田 瑩，馬雪芩，李莎莎，劉永剛

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，云南 昆明 650032）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者在建立人工氣道接受機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）48 h后和停用機(jī)械通氣48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染,是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，抗菌藥物使用增加，住院費(fèi)用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加,嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。預(yù)防VAP的循證護(hù)理能有效降低VAP的發(fā)生,且簡(jiǎn)單可行、安全、成本較低[1-2]。Labeau S等[3]認(rèn)為，知識(shí)的缺乏是循證護(hù)理指南實(shí)施的障礙,因此在臨床實(shí)踐中如何提高護(hù)士實(shí)施預(yù)防VAP實(shí)證的依從性和質(zhì)量，是值得研究的重要問(wèn)題。本研究對(duì)云南省急危重癥培訓(xùn)班學(xué)員進(jìn)行預(yù)防VAP循證護(hù)理指南的認(rèn)知情況調(diào)查,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2013年4—6月，參加云南省急危重癥護(hù)理專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)班學(xué)員共61名，其中女性58名，男性3名；年齡21～42歲，其中21～30歲38名，＞30～42歲23名；學(xué)歷：中專(zhuān)9名，大專(zhuān)30名，本科及以上22名；職稱：護(hù)士29名，護(hù)師21名，主管護(hù)師及以上11名；ICU工作年限＜5年52名，≥5年9名。分別來(lái)自云南省26所醫(yī)院的急診科或ICU，其中三級(jí)醫(yī)院35名，二級(jí)醫(yī)院26名。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容參考加拿大重癥醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的VAP臨床預(yù)防指南及比利時(shí)Labeau S等研究者[4]設(shè)計(jì)的預(yù)防VAP循證指南認(rèn)知的調(diào)查問(wèn)卷，并結(jié)合臨床確定問(wèn)卷內(nèi)容。具體包括2部分：（1）一般情況,包括年齡、性別、ICU工作年限、文化程度、職稱、所在醫(yī)院級(jí)別，以及是否接受過(guò)VAP相關(guān)課程的培訓(xùn)和是否知道預(yù)防VAP循證指南的內(nèi)容。（2）預(yù)防VAP循證護(hù)理指南的認(rèn)知調(diào)查，包括患者體位、吸痰方式等9道題，答對(duì)1道題得1分,滿分9分,得分越高表示認(rèn)知越好。

1.2.2 調(diào)查方法 問(wèn)卷由研究者本人在培訓(xùn)班開(kāi)班時(shí)集中發(fā)放，用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向被調(diào)查者詳細(xì)說(shuō)明量表的填寫(xiě)方法，以不記名填寫(xiě)方式由護(hù)士獨(dú)立完成，并當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷64份,回收有效問(wèn)卷61份,有效回收率為95%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0，采用描述性分析。

2 結(jié)果

本組共43名護(hù)士接受過(guò)VAP相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)課程，占71%；知道預(yù)防VAP循證護(hù)理指南內(nèi)容的有31名，占51%。本組護(hù)士對(duì)VAP循證護(hù)理的認(rèn)知得分為（4.4±1.5）分，處于中下水平。具體認(rèn)知情況見(jiàn)表1。

表1 云南省急危重癥專(zhuān)科培訓(xùn)班護(hù)士學(xué)員對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎循證指南的認(rèn)知（n=61）

3 討論

3.1 云南省急危重癥培訓(xùn)班護(hù)士對(duì)預(yù)防VAP循證指南的認(rèn)知有待加強(qiáng) 本調(diào)查結(jié)果顯示，71%的護(hù)士已接受過(guò)VAP相關(guān)課程的培訓(xùn)，但知道預(yù)防VAP循證指南內(nèi)容的僅占到51%，可能在相關(guān)的一些培訓(xùn)課程中并沒(méi)有將循證指南知識(shí)列為培訓(xùn)內(nèi)容。

具體條目中，認(rèn)知率最高的是患者體位，即對(duì)患者采取半臥位可以預(yù)防VAP，認(rèn)知率達(dá)90%，這與多項(xiàng)研究[3-4]結(jié)果接近。分析認(rèn)為可能與此項(xiàng)措施簡(jiǎn)單易行,護(hù)理可操作性較強(qiáng)，知識(shí)易傳播推廣有關(guān)。79%的護(hù)士知曉密閉式吸痰可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生，但是密閉式吸痰由于經(jīng)濟(jì)條件制約、醫(yī)療收費(fèi)的因素在云南省ICU中并沒(méi)有得到普遍應(yīng)用。59%的護(hù)士知曉翻身床可以降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)，但從調(diào)查護(hù)士處得知，由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，云南省有翻身床的ICU寥寥無(wú)幾。51%的護(hù)士知道使用帶有聲門(mén)下吸引管腔的氣管內(nèi)導(dǎo)管會(huì)降低VAP的發(fā)生率，但云南省ICU暫時(shí)沒(méi)有應(yīng)用帶有聲門(mén)下吸引管腔的氣管內(nèi)導(dǎo)管。對(duì)于呼吸機(jī)回路的更換頻率僅有23%的護(hù)士回答正確。大部分護(hù)士根據(jù)科室的規(guī)定，每3或7 d更換。盡管指南指出每例患者更換一套呼吸機(jī)回路 （或有臨床指征），我國(guó)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》也指出，延長(zhǎng)更換管路時(shí)間并不增加VAP的發(fā)生率,但關(guān)于管路使用的安全時(shí)間至今尚無(wú)定論，云南省大部分重癥監(jiān)護(hù)病房仍然按傳統(tǒng)規(guī)定每3或7 d更換1次。對(duì)于密閉式吸痰管更換頻率認(rèn)知率較低，僅有21%的護(hù)士回答正確,大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為應(yīng)每天更換密閉式吸痰管，這與管理者缺乏相關(guān)循證指南的依據(jù)有關(guān)，或因大部分護(hù)士沒(méi)有使用過(guò)密閉式吸痰管，不知道更換的頻率。僅有13%的護(hù)士知道指南推薦的氣道濕化裝置類(lèi)型是熱濕交換器,是9個(gè)條目中認(rèn)知率最低的。熱濕交換器屬一次性耗材,成本高，在云南ICU很少使用,絕大多數(shù)護(hù)士不知道熱濕交換器。

3.2 建議 Gastmeier等[5]循證研究表明，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)防VAP循證指南的培訓(xùn)教育并采用簡(jiǎn)單的多種干預(yù)措施，可將VAP的發(fā)生率降低51%。王婷等[6]認(rèn)為應(yīng)制訂預(yù)防VAP循證護(hù)理的知識(shí)和實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)士形成穩(wěn)定的職業(yè)行為以提高ICU的護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院及科室要重視VAP循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)進(jìn)入ICU工作的新護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)入管理，制定并實(shí)施ICU護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案，將VAP循證護(hù)理知識(shí)作為重要的培訓(xùn)及考核點(diǎn)，確保VAP循證護(hù)理的有效執(zhí)行。另外，要提高護(hù)士對(duì)預(yù)防VAP循證指南的認(rèn)知水平，管理者首先應(yīng)有循證護(hù)理思想，根據(jù)循證護(hù)理指南制定科室更換濕化裝置、呼吸機(jī)回路、密閉式吸痰管的時(shí)間。學(xué)習(xí)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，科學(xué)計(jì)算成本，為臨床工作者提供必備的用品和設(shè)施。一旦發(fā)生VAP，患者及科室將需要更多的費(fèi)用?？剖夜芾碚呖缮暾?qǐng)使用帶有聲門(mén)下吸引管腔的氣管內(nèi)導(dǎo)管、密閉式吸痰管、熱濕交換器等。如：按成本核算，密閉式吸痰更加經(jīng)濟(jì)，且降低VAP發(fā)生率，減少了護(hù)士的職業(yè)暴露。由于經(jīng)濟(jì)條件制約，云南省ICU很難統(tǒng)一配置翻身床，但可通過(guò)給患者定時(shí)翻身、采取半臥位（病情允許時(shí)）來(lái)減少VAP發(fā)生率。

在指南的培訓(xùn)教育中，除了教育護(hù)士知曉指南的內(nèi)容，同時(shí)要注重培養(yǎng)護(hù)士的批判性思維。如指南推薦的熱濕交換器可預(yù)防VAP，但目前臨床上使用的氣道濕化裝置多為含管道加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器，徐小勇等[7]研究的熱濕交換器在預(yù)防VAP中優(yōu)于未含管道加熱導(dǎo)絲的濕化裝置，但是并不優(yōu)于含管道加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器。對(duì)脫水及低溫患者熱濕交換器并不是理想的濕化裝置。

總之，云南省ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防VAP循證護(hù)理的認(rèn)知水平不高，應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)士預(yù)防VAP的循證護(hù)理教育和相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，落實(shí)預(yù)防VAP有效的護(hù)理措施，以降低VAP的發(fā)生率和病死率。

[1]Cason C L,Tyner T,Saunders S,et al．Nurses’Implementation of Guidelines for Ventilator．Associated Pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention[J]．Am J Crit Care,2007,16(1)：28-36．

[2]林真珠.預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(6A)：13-16.

[3]Labeau S,Vandijck D,Rello J,et al.Evidence-based Guidelines for the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia：Results of a Knowledge Test among European Intensive Care Nurses[J].J Hosp Infect,2008,70(2)：180-185.

[4]Labeau S,Vandijck D M,Claes B,et al.Critical Care Nurses’ Knowledge of Evidence-based Guidelines for Preventing Ventilator-associated Pneumonia： An Evaluation Questionnaire[J].Am J Crit Care,2007,16(4)：371-377.

[5]Gastmeier P,Geffers C．Prevention of Ventilator Associated Pneumonia：Analysis of Studies Published Since 2004[J]．J Hosp Infect,2007,67(1)：1-8．

[6]王 婷,許 勤.ICU護(hù)士預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎循證護(hù)理的認(rèn)知、行為及影響因素調(diào)查[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2009, 25(3)：56-60.

[7]徐小勇,魏淑珍,張 峰,等.熱濕交換器和加熱濕化器對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防價(jià)值[J].中國(guó)呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志,2011,10（3）：241-246.