（0.31±0.22）fmol/ml），P＜0.001] ，青年組均顯著高于老年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：青年冠心病患者ACS比例高、男性多、超重、吸煙、脂代謝異常、血尿酸高，以及與炎癥相關(guān)的指標(biāo)明顯升高，而傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中的高血壓病、糖尿病比例，以及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度不如老年患者。提示炎癥反應(yīng)、代謝異常以及血管內(nèi)皮功能受損與青年冠心病的發(fā)病以及多表現(xiàn)為ACS更為密切相關(guān)。

青年；冠心?。慌R床特點(diǎn)

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:339.)

近年來我國冠心病發(fā)病率迅速增長，死亡率呈增長勢(shì)態(tài)，而且年輕患者的增長幅度更大。據(jù)中國心血管病報(bào)告統(tǒng)計(jì)，2009年和2006年比較，40歲以下的青年冠心病患者的死亡粗率增長倍數(shù)超過了60歲以上的患者，特別是男性心肌梗死患者，上述兩個(gè)年齡組的死亡粗率增長分別為1.5倍比1.4倍[1,2]。國外報(bào)道小于40歲的年輕急性心肌梗死患者的長期預(yù)后不良，隨訪15年的總死亡率為25.5%[3]。為了更多的了解青年冠心病患者的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為探索早發(fā)冠心病機(jī)制提供一些方向與思路，我們對(duì)一部分≤40歲的青年冠心病患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析。

1 對(duì)象與方法

對(duì)象：順序入選2006-07至2006-12在我院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，至少一支冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑狹窄≥50%被診斷為冠心病，年齡≤40歲的患者217例為青年組，其中男性204例，女性13例。隨機(jī)抽取同期≥60歲的冠心病患者220例為老年組，其中男性162例，女性58例。收集整理兩組患者的臨床資料，包括病史、診斷，以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：測(cè)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，SPSS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者基本特征和臨床特點(diǎn)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果（表1）

青年組與老年組兩組患者平均年齡分別為(36.7±3.7)歲和 (67.8±6.1)歲（P＜0.01）。青年組比老年組男性比例更高，為94.0%比73.7%（P=0.01），女性比例非常低（6.0% 比 26.3%，P＜0.01）。病史及臨床診斷中，兩組相比青年組急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS）比例更高，占31.8%（P=0.01），其中急性心肌梗死65例，不穩(wěn)定性心絞痛4例，而老年組ACS只有12.5%，其中急性心肌梗死12例，不穩(wěn)定性心絞痛16例；青年組與老年組比有穩(wěn)定性心絞痛（68.2% 比 87.5%，P=0.01）和有陳舊性心肌梗死史（26.3% 比 37.7%，P=0.05）患者比例在青年組顯著低于老年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者基本特征和臨床及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)[例（ % ) ]

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，兩組相比青年組患者單支病變更多（56.2% 比 20.9%，P=0.01），二支病變（20.3% 比 33.6%，P=0.05），三支病變（23.5%比 45.5%，P=0.01）顯著低于老年組。從病變數(shù)量及分布看，青年組總病變數(shù)少于老年組（355個(gè) 比593個(gè)），人均病變數(shù)顯著低于老年組（1.6個(gè) 比 2.7個(gè)，P＜0.01）。并且，青年組大部分病變位于前降支（48.2% 比 34.9%，P=0.01），左主干病變比例少（3.4%比 8.4%，P＜0.01）。

2.2 冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)比分析

兩組患者的冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括體重指數(shù)、吸煙史、高血壓病、2型糖尿病以及高脂血癥，對(duì)比結(jié)果顯示，體重指數(shù)在青年組顯著高于老年組[（26.6±3.4）kg/m2比 （23.5±5.8）kg/m2，P=0.03]；高血壓?。?4.2 % 比 76.4%，P＜0.001）和2型糖尿病患者（9.2% 比 26.3%，P＜0.001）比例青年組則低于老年組；吸煙史和高脂血癥的患者比例在兩組雖沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但青年組吸煙患者比例更高，達(dá)73.4%。（表 2）

表2 冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和代謝、炎癥相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（ ±s）

表2 冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和代謝、炎癥相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（ ±s）

注：NS：差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

項(xiàng)目 青年組 (n=217) 老年組 (n=220) P值體重指數(shù) (kg/m 2) 26.6±3.4 23.5±5.8 0.03吸煙史[例 (%)] 160 (73.4) 146 (66.4) NS高血壓病[例 (%)] 96 (44.2) 168 (76.4) ＜0.001 2型糖尿病[例 (%)] 20 (9.2) 58 (26.3) ＜0.001高脂血癥[例 (%)] 69 (31.8) 85 (38.6) NS空腹血糖 (mm ol/L) 5.27±1.16 5.51±1.46 NS總膽固醇 (mm ol/L) 4.56±1.46 4.70±1.11 NS甘油三酯 (mm ol/L) 2.15±1.84 1.49±0.97 ＜0.001高密度脂蛋白膽固醇 (mm ol/L) 1.00±0.27 1.14±0.32 NS低密度脂蛋白膽固醇 (mm ol/L) 2.38±1.11 2.56±0.85 NS脂蛋白 (a) (m g/L) 135.0±109.7 314.2±290.7 ＜0.001血尿酸 (μm ol/L) 359.9±100.1 337.8±118.2 ＜0.001血沉 (mm/1h) 9.98±12.19 10.7±11.7 NS高敏C反應(yīng)蛋白 (m g/L) 3.42±4.39 2.80±3.50 ＜0.001內(nèi)皮素-1 (fm ol/m l) 1.41±1.50 0.31±0.22 ＜0.001

2.3 代謝和炎癥相關(guān)生化指標(biāo)分析

反應(yīng)代謝的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)測(cè)量結(jié)果顯示，TG水平青年組比老年組高[（2.15±1.84）mmol/L 比（1.49±0.97）mmol/L，P＜0.001]和血尿酸水平顯著高于老年組 [（359.9±100.1）μmol/L 比（337.8±118.2）μmol/L，P＜0.001]；而脂蛋白（a）水平青年組顯著低于老年組[（135.0±109.7）mg/L 比（314.2± 290.7）mg/L，P＜0.001]；其他代謝指標(biāo)，如空腹血糖，血漿總膽固醇(TC)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇水平(LDL-C)在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。而在反應(yīng)炎癥的指標(biāo)中，青年組的高敏C反應(yīng)蛋白水平顯著高于老年組[（3.42±4.39）mg/L 比（2.80±3.50）mg/L，P＜0.001]，血沉在兩組無顯著差異；內(nèi)皮素-1水平在青年組遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于老年組 [（1.41±1.50）fmol/ml 比（0.31±0.22）fmol/ml，P＜0.001] ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表2）

3 討論

與以往國內(nèi)外青年冠心病的研究結(jié)果相一致[3-5]，本研究中，與老年冠心病患者相比較，青年組男性比例更高，臨床表現(xiàn)ACS更多，冠狀動(dòng)脈病變以單支病變、前降支病變?yōu)橹?。這符合動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展隨年齡增加而增加，病變累計(jì)血管及部位的數(shù)量、嚴(yán)重程度也隨之增加。由于雌激素的保護(hù)作用，女性冠心病發(fā)病晚[5]，青年女性的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同齡男性。由于前降支病變發(fā)生比例更高，一旦發(fā)生ACS預(yù)后更差，這很可能是青年心肌梗死患者高死亡率的一個(gè)重要原因[1-3]。此外，隨年齡增長，高血壓病和糖尿病發(fā)病率增加，會(huì)加速冠心病發(fā)病。本研究中青年組高血壓病和糖尿病比例顯著低于老年組，提示青年冠心病的發(fā)病應(yīng)該還存在其他機(jī)制。

本研究中青年組的超重，吸煙比例高，脂代謝異常[30%以上患者有高脂血癥，血清TG水平顯著升高]是青年冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。與2002年發(fā)表[6]的青年動(dòng)脈粥樣硬化的病理性決定因子研究（The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth, PDAY）結(jié)果相似，肥胖加速青年人動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，是青年冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體重指數(shù)越大，發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)越大。吸煙青年，無論男女或是否合并其他危險(xiǎn)因素，前降支病變的嚴(yán)重程度都顯著高于非吸煙者。Shiraishi等[7]的報(bào)道提示，與不吸煙者相比，吸煙者非致死性急性心肌梗死的危險(xiǎn)性顯著增加[比值比(OR)=2.95, 95%可信區(qū)間（CI ）2.77～3.14, P＜0.0001],且每增加一支香煙吸入，危險(xiǎn)性增加5.6%。吸煙對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷、誘發(fā)血管痙攣及斑塊破裂可以直接導(dǎo)致ACS，很可能是本研究中青年組ACS比例高的原因之一。

目前認(rèn)為，血清TG水平升高時(shí)，LDL-C和HDL-C會(huì)變得小而密，小而密LDL-C殘粒和乳糜顆粒殘粒（富TG）更易穿透動(dòng)脈內(nèi)皮層，被動(dòng)脈壁內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞。而HDL-C顆粒變小，則起不到降低冠心病患病危險(xiǎn)的保護(hù)作用[8-11]。趙水平[9]指出，無論從流行病學(xué)資料還是病理生理學(xué)研究進(jìn)展來看，TG不僅與冠心病發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系，而且在心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有重要價(jià)值，可視為冠心病的條件危險(xiǎn)因素。本研究提示高甘油三酯血癥可能在青年冠心病發(fā)病中起重要作用。

Tatli等[12]報(bào)道，＜ 35歲的冠狀動(dòng)脈疾病患者血尿酸水平顯著高于健康對(duì)照者[(7.0 ±1.4) mg/dl 比（4.9± 1.1 ）mg/dl，P=0.003],且血尿酸水平升高與急性心肌梗死相關(guān)，提示高血尿酸與青年冠心病發(fā)病密切相關(guān)。已證實(shí)，高尿酸血癥能改變腎臟鈉離子的調(diào)節(jié)作用，升高動(dòng)脈壓，降低腎血流，減少尿酸分泌，使血尿酸水平進(jìn)一步增加，刺激嘌呤氧化增加，氧化物活化增加，血管緊張素受體1激活，造成血壓升高，早期腎小球硬化,并加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。

炎癥作用似乎貫穿了整個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成的發(fā)生、發(fā)展全過程。它已成為一個(gè)必須被重視及需要積極干預(yù)的危險(xiǎn)因子[13]。本研究中反應(yīng)炎癥的檢驗(yàn)指標(biāo)，血沉在兩組間沒有顯著性差異，但高敏C反應(yīng)蛋白在青年組顯著升高。它作為一種炎性標(biāo)記物，是心血管疾病危險(xiǎn)的獨(dú)立因子，常伴隨胰島素抵抗和代謝綜合征[14]，有預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。JUPITER研究提示[15]，通過瑞舒伐他汀治療能夠顯著降低高敏C反應(yīng)蛋白基礎(chǔ)水平較高,但沒有高脂血癥患者的心血管事件發(fā)生率。此外，炎癥反應(yīng)也可能是本研究中青年組的ACS比例較高的另一個(gè)原因。炎癥反應(yīng)不僅參與動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成，而且引發(fā)斑塊破裂、血栓形成等，是心血管事件的先兆，炎癥指標(biāo)對(duì)ACS預(yù)測(cè)和預(yù)后都很有價(jià)值[16]。

內(nèi)皮素-1是一種血管活性肽,由內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放，是一種血管收縮因子，及血管內(nèi)皮功能的標(biāo)記物。血管內(nèi)皮功能障礙與多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子密切相關(guān)。張春玲等[17]報(bào)道了冠心病患者的血漿內(nèi)皮素-1水平顯著高于健康對(duì)照組（2.82 fmol/ml 比 2. 06 fmol/ml, P＜0. 01）；且心肌梗死患者顯著高于心絞痛患者（2.90 fmol/ml 比 2.77 fmol/ml,P＜0. 01）。本研究青年組血漿內(nèi)皮素-1水平顯著升高，提示青年患者存在血管內(nèi)皮功能障礙可能更普遍，也可能是冠心病早發(fā)的重要原因之一。

脂蛋白(a)近年來被認(rèn)為是新的冠心病危險(xiǎn)因素[18]。它是LDL的變異抗原，是動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病及心肌梗死發(fā)生及支架術(shù)后再狹窄、腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。目前對(duì)于其致病機(jī)制尚不明確，但普遍認(rèn)為與促動(dòng)脈粥樣硬化和促血栓形成相關(guān)。本研究中血漿脂蛋白(a)水平在老年組平均值（314.2± 290.7）mg/L，與文獻(xiàn)報(bào)道及很多實(shí)驗(yàn)證實(shí)的相似[20]，當(dāng)血漿濃度＞300 mg/L時(shí)，患冠心病的危險(xiǎn)性增加，且與冠狀動(dòng)脈病變的血管數(shù)、狹窄程度、病變長度范圍以及支架置入術(shù)后的再狹窄呈正相關(guān)。

綜上所述,本研究通過對(duì)小于40歲的青年冠心病患者的臨床和冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)生化指標(biāo)進(jìn)行分析，與老年患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)青年冠心病患者男性比例高，臨床表現(xiàn)ACS居多，冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)以單支病變?yōu)橹?，多累及前降支。冠心病危險(xiǎn)因素分析提示，超重、吸煙、脂代謝異常、血尿酸高、以及炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能受損都與青年冠心病發(fā)病密切關(guān)系。而前降支病變及ACS如不及時(shí)診治，往往預(yù)后不良，文獻(xiàn)報(bào)道≤40歲的前壁心肌梗死及左心室射血分?jǐn)?shù)低于45%的患者，有更高的死亡率[3]。因此，對(duì)年輕人除加強(qiáng)宣教，控制危險(xiǎn)因素，更有必要深入研究青年冠心病的發(fā)病機(jī)制，特別是在代謝異常，炎癥反應(yīng)激活，以及血管內(nèi)皮功能受損等方面，為預(yù)防早發(fā)冠心病以及改善預(yù)后提供幫助。

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（編輯：漆利萍）

Clinical Analysis for 217 Young Patients With Coronary Artery Disease

YANG Wei-xian, YANG Zheng, DOU Ke-fei, LI Yi-ping, WU Yong-jian, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin, CHEN Ji-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institution and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

YANG Wei-xian, Em ial: ywx66@aliyun.com

Objective: The incidence of coronary artery disease (CAD) in young population has been increasing in recent years.We want to explore the clinical characteristics in young CAD patients and compare them w ith the elder patients in order to provide its pathogenesis.

Methods: Our work included 2 groups, Young group, n=217 CAD patients ≤40 years of age and Elder group, n=220 CAD patients ≥60 years. All diagnosis was confi rmed by coronary angiography (CAG) in our hospital from 2007-07 to 2006-12. The clinical information, history, laboratory test and CAG findings were recorded and compared between 2 groups.

Results: The Young group had more male gender than that in Elder group, 94.0% vs 73.7%, more acute coronary syndrome (ACS), 31.8% vs 12.5%, more single vessel disease, 56.2% vs 20.9%, less 3-vessel disease, 23.5% vs 45.5%and the lesions mainly involved in left anterior descending (LAD) branch 48.2% vs 34.9%, all P=0.01. For the traditional risk factors, the Young group had lower rates of hypertension, 44.2% vs 76.4% and type-2 diabetes, 9.2% vs 26.3%, both P＜0.001. The Young group presented the higher BM I, (26.6±3.4) kg/m2vs (23.5±5.8) kg/m2, P=0.03, triglyceride(2.15±1.84) mmol/L vs (1.49±0.97) mmol/L, uric acid, (359.9±100.1) μmol/L vs (337.8±118.2) μmol/L, hs-CRP(3.42±4.39) mg/L vs (2.80±3.50) mg/L, and endothelin-1 (1.41±1.50) fmol/m l vs (0.31±0.22) fmol/m l, all P＜0.001.

Conclusion: The young CAD patients were w ith more male gender, more ACS and smokers, higher BM I and uric acid, abnormal lipid metabolism. The inflammatory index m ight be related to the prevalence of CAD and ACS in young population.

Young population; Coronary artery disease; Clinical characteristics

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心 (楊偉憲、竇克非、李一平、吳永健、喬樹賓、楊躍進(jìn)、陳紀(jì)林)；煤炭總醫(yī)院 心內(nèi)科(楊錚)

楊偉憲 副主任醫(yī)師 副教授 博士 主要從事冠心病研究 Email：ywx66@aliyun.com 通訊作者：楊偉憲

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1000-3614（2014）05-0339-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.006

2013-12-25)