劉 鵬 曹蕗蕗

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

·藥物政策·

保障常用低價(jià)藥品供應(yīng)：基于治理工具角度的分析

劉 鵬*曹蕗蕗

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

有效保障常用低價(jià)藥品的供應(yīng)，對(duì)于保障公眾健康、維護(hù)社會(huì)公平以及順利推進(jìn)新醫(yī)改都具有非常重要的意義。本文從公共治理理論中的治理工具分析角度出發(fā)，重點(diǎn)分析如何結(jié)合和優(yōu)化多樣化的政策工具的使用來(lái)綜合確定常用低價(jià)藥品的工具，即應(yīng)用“志愿—強(qiáng)制—混合”治理工具分析框架，從志愿性(家庭與社區(qū)、志愿者、市場(chǎng))、強(qiáng)制性(政府命令—控制型監(jiān)管、成立公共企業(yè)、直接提供)和混合性治理工具(信息披露與規(guī)勸、補(bǔ)貼、產(chǎn)權(quán)拍賣(mài)、稅收與使用者付費(fèi))等多個(gè)角度對(duì)保障常用低價(jià)藥品的供給提出對(duì)策，最后提出了巧用價(jià)格杠桿、完善采購(gòu)辦法、建設(shè)藥價(jià)信息披露機(jī)制以及確立政府補(bǔ)貼與產(chǎn)業(yè)政策戰(zhàn)略四方面的具體政策建議，以此完善最近出臺(tái)的相關(guān)最新政策內(nèi)容，從而確立我國(guó)保障常用低價(jià)藥品供應(yīng)的總體戰(zhàn)略。

低價(jià)藥品供應(yīng)；公共治理；治理工具

2014年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、工信部等八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕14號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)?！兑庖?jiàn)》從加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作、改進(jìn)價(jià)格管理、完善采購(gòu)機(jī)制、建立常態(tài)短缺藥品儲(chǔ)備、加大政策扶持、開(kāi)展短缺藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)綜合監(jiān)管等方面明確了常用低價(jià)藥品供應(yīng)的保障措施。隨后，國(guó)家發(fā)展改革委發(fā)布了政府定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單，并要求各省(區(qū)、市)價(jià)格主管部門(mén)在2014年7月1日前向社會(huì)公布本級(jí)定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單。[1]《意見(jiàn)》指出，“對(duì)于納入低價(jià)藥品清單的藥品，政府不再設(shè)定最高零售價(jià)，允許生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)商在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自主定價(jià)，保障合理利潤(rùn)?！?/p>

相對(duì)于之前簡(jiǎn)單粗放的低價(jià)藥管理政策而言，該系列新規(guī)的頒布，標(biāo)志著我國(guó)在建立相對(duì)規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系方面有了更為成熟和多元的政策設(shè)計(jì)。然而，僅憑這樣的政策設(shè)計(jì)體系是否能夠順利解決常用低價(jià)藥品供應(yīng)短缺的問(wèn)題？地方政府的政策執(zhí)行與落實(shí)力度如何保障？藥品企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有足夠的政策激勵(lì)來(lái)保障常用低價(jià)藥品的可持續(xù)供應(yīng)？是否需要其它相關(guān)配套的政策加以補(bǔ)充和配合？本文將從公共治理理論中的治理工具分析角度出發(fā)，重點(diǎn)分析如何結(jié)合和優(yōu)化多樣化的政策工具的使用，以此更好地保障以上系列政策的實(shí)施效果，從而確保常用低價(jià)藥品的可持續(xù)供應(yīng)。

1 現(xiàn)階段常用低價(jià)藥品供應(yīng)政策及存在問(wèn)題

1.1 常用低價(jià)藥品供應(yīng)政策

在新醫(yī)改啟動(dòng)之前，低價(jià)藥品供應(yīng)保障的問(wèn)題已經(jīng)引起了政府的重視。2007年，原衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局均提出要建立國(guó)家基本藥物制度，希望提高公眾的藥品可獲得性，促進(jìn)“看病難、看病貴”問(wèn)題的解決。2007年底，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局確定10家定點(diǎn)藥企生產(chǎn)的18個(gè)最常用藥品品種為首批城市和農(nóng)村社區(qū)基本用藥，入圍藥品的共同點(diǎn)是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床治療中十分常用，而且相對(duì)安全價(jià)廉，但由于利潤(rùn)太低而不再生產(chǎn)或改換名稱(chēng)包裝再抬高價(jià)格。政府選擇這些藥品定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送，以期緩解“看病貴”的矛盾。此舉被業(yè)界普遍認(rèn)為是政府對(duì)保障常用低價(jià)藥供應(yīng)的有益探索。而2009年，首份《國(guó)家基本藥物目錄》發(fā)布，包括307種藥品，規(guī)定實(shí)行省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)、集中配送，并采取零差率銷(xiāo)售。在國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，部分藥品的零售價(jià)降低了80%，社會(huì)一度認(rèn)為基本藥物目錄相當(dāng)于低價(jià)常用藥品目錄。

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院相繼頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)》，其中基本藥物制度正是五項(xiàng)重點(diǎn)改革的重要組成部分。2011年7月，隨著政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用了基本藥物，并實(shí)行零差率銷(xiāo)售，國(guó)家基本藥物制度初步建立。然而，在國(guó)家藥品政策改革的推進(jìn)實(shí)施過(guò)程中仍然存在許多問(wèn)題，其中長(zhǎng)期存在卻沒(méi)有得到有效解決的關(guān)鍵問(wèn)題是常用低價(jià)藥品供應(yīng)短缺。常用低價(jià)藥品供應(yīng)不足甚至斷供的情況依然存在，價(jià)格低廉的經(jīng)典老藥“降價(jià)死”、“玩消失”等現(xiàn)象仍然屢見(jiàn)不鮮。2011年9月我國(guó)出現(xiàn)過(guò)大面積的“魚(yú)精蛋白”斷貨危機(jī)，2013年再次出現(xiàn)全國(guó)性“他巴唑”供應(yīng)短缺。一項(xiàng)針對(duì)42家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥的調(diào)查顯示，低價(jià)藥缺口高達(dá)342種，其中價(jià)格30元以下的211種，10元以下的130種，這130種10元以下的藥品中，5元以下的占69%。[2]臨床必需性高的低價(jià)藥品，如心臟手術(shù)必需的魚(yú)精蛋白、百萬(wàn)甲亢患者依賴(lài)的甲巰咪唑、麻醉用藥氯胺酮等，一旦出現(xiàn)斷貨危機(jī)，則意味著患者無(wú)藥可用，或者只能尋求高價(jià)的進(jìn)口藥品作為替代，嚴(yán)重威脅到患者的治療康復(fù)甚至生命安全。

1.2 存在的問(wèn)題

如果說(shuō)藥品是一種特殊的商品，而基本藥物是以純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品為主、私人產(chǎn)品為輔的一個(gè)混合范疇的話，那么常用低價(jià)藥品則毫無(wú)疑問(wèn)應(yīng)當(dāng)列入純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇。作為關(guān)系到國(guó)家公共衛(wèi)生水平和社會(huì)公眾身體健康的公共產(chǎn)品，為什么常用低價(jià)藥品會(huì)出現(xiàn)供應(yīng)短缺？不論是醫(yī)藥企業(yè)界人士，還是專(zhuān)家學(xué)者，對(duì)這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)提供了很多答案，如政府制定最高零售限價(jià)讓藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)無(wú)利可圖[3]，地方政府對(duì)低價(jià)藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)缺乏相應(yīng)的補(bǔ)貼政策[4]，藥品招標(biāo)過(guò)程中片面強(qiáng)調(diào)價(jià)格低廉中標(biāo)[5]，容易使老藥輕易改頭換面、重新注冊(cè)的新藥注冊(cè)制度[6]，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制無(wú)法激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生采購(gòu)和使用低價(jià)藥品等[7]。這些分析都從不同的角度揭示出常用低價(jià)藥品屢次出現(xiàn)供應(yīng)短缺的深刻原因，但基本上都是就事論事，角度微觀且比較單一，以至于后來(lái)出臺(tái)的政策(也包括此次出臺(tái)的取消最高零售限價(jià)等系列新政)最后可能都會(huì)陷于頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的尷尬境地。

在目前的政策環(huán)境下，低價(jià)常用藥供應(yīng)過(guò)程中依然存在的具體問(wèn)題包括：(1)缺乏對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用低價(jià)常用藥物的相關(guān)激勵(lì)機(jī)制，如取消最高零售價(jià)限制單純從生產(chǎn)企業(yè)入手，對(duì)提高生產(chǎn)積極性有一定的積極意義，卻忽視了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥積極性的提高提出可行性措施；(2)在藥品采購(gòu)招標(biāo)環(huán)節(jié)同樣缺乏有力的針對(duì)性規(guī)范措施，如在藥品采購(gòu)方法方面，掛網(wǎng)議價(jià)沒(méi)有相關(guān)配套政策的規(guī)定，是否會(huì)引發(fā)價(jià)格快速上漲、尋租等問(wèn)題還取決于掛網(wǎng)議價(jià)的細(xì)節(jié)制定；(3)低價(jià)常用藥物清單與基本藥物目錄之間的關(guān)系尚待厘清和規(guī)范，如對(duì)比國(guó)家這次533種低價(jià)藥清單和520種基藥目錄可以發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)目錄重合的部分只有276個(gè)品種，那么低價(jià)藥品清單中的非基本藥物該執(zhí)行什么政策？低價(jià)藥品清單又該如何與基本藥物目錄進(jìn)行政策銜接？(4)放開(kāi)零售限價(jià)能否控制低價(jià)常用藥物引發(fā)漲價(jià)潮，目前也難以預(yù)料，例如僅靠限定日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，而不對(duì)低價(jià)常用藥物生產(chǎn)者給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，以便補(bǔ)償其生產(chǎn)成本，是否會(huì)使低價(jià)藥，尤其是低價(jià)藥中的獨(dú)家品種價(jià)格過(guò)快上漲，仍然值得觀察；(5)目前的《意見(jiàn)》只是為破解低價(jià)常用藥品供應(yīng)難問(wèn)題提供了一些原則性的意見(jiàn)，尚缺乏具體性的執(zhí)行方案，《意見(jiàn)》在操作中如何保證惠及于民，目前還有待其他部門(mén)的配合政策。以上問(wèn)題都反映出政府在常用低價(jià)藥品供應(yīng)的政策設(shè)計(jì)上仍然缺乏頂層設(shè)計(jì)和總體思路，造成每次的單一新政都缺乏其它相關(guān)政策的輔助與支持，導(dǎo)致政策執(zhí)行過(guò)程中的效果大打折扣。

從國(guó)家治理的大視野出發(fā)，我們應(yīng)該看到，在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高度市場(chǎng)化和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)行政主導(dǎo)的混合型環(huán)境下，常用低價(jià)藥品的供應(yīng)過(guò)程不能被視為一個(gè)簡(jiǎn)單的物理或產(chǎn)業(yè)過(guò)程，而應(yīng)被視為一種復(fù)雜的公共治理行為，是對(duì)政府、市場(chǎng)和社會(huì)力量協(xié)力合作和利益協(xié)調(diào)能力的一種綜合考驗(yàn)，也是事關(guān)醫(yī)藥領(lǐng)域國(guó)家治理體系與治理能力現(xiàn)代化的重要領(lǐng)域。而此前的政策設(shè)計(jì)基本上都是政府希望通過(guò)簡(jiǎn)單運(yùn)用監(jiān)管手段，或者單一使用價(jià)格杠桿來(lái)激活常用低價(jià)藥品的供應(yīng)過(guò)程，不僅欠缺多元的政策制定視角和方法，還需要補(bǔ)充更加靈活多樣的政策治理工具。

2 公共治理及其“志愿—強(qiáng)制—混合”工具視角的分析

我們認(rèn)為，對(duì)于常用低價(jià)藥品供應(yīng)問(wèn)題要放在公共治理理論的框架下進(jìn)行分析與解決。治理理論與傳統(tǒng)的公共行政理論、公共管理理論和公共服務(wù)理論不同，它從更為系統(tǒng)、全面的維度動(dòng)搖了之前的管理模式，力圖從政府、市場(chǎng)和社會(huì)三者之間的連接與互動(dòng)共同構(gòu)建公共事務(wù)的管理模式，形成一種具有多中心、多層次、開(kāi)放性和交疊性的治理結(jié)構(gòu)，最終實(shí)現(xiàn)公共利益和公共資源的可持續(xù)發(fā)展。[8]治理理論還從社會(huì)治理理論中汲取了豐富的內(nèi)涵，2012年11月，黨的十八大會(huì)議確定了具有中國(guó)特色的社會(huì)管理體制框架。2013年11月，在十八屆三中全會(huì)關(guān)于全面深化改革的決定中，提出了“創(chuàng)新社會(huì)治理體制”的要求，其中最為重要的變化就是從“社會(huì)管理”到“社會(huì)治理”[9]，就是在政府的執(zhí)政管理理念方面從強(qiáng)調(diào)“自上而下”的“管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧舷禄?dòng)、國(guó)家、市場(chǎng)與社會(huì)結(jié)合”的“治理”，只有促使各方力量有序參與、上下互動(dòng)，巧用各種不同的治理工具，才能實(shí)現(xiàn)保障常用低價(jià)藥品供應(yīng)的目標(biāo)。依據(jù)上述公共治理理論，公共產(chǎn)品的供給手段和治理工具也需要依據(jù)產(chǎn)品不同的特性而有所區(qū)別，這樣才能有針對(duì)性地發(fā)揮作用，提高供給的效率和質(zhì)量。

通過(guò)上述治理理論的探討和分析，可以看出，參與主體的多樣化與協(xié)同化在公共產(chǎn)品的供給過(guò)程中十分重要，然而，在具體實(shí)際操作過(guò)程中，巧用政府治理工具的作用更為重要，常用低價(jià)藥品的公共產(chǎn)品特征比較明顯，但這也并不意味著政府直接進(jìn)行生產(chǎn)供銷(xiāo)，而應(yīng)該在充分考察藥物的公益性、安全性等方面特點(diǎn)的基礎(chǔ)上加以區(qū)分管理，使得不同層面、不同面向的政府治理工具及時(shí)有效的發(fā)揮作用。公共管理學(xué)針對(duì)多樣化的政府工具理論進(jìn)行了不同標(biāo)準(zhǔn)的分類(lèi)探索和研究，包括羅威(T.J.Lowi)、達(dá)爾(R.A.Dahl) 和林德布洛姆(C.E.Lindblom)以強(qiáng)制性程度區(qū)分的“強(qiáng)制性工具”和“非強(qiáng)制性工具”，薩拉蒙以支出屬性區(qū)分的“支出性工具”與“非支出性工具”，狄龍以工具特性為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分的“強(qiáng)制性工具”、“財(cái)政激勵(lì)工具”和“信息提供工具”等。然而，對(duì)于本研究而言，霍萊特(M.Howlett)和拉梅什(M.Ramesh)的“志愿—強(qiáng)制—混合”關(guān)系軸線更具適用性和解釋力。[10]

2.1 志愿性治理工具

志愿性治理工具主要是依靠市場(chǎng)或社會(huì)為主要力量的自主運(yùn)作過(guò)程，政府組織一般較少介入。就其實(shí)質(zhì)而言，志愿性工具是一種誘因的管理，社會(huì)成員受某些因素的激勵(lì)而采取的行為，激勵(lì)因素包括經(jīng)濟(jì)因素、價(jià)值因素以及情感因素等?；舅幬锸且约児伯a(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品為主、私人產(chǎn)品為輔的一個(gè)混合范疇，需要政府、市場(chǎng)與社會(huì)主體共同參與和精細(xì)化合作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)多元主體的“共治”。在公共產(chǎn)品的供應(yīng)過(guò)程中，較為常見(jiàn)的志愿性治理工具包括家庭與社區(qū)、志愿者組織、市場(chǎng)機(jī)制等。因此，在保障我國(guó)低價(jià)藥品供應(yīng)的具體實(shí)踐過(guò)程中，需要參與主體的多重協(xié)作和共同努力。如政府應(yīng)當(dāng)通過(guò)設(shè)計(jì)一些競(jìng)爭(zhēng)性政策，充分鼓勵(lì)市場(chǎng)和企業(yè)力量積極參與常用低價(jià)藥品的生產(chǎn)與供應(yīng)，在產(chǎn)業(yè)政策、價(jià)格杠桿、專(zhuān)利保護(hù)等方面予以適當(dāng)傾斜，并將常用低價(jià)藥的生產(chǎn)供應(yīng)與企業(yè)社會(huì)責(zé)任以及誠(chéng)信系統(tǒng)建設(shè)關(guān)聯(lián)起來(lái)，提高企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)常用低價(jià)藥的軟性積極性。建議設(shè)立常用低價(jià)藥品價(jià)格調(diào)節(jié)基金，政府可以設(shè)置用于平衡低價(jià)常用藥品供求或者支持經(jīng)營(yíng)者的專(zhuān)項(xiàng)基金，從而在物價(jià)上漲的時(shí)候幫助平抑常用低價(jià)藥物的價(jià)格水平。

同時(shí)，政府可以鼓勵(lì)家庭和社區(qū)組織來(lái)適度參與常用低價(jià)藥品的供給過(guò)程，如由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置低價(jià)常用藥儲(chǔ)備供應(yīng)中心，鼓勵(lì)不同家庭將多余不用的常用低價(jià)藥品集中到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加以整合利用。此外，社會(huì)志愿者組織的力量也不可忽視，政府可以引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)組織扮演低價(jià)常用藥供需平衡的信息搜集者的角色，定時(shí)向醫(yī)藥企業(yè)反映低價(jià)常用藥的需求狀況，鼓勵(lì)社會(huì)慈善組織將慈善捐贈(zèng)基金重點(diǎn)用于購(gòu)買(mǎi)常用低價(jià)藥物。最后應(yīng)當(dāng)提高低價(jià)藥定價(jià)機(jī)制透明度，對(duì)市場(chǎng)低價(jià)藥銷(xiāo)售情況引入社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立咨詢(xún)點(diǎn)和專(zhuān)門(mén)網(wǎng)站，接受廣大消費(fèi)者對(duì)低價(jià)藥價(jià)格信息反饋和違規(guī)舉報(bào)。

2.2 強(qiáng)制性治理工具

強(qiáng)制性工具是指行為主體為了實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，采用監(jiān)管和直接行動(dòng)的方式對(duì)市場(chǎng)組織及社會(huì)成員個(gè)體施加影響的過(guò)程。[11]相對(duì)于經(jīng)濟(jì)事務(wù)，強(qiáng)制性工具在社會(huì)事務(wù)領(lǐng)域中應(yīng)用的十分廣泛，具有周期短、見(jiàn)效快的特點(diǎn)。在公共產(chǎn)品的供給過(guò)程中，較為常見(jiàn)的強(qiáng)制性治理工具包括命令—控制型監(jiān)管、成立公共企業(yè)、政府直接提供等。一直以來(lái)，強(qiáng)制性工具是政府最擅長(zhǎng)也最愿意使用的治理工具，雖然公共產(chǎn)品的供給不能完全依靠強(qiáng)制性工具，但也必須承認(rèn)強(qiáng)制性治理工具也有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。具體到保障常用低價(jià)藥品供應(yīng)問(wèn)題，政府雖然放開(kāi)了常用低價(jià)藥品的最高零售限價(jià)，但仍然可以通過(guò)限定日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等方式來(lái)確保政策效果不會(huì)從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端，即由過(guò)低價(jià)格、藥品消失至價(jià)格過(guò)高、低價(jià)藥形同虛設(shè)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)新藥注冊(cè)制度的嚴(yán)格管理，防止出現(xiàn)將低價(jià)藥品改頭換面、以新藥報(bào)批的策略和手段提高價(jià)格，從而進(jìn)一步加劇低價(jià)藥品供應(yīng)緊張的問(wèn)題。此外，可以考慮在部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是接受地方政府財(cái)政撥款補(bǔ)貼的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分試行強(qiáng)制使用常用低價(jià)藥品的政策，或者規(guī)定常用低價(jià)藥品的使用不低于其用藥總量的一定比例，以此來(lái)確保醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠在臨床上不會(huì)遺棄低價(jià)藥物。由此可見(jiàn)，政府部門(mén)的適度強(qiáng)制政策對(duì)于消解市場(chǎng)失靈、優(yōu)化常用低價(jià)藥物這一帶有公益性的公共物品供應(yīng)的保障意義重大。

2.3 混合型治理工具

混合型治理是介于志愿性治理工具和強(qiáng)制性治理工具之間的政府工具，其行為主體是政府，當(dāng)面對(duì)復(fù)雜的具體問(wèn)題時(shí)，混合型治理工具因其形式多樣靈活的特點(diǎn)，在諸多領(lǐng)域扮演重要角色，發(fā)揮舉足輕重的作用。針對(duì)保障常用低價(jià)藥品供應(yīng)問(wèn)題，政府要協(xié)同其它組織部門(mén)做出更多努力以解決部分常用低價(jià)藥品出現(xiàn)供應(yīng)不足甚至斷供的情況，滿足患者用藥需求，包括信息披露與規(guī)勸、補(bǔ)貼、產(chǎn)權(quán)拍賣(mài)、稅收與使用者付費(fèi)等，都是比較常見(jiàn)的混合型治理工具。在常用低價(jià)藥品供應(yīng)的問(wèn)題上，混合型治理工具的應(yīng)用價(jià)值更為明顯，具體表現(xiàn)為：

(1)信息的披露與規(guī)勸。政府通過(guò)構(gòu)建信息平臺(tái)，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)藥價(jià)格違法行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)違反國(guó)家保障常用低價(jià)藥品政策意見(jiàn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行披露通報(bào)，并通過(guò)信息平臺(tái)，吸納社會(huì)成員的意見(jiàn)和建議，為進(jìn)一步推動(dòng)和完善低價(jià)藥品的保障供應(yīng)奠定基礎(chǔ)。此外，在信息管理方面，政府不僅要靠自身，還要依靠行業(yè)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時(shí)向市場(chǎng)提供短缺藥物的信息，引導(dǎo)和鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)。

(2)政府補(bǔ)貼。政府補(bǔ)貼是政府不愿或不能生產(chǎn)提供公共物品時(shí)，對(duì)私營(yíng)部門(mén)和志愿部門(mén)提供財(cái)政資助以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的行為，在常用低價(jià)藥品供應(yīng)的過(guò)程中，政府依然要在合理調(diào)整低價(jià)藥品價(jià)格的基礎(chǔ)上，對(duì)某些因生產(chǎn)成本提高而導(dǎo)致價(jià)格上漲的藥品進(jìn)行一定范圍內(nèi)的補(bǔ)貼，從而調(diào)動(dòng)企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)低價(jià)藥品的積極性，彌補(bǔ)常用低價(jià)藥物公益性帶來(lái)的成本，但補(bǔ)貼的方式、標(biāo)準(zhǔn)和范圍可以相對(duì)靈活，同時(shí)應(yīng)當(dāng)基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式展開(kāi)。

(3)產(chǎn)權(quán)拍賣(mài)。對(duì)于常用低價(jià)藥品的供應(yīng)保障是涉及多個(gè)領(lǐng)域的復(fù)雜問(wèn)題，政府要著力于自己能管并能管好的領(lǐng)域，為了提高供應(yīng)的效率，將生產(chǎn)、流通、價(jià)格、招采、使用等部分公共實(shí)體的產(chǎn)權(quán)及相關(guān)內(nèi)容讓渡給企業(yè)或其它社會(huì)組織，也就是我們常說(shuō)的部分職能的民營(yíng)化，正如《意見(jiàn)》中提出的，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)從符合資質(zhì)的配送企業(yè)中選擇規(guī)模大、覆蓋面廣、配送率高、服務(wù)好的企業(yè)承擔(dān)統(tǒng)一配送任務(wù)，保證配送企業(yè)經(jīng)營(yíng)利益。

(4)稅收和使用者付費(fèi)。稅收作為國(guó)家財(cái)政汲取的工具，在保障常用低價(jià)藥品的供應(yīng)方面發(fā)揮重要作用，政府可以考慮對(duì)積極開(kāi)展常用低價(jià)藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)的企業(yè)予以一定程度的稅收減免，同時(shí)也可以鼓勵(lì)生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)將一部分這些藥品的生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)成本，轉(zhuǎn)移到其它一些商業(yè)性較強(qiáng)、公益性較弱、非必須的醫(yī)藥產(chǎn)品定價(jià)中去，即采用變相的使用者付費(fèi)的方式來(lái)對(duì)常用低價(jià)藥物的成本予以補(bǔ)償，該政策能夠確保常用低價(jià)藥品的益處能夠?yàn)楦鼜V大社會(huì)成員所享有，既保證該政策的福利性特征，又要遵循市場(chǎng)規(guī)律，有效合理的進(jìn)行資源配置。

3 結(jié)論與政策建議

通過(guò)上述分析，我們認(rèn)為，從公共治理角度出發(fā)，政府必須努力建構(gòu)保障常用低價(jià)藥品供應(yīng)的頂層設(shè)計(jì)和總體戰(zhàn)略，避免常用低價(jià)藥品供應(yīng)政策走向碎片化的不利局面，即需要從治理主體和治理模式兩個(gè)方面共同構(gòu)建常用低價(jià)藥品保障體系。一是構(gòu)建政府、市場(chǎng)和社會(huì)“三維一體”主體參與體系；二是本文的核心重點(diǎn)，即巧用“志愿—強(qiáng)制—混合”型的治理模式，使得各參與主體在具體問(wèn)題的管理和處置中“上下互動(dòng)、有機(jī)協(xié)同”。從具體的政策設(shè)計(jì)而言，針對(duì)本次出臺(tái)的《意見(jiàn)》，本研究認(rèn)為應(yīng)該從如下具體事項(xiàng)方面進(jìn)一步完善，以便化解常用低價(jià)藥品的供應(yīng)難題。

首先，相關(guān)部委應(yīng)結(jié)合自身的職能，盡快細(xì)化《意見(jiàn)》的執(zhí)行方案，巧用價(jià)格管理杠桿，進(jìn)一步改進(jìn)價(jià)格管理體系，探索設(shè)立低價(jià)藥品價(jià)格調(diào)節(jié)基金機(jī)制，構(gòu)建穩(wěn)定性與靈活性兼具的常用藥品價(jià)格體系。政府各個(gè)職能部門(mén)協(xié)同從政府定價(jià)范圍內(nèi)遴選確定常用低價(jià)藥品清單，在清單的確定過(guò)程中，要充分考量藥物的臨床必需性與用量。在《意見(jiàn)》中，取消了針對(duì)每一個(gè)具體品種的最高零售限價(jià)，但通過(guò)限制日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)繼續(xù)監(jiān)督，保持其一定程度上的穩(wěn)定性，以免幅度過(guò)大，造成“低價(jià)藥、價(jià)不低”的尷尬，各省(區(qū)、市)對(duì)于定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單，還要保持其價(jià)格的相對(duì)靈活性，根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場(chǎng)供求狀況調(diào)整零售價(jià)格，同時(shí)設(shè)立常用低價(jià)藥品價(jià)格調(diào)節(jié)基金，在物價(jià)上漲的時(shí)候幫助平抑常用低價(jià)藥物的價(jià)格水平。在此過(guò)程中，綜合運(yùn)用多種政策工具和手段，避免一刀切和簡(jiǎn)單化，加強(qiáng)綜合監(jiān)管，避免進(jìn)入“只漲不降、就高避低”的價(jià)格怪圈。

其次，在《意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上完善采購(gòu)辦法，改革現(xiàn)有的低價(jià)藥品采購(gòu)制度，避免片面強(qiáng)調(diào)低價(jià)中標(biāo)的情況出現(xiàn)。一方面使政府采購(gòu)成為推動(dòng)常用低價(jià)藥物使用的利器，另一方面讓政府采購(gòu)介于社會(huì)監(jiān)督的大環(huán)境中。藥品具有特殊商品的屬性，其供應(yīng)需要依賴(lài)市場(chǎng)的運(yùn)作，企業(yè)作為市場(chǎng)主體，以贏取利潤(rùn)為目的。我國(guó)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)已經(jīng)實(shí)踐了十余年，作用突出但也問(wèn)題重重。要選擇規(guī)模大、質(zhì)量?jī)?yōu)、服務(wù)好，并具備相應(yīng)資質(zhì)條件的生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)，保證“物美”，避免完全依據(jù)價(jià)格來(lái)定標(biāo)。此外，采購(gòu)要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等信息平臺(tái)公開(kāi)進(jìn)行交易，保證藥品的價(jià)格透明度，既維護(hù)社會(huì)成員切身利益，也保障企業(yè)經(jīng)營(yíng)利益。同時(shí)，加強(qiáng)政策引導(dǎo)，完善社會(huì)監(jiān)督，推動(dòng)“準(zhǔn)入退出”機(jī)制，構(gòu)建保證藥品“物美價(jià)廉”的持續(xù)效應(yīng)。

第三，建立健全常用低價(jià)藥品價(jià)格信息披露機(jī)制，推進(jìn)建立常用低價(jià)藥品的使用評(píng)估體系。充分發(fā)揮藥品監(jiān)管部門(mén)、企業(yè)以及社會(huì)組織的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，完善常用低價(jià)藥品質(zhì)量評(píng)估體系、價(jià)格評(píng)估體系以及政府扶持政策實(shí)施狀況評(píng)估體系等，整合和優(yōu)化基本藥物目錄和低價(jià)藥物目錄，明確不同種類(lèi)藥物所享受的優(yōu)惠政策與待遇，發(fā)動(dòng)和鼓勵(lì)社會(huì)群體對(duì)評(píng)估體系的制定與實(shí)施過(guò)程全程監(jiān)督，并及時(shí)引入申訴和救濟(jì)機(jī)制。開(kāi)展短缺藥品的動(dòng)態(tài)評(píng)估監(jiān)測(cè)體系，推進(jìn)常用低價(jià)藥品供應(yīng)的信息化建設(shè)，實(shí)時(shí)更新、監(jiān)測(cè)和分析藥品供應(yīng)信息狀況，尤其是短缺藥品的供應(yīng)情況，分析研判藥品供應(yīng)保障形式，完善低價(jià)藥品短缺預(yù)警機(jī)制，做好供需銜接。此外，還要完善醫(yī)藥儲(chǔ)備制度體系，各個(gè)政府職能部門(mén)組織篩選儲(chǔ)備藥品的品種和數(shù)量，建立常態(tài)的兩級(jí)(中央和地方)短缺藥品儲(chǔ)備體系，保障短缺藥品儲(chǔ)備及時(shí)到位。

最后，從長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃來(lái)分析，應(yīng)當(dāng)盡快建立常用低價(jià)藥物供給的政府補(bǔ)貼和產(chǎn)業(yè)政策戰(zhàn)略，健全國(guó)家基本藥物制度，而這一點(diǎn)在目前的《意見(jiàn)》中沒(méi)有過(guò)多涉及，所以需要進(jìn)一步明確。政府短時(shí)間內(nèi)的政策支持、激勵(lì)和限制，對(duì)于解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題效果明顯，但隨著時(shí)間推移，又會(huì)產(chǎn)生許多弊端，因此，不僅要針對(duì)基本藥物本身進(jìn)行制度設(shè)計(jì)和具體管理，在國(guó)家基本藥物制度及目錄的范疇內(nèi)來(lái)思考和解決常用低價(jià)藥物的可持續(xù)供應(yīng)問(wèn)題，規(guī)范好常用低價(jià)藥物清單與國(guó)家基本藥物目錄之間的關(guān)系，還要健全我國(guó)整體的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策，調(diào)解醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。巧用治理理論保障常用低價(jià)藥品供應(yīng)，不僅需要“有技巧”的優(yōu)化與藥物本身相關(guān)的制度和策略，更要從深層次上構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制，綜合應(yīng)用“志愿—強(qiáng)制—混合”三種不同類(lèi)型的治理工具。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中復(fù)雜的產(chǎn)業(yè)鏈條、過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)業(yè)環(huán)境、畸形的利潤(rùn)分配狀態(tài)都成為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的制約因素。因此，基于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)上建立堅(jiān)實(shí)、穩(wěn)定且明確的常用低價(jià)藥物供給政策在我國(guó)現(xiàn)階段顯得尤為必要且迫切。

[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,國(guó)家發(fā)展改革委,工業(yè)和信息化部,等.關(guān)于印發(fā)做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作意見(jiàn)的通知 [EB/OL].(2014-04-15)[2014-09-21].http://www.moh.gov.cn/yaozs/s3573/201404/900c9f1fbe954acb 80f829c0f4d96f3d.shtml

[2]楊巧.某些廉價(jià)國(guó)家基本藥物供應(yīng)不足的原因及對(duì)策分析 [J].中國(guó)藥事,2013,27(8): 2.

[3]陳曦,馬愛(ài)霞.透過(guò)政府降價(jià)政策淺析高價(jià)藥市場(chǎng)排擠低價(jià)藥市場(chǎng)[J].中國(guó)藥房,2008(10): 726-788.

[4]文世偉,陳偉,黃躍洲,等.四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)困難藥品調(diào)查分析[J].中國(guó)藥房,2010(5): 393-394.

[5]基藥招標(biāo)不改低價(jià)趨勢(shì) 藥企利潤(rùn)進(jìn)入下行通道 [J].中國(guó)招標(biāo),2011(38): 9-10.

[6]低價(jià)藥都去哪兒了[N].法制晚報(bào),2014-03-23.

[7]鄒新元.低價(jià)藥緣何難覓蹤影[J].經(jīng)營(yíng)與管理,2004(11): 7.

[8]陳振明.政府工具導(dǎo)論[M].北京: 北京大學(xué)出版社,2009.

[9]李路路.新階段 新理念：從“社會(huì)管理”到“社會(huì)治理”[N].中國(guó)社會(huì)科學(xué)報(bào),2013-12-02.

[10]Howlett M,Ramesh M.Studying Public Policy: Policy Cycles and Policy Subsystems[M].Toronto,New York: Oxford University Press,1995.

[11]程惠霞.公共部門(mén)管理學(xué)[M].北京： 北京大學(xué)出版社,2009.

(編輯 趙曉娟)

Howtoguaranteethesupplyoflow-pricemedicineincommonuse:Analysisfromtheperspectiveofgovernancetools

LIUPeng,CAOLu-lu

SchoolofPublicAdministrationandPolicy,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

The effective guarantee of the supply of low-price medicine in common use is of great significance for the protection of public health,the safeguard of social equality and the smooth progress of new healthcare reform.On the basis of the governance tools theory,the paper focuses on an analysis of approaches to combine and optimize the diverse utilization of governance tools in order to integrate the means of supply of the low-price medicine in common use.In other words,the paper utilizes the ‘Voluntary-Directive-Mixed’ governance tools framework to provide possible solutions for the supply of low-price medicine in common use,namely,the locations of the voluntary tools (household and community,volunteers,and market),the directive tools (government command-control regulation,establishment of public enterprises,and direct provision),and the mixed tools (information disclosure and advice,subsidies,auctions of property rights,tax and user charge).Lastly the paper proposes specific policy suggestions in four aspects to confirm the total strategy of guaranteeing the supply of low-price medicine in common use: clever use of price leverage,improvements to procurement methods,establishment of an information disclosure system for medicine price,and a confirmation of government subsidies and industrial policy strategies.

Supply of low-price medicine; Public governance; Governance

國(guó)家自然科學(xué)基金(71103191)；國(guó)家“985工程優(yōu)勢(shì)學(xué)科創(chuàng)新平臺(tái)項(xiàng)目”

劉鵬，男(1979年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)治理、基本藥物政策、食品藥品安全監(jiān)管。E-mail: liupeng1031@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.001

2014-10-09

2014-10-24