許永利

中國(guó)國(guó)電龍?jiān)磳幭娘L(fēng)力發(fā)電有限公司

倒閘操作是一項(xiàng)十分復(fù)雜、重要的工作，為了防止誤操作事故的發(fā)生，運(yùn)行人員必須遵守倒閘操作六項(xiàng)把關(guān)制度，這就要求運(yùn)行人員在執(zhí)行倒閘操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行操作制度，方能從根源上杜絕誤操作事故的發(fā)生。但是往往很多運(yùn)行人員置制度于不顧，憑經(jīng)驗(yàn)操作，導(dǎo)致了誤操作事故的發(fā)生。以下針對(duì)幾起運(yùn)行人員經(jīng)驗(yàn)操作的典型案例，進(jìn)行了剖析，希望現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員不要發(fā)生類似的錯(cuò)誤。

事故前運(yùn)行方式

2 號(hào)機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷300MW，1 號(hào)機(jī)組備用。2 號(hào)機(jī)組6KV 廠用A、B 段由2 號(hào)高廠變帶，公用6KV B 段由2 號(hào)高公變帶，公用6KV A 段由公用6KV 母線聯(lián)絡(luò)斷路器帶；化學(xué)水6KV B 段母線由公用6KV B 段帶，化學(xué)水6KV A 段母線由母聯(lián)斷路器LOBCE03 帶，6KV A 段公用母線至化學(xué)水6KV A 段母線電源斷路器LOBCE05 在間隔外，斷路器下口接地刀在合位?；瘜W(xué)水6KVA 段進(jìn)線隔離開(kāi)關(guān)LOBCE01 在間隔外。

事故經(jīng)過(guò)

×年×月×日，前夜班接班班前會(huì)上，運(yùn)行甲值值長(zhǎng)周××根據(jù)發(fā)電部布置，安排1 號(hào)機(jī)組人員本班恢復(fù)化學(xué)水6KV A 段為正常運(yùn)行方式，即將化學(xué)水6KV 母線A、B 段分別由公用6KV A、B 段帶。接班后，1 號(hào)機(jī)組長(zhǎng)侯××分配副值李××從電腦中調(diào)取發(fā)電部傳給的操作票，做操作準(zhǔn)備，但未找到對(duì)應(yīng)操作的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票，侯又查找，也沒(méi)查到，調(diào)出了幾張相關(guān)的系統(tǒng)圖并進(jìn)行打印。

19：40，侯××帶著李××與值長(zhǎng)報(bào)告后便帶著化學(xué)水6KV 系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場(chǎng)操作，值長(zhǎng)同意（沒(méi)有簽發(fā)操作票）。侯××、李××二人首先到公用6KV 配電間檢查公用6KVA 段至化學(xué)水6KVA 段LOBCA05 斷路器在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認(rèn)為在斷開(kāi)位（實(shí)際接地刀閘在合位，前側(cè)接地刀機(jī)械位置指示器指示在合位，二人均未到前側(cè)檢查）。隨后，侯××、李××二人到化學(xué)水6KV 配電間，經(jīng)對(duì)6KV A 段工作電源進(jìn)線隔離開(kāi)關(guān)車外觀進(jìn)行檢查后，由侯××將隔離開(kāi)關(guān)車推入試驗(yàn)位置，關(guān)上柜門，手搖隔離開(kāi)關(guān)車至工作位置，搖動(dòng)過(guò)程中進(jìn)線隔離開(kāi)關(guān)發(fā)生“放炮”。

造成的后果

隔離開(kāi)關(guān)放炮后，引起廠前區(qū)變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開(kāi)關(guān)跳閘，但未對(duì)運(yùn)行機(jī)組造成不良影響。至22：10，運(yùn)行人員將掉閘的變壓器和化學(xué)水6KV B 段母線恢復(fù)送電，系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行。

化學(xué)6KV A 段工作電源進(jìn)線隔離開(kāi)關(guān)因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風(fēng)扇打出，解體檢查發(fā)現(xiàn)隔離開(kāi)關(guān)小車插頭及插座嚴(yán)重?zé)龘p。隔離開(kāi)關(guān)放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候××背部及右手、大臂外側(cè)被電弧燒傷，燒傷面積12%，其中3度燒傷約4%，住院進(jìn)行治療。本次已構(gòu)成惡性電氣誤操作事故，打斷全廠的安全生產(chǎn)紀(jì)錄，同時(shí)造成一起人身輕傷事故。

原因分析

（1）執(zhí)行本次電氣操作中沒(méi)有使用電氣操作票。候××、李×二人執(zhí)行本次電氣操作，因沒(méi)有從電腦中查到相應(yīng)的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票（發(fā)電部以前下發(fā)的），也沒(méi)有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關(guān)的電氣系統(tǒng)圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃操作步驟非常不完善，且有次序錯(cuò)誤。實(shí)際執(zhí)行操作時(shí)，也沒(méi)有執(zhí)行自己草擬的操作步驟。候××、李××二人去執(zhí)行電氣操作任務(wù)，操作人和監(jiān)護(hù)人分工不明確，執(zhí)行過(guò)程中對(duì)各操作步驟未執(zhí)行唱票、復(fù)訟、操作、回令的步驟，未能發(fā)揮操作人、監(jiān)護(hù)人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運(yùn)行人員未使用操作票進(jìn)行電氣操作是本次事故的主要原因。

（2）候××、李××二人執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)前，不僅沒(méi)有編寫操作票，也未進(jìn)行模擬預(yù)演；在檢查L(zhǎng)OBCA05 斷路器接地刀的位置時(shí)從盤后窺視孔進(jìn)行窺視不易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒(méi)查看，檢查設(shè)備不認(rèn)真；設(shè)備系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間停運(yùn)，恢復(fù)前未進(jìn)行絕緣測(cè)量，嚴(yán)重違反電氣操作的基本持續(xù)。化學(xué)6kV A 段母線通過(guò)聯(lián)絡(luò)斷路器處于帶電狀態(tài)，其進(jìn)口電源斷路器和隔離開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，電源斷路器接地刀在合位（檢修狀態(tài)），在恢復(fù)系統(tǒng)的過(guò)程中，因操作次序錯(cuò)誤，在操作LOBCE01 從試驗(yàn)位置推入到工作位置的過(guò)程中，發(fā)生短路放炮。因此，操作人員未對(duì)所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯(cuò)誤是事故的直接原因。

（3）運(yùn)行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位。機(jī)組長(zhǎng)執(zhí)行電氣操作不開(kāi)票、不進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，嚴(yán)重違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和公司“兩票”規(guī)定，值長(zhǎng)做為當(dāng)值安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)本值操作監(jiān)管不到位，自己安排的電氣操作，沒(méi)有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行操作，因認(rèn)為候××是本值電氣運(yùn)行資力最深的人員，用“信任”代替了規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，安全意識(shí)淡薄，未發(fā)揮相應(yīng)的作用，使無(wú)票操作行為得以延續(xù)。值長(zhǎng)對(duì)電氣操作使用操作票認(rèn)識(shí)不足，對(duì)操作前沒(méi)有進(jìn)行模擬預(yù)演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

（4）輔控系統(tǒng)五防閉鎖裝置不完善，隔離開(kāi)關(guān)沒(méi)有機(jī)械防誤閉鎖裝置，擬改進(jìn)的輔控微機(jī)五防裝置尚未實(shí)施，不能達(dá)到本質(zhì)安全的條件，不滿足公司有關(guān)五防要求，未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性防止誤操作。

暴露的問(wèn)題

（1）公司由基建到生產(chǎn)的轉(zhuǎn)型、規(guī)范過(guò)程中，安全生產(chǎn)管理不扎實(shí)，尤其是兩票三制執(zhí)行上效果不佳，只注重了制度和標(biāo)準(zhǔn)體系的建立，貫徹和落實(shí)效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節(jié)現(xiàn)象。各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位，未能真正實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)責(zé)任制“橫到邊、縱到底”，與集團(tuán)公司和大唐國(guó)際的要求存在較大差距。公司對(duì)屢次發(fā)生的兩票問(wèn)題以及執(zhí)行崗位職責(zé)不到位的事件重視不夠，處理力度不足。

（2）發(fā)電部運(yùn)行管理存在嚴(yán)重的不到位現(xiàn)象，作為運(yùn)行管理的主管部門，對(duì)執(zhí)行公司規(guī)章制度和有關(guān)兩票三制缺乏有針對(duì)性的手段和措施，對(duì)月度安全生產(chǎn)分析會(huì)提出的問(wèn)題和安全檢查問(wèn)題整改行動(dòng)遲緩。

（3）值長(zhǎng)安全生產(chǎn)意識(shí)差，運(yùn)行操作把關(guān)不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，本值生產(chǎn)工作中存在嚴(yán)重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產(chǎn)“五同時(shí)”原則。

（4）運(yùn)行人員安全作業(yè)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)執(zhí)行操作票制度認(rèn)識(shí)不高，存在“無(wú)票作業(yè)”的嚴(yán)重違章現(xiàn)象。運(yùn)行人員技術(shù)水平低，對(duì)系統(tǒng)的狀態(tài)掌握不清，缺乏基本的送電操作常識(shí)，同時(shí)暴露出運(yùn)行培訓(xùn)存在的不足

（5）發(fā)電部運(yùn)行規(guī)程不完善，對(duì)輔控6KV 系統(tǒng)電氣倒閘操作規(guī)范不足，技術(shù)支持不到位，技術(shù)管理不完善。

（6）LOBCA05 斷路器接地刀在合上位置是#2 機(jī)組小修中“6.3KV 公用母線停電小修及高壓試驗(yàn)”工作安全措施之一，5月16日運(yùn)行人員收票時(shí)沒(méi)有恢復(fù)系統(tǒng)備用，沒(méi)有恢復(fù)全部安全措施，在工作票備注欄注明“因有其他工作，接地刀未拉開(kāi)，系統(tǒng)未恢復(fù)”，違反電氣工作票使用規(guī)定，運(yùn)行日志沒(méi)有進(jìn)行記錄。再次暴露出運(yùn)行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。

發(fā)電部了解到化學(xué)水6KV A 段未恢復(fù)的情況后，要求運(yùn)行值班人員恢復(fù)系統(tǒng)到正常運(yùn)行方式，同時(shí)寫了一份操作票傳給運(yùn)行值長(zhǎng)，經(jīng)多日各值都沒(méi)有執(zhí)行，運(yùn)行指揮、執(zhí)行中斷，監(jiān)督督辦不到位。

（7）事故調(diào)查分析過(guò)程中，檢查化學(xué)6kV A 段母線聯(lián)絡(luò)斷路器LOBCE 過(guò)流保護(hù)未投，且保護(hù)定值與定值單不符，致使B 段電源斷路器越級(jí)跳閘。反映出技術(shù)監(jiān)控管理不到位和設(shè)備點(diǎn)檢不到位的問(wèn)題，同時(shí)也暴露出化學(xué)系統(tǒng)設(shè)備移交生產(chǎn)存在的漏洞。

防范措施和應(yīng)汲取的教訓(xùn)

（1）深刻剖析本次事故發(fā)生的根源，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，解決管理松懈、要求不嚴(yán)、執(zhí)行力差、標(biāo)準(zhǔn)不高等問(wèn)題，堅(jiān)決剎住無(wú)票作業(yè)和違章作業(yè)的不良行為。

（2）加強(qiáng)運(yùn)行人員技術(shù)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員技術(shù)素質(zhì)。開(kāi)展一次針對(duì)輔控系統(tǒng)電氣操作的全員實(shí)際演練考核。充分利用學(xué)習(xí)班時(shí)間有計(jì)劃地安排培訓(xùn)內(nèi)容，盡快使全體運(yùn)行人員能夠適應(yīng)崗位技術(shù)要求。

（3）加強(qiáng)運(yùn)行技術(shù)支持能力的提高，抓緊系統(tǒng)圖和運(yùn)行規(guī)程的修編完善工作，規(guī)范各種運(yùn)行操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來(lái)的意外事件的發(fā)生。

（4）加快輔機(jī)系統(tǒng)微機(jī)“五防”閉鎖裝置的改造，從本質(zhì)上解決安全生產(chǎn)的物質(zhì)條件，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。

（5）采取管理責(zé)任上掛的考核機(jī)制，將安全生產(chǎn)責(zé)任部門負(fù)責(zé)人考核提到公司直接考核。安全生產(chǎn)監(jiān)督考核實(shí)行即時(shí)考核公示制，對(duì)發(fā)生的各種違章現(xiàn)象和不安全事件進(jìn)行即時(shí)考核合公示，增強(qiáng)警示效果。

（6）對(duì)全廠保護(hù)進(jìn)行一次普查，進(jìn)一步完善二次系統(tǒng)防“三誤”措施，保證全廠保護(hù)裝置正確投入。加快運(yùn)行管理支持系統(tǒng)的投用，完善兩票管理手段。