梁玉婷，胡麗萍，陳伶俐，張 力，周宏珍

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

胃腸道癥狀在終末期腎臟病患者中常見，其在亞洲發(fā)病率為71%～85.7%[1-2]。終末期腎臟病患者的胃腸道癥狀可能由尿毒癥本身引起，也可能跟透析治療、大量藥物的攝入、飲食習(xí)慣、生活方式的改變有關(guān)[3]。越來越多的人關(guān)注生活質(zhì)量的測量在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，并將改善患者生活質(zhì)量作為努力的方向和目標(biāo)[4]。本研究旨在了解尿毒癥血液透析患者的胃腸道癥狀發(fā)生情況及對(duì)其生活質(zhì)量的影響，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 對(duì)象

2013年5—7月，方便選取南方醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液透析治療的尿毒癥患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲，血液透析時(shí)間大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過胃腸道疾病或相關(guān)并發(fā)癥者；有老年癡呆、精神障礙不能交流者；有嚴(yán)重感染性疾病、肝膽疾病者；有失明、殘疾，活動(dòng)不自如者；不愿配合調(diào)查者。

2 方法

2.1 調(diào)查方式 于患者門診透析期間完成調(diào)查，調(diào)查員為護(hù)理研究生。調(diào)查前，先按統(tǒng)一指導(dǎo)語將研究目的、內(nèi)容向患者解釋說明，請(qǐng)其填寫知情同意書后再行作答。調(diào)查表由患者自評(píng)，或者由家屬協(xié)助完成,文化層次低的由調(diào)查員面對(duì)面逐條詢問填寫。共發(fā)放問卷150份，回收有效問卷150份，問卷的有效回收率為100%。

2.2 測量工具 （1）臨床資料：包括性別、年齡、原發(fā)病、 透析齡。 （2） 胃腸道癥狀分級(jí)評(píng)分量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale，GSRS）[5]：用于評(píng)定受試對(duì)象近2周內(nèi)出現(xiàn)的胃腸道癥狀，包括6個(gè)維度、18個(gè)條目，分別為：腹痛3個(gè)條目，反流2個(gè)條目，消化不良4個(gè)條目，便秘3個(gè)條目，腹瀉3個(gè)條目，進(jìn)食困難3個(gè)條目。每條目按照Likert的 7級(jí)評(píng)分法分為：1分=無癥狀，2分=輕微，3分=輕度，4分=中等程度，5分=中等偏重，6分=嚴(yán)重，7分=非常嚴(yán)重。計(jì)算維度平均分、總分平均分，得分范圍為1～7分，分值越高，胃腸道癥狀越嚴(yán)重。其總分及各維度的信度在0.6～0.85[6]。（3）腎臟疾病生活質(zhì)量量表（Kidney Disease Quality of Life Short Form 1.3，KDQOL-SFTM1.3）用于評(píng)定受試對(duì)象近1個(gè)月內(nèi)的生活質(zhì)量[7]，分為 2部分：第1部分為腎臟疾病和透析的專用生活質(zhì)量量表，包括癥狀與不適12個(gè)條目，腎臟病對(duì)日常生活的影響8個(gè)條目，腎臟病負(fù)擔(dān)4個(gè)條目，工作狀況2個(gè)條目，認(rèn)知功能3個(gè)條目，社會(huì)關(guān)系質(zhì)量3個(gè)條目，性功能 2個(gè)條目，睡眠 4個(gè)條目，社會(huì)支持 2個(gè)條目，自我健康總評(píng)價(jià)1個(gè)條目；第2部分為一般健康相關(guān)生活質(zhì)量,包括生理功能10個(gè)條目,生理職能4個(gè)條目，情感職能3個(gè)條目，社會(huì)功能2個(gè)條目，心理健康5個(gè)條目，軀體疼痛2個(gè)條目,精力狀況4個(gè)條目,總體健康期望5個(gè)條目。因有關(guān)性功能的問題涉及患者隱私，并且與本研究相關(guān)性不大，所以予以剔除。量表按照Hays等[8]提供的方法進(jìn)行計(jì)分，得分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。本研究檢驗(yàn)該量表總的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.923，各維度的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.615～0.857。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件雙份錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±S表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。胃腸道癥狀與生活質(zhì)量之間相關(guān)性的單因素分析采用Spearman檢驗(yàn)，胃腸道癥狀對(duì)生活質(zhì)量影響的多因素分析采用多元線性逐步回歸法。檢驗(yàn)水平α=0.05，采用雙側(cè)檢驗(yàn)假設(shè)。

3 結(jié)果

3.1 臨床資料 150例患者,男性82例,女性68例，年齡18～86（49.27±16.28）歲，透析齡3～267（35.55± 37.43）個(gè)月。原發(fā)病為腎小球腎炎48例，高血壓腎病23例，糖尿病腎病22例，梗阻性腎病15例，腎病綜合征6例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎1例，紫癜性腎病1例，原因不明31例。

3.2 胃腸道癥狀 本組對(duì)象發(fā)生各種胃腸道癥狀的共118例（78.7%），發(fā)生率從高到低依次為：消化不良、便秘、反流、腹瀉、腹痛、進(jìn)食障礙。見表1。

表1 尿毒癥血液透析患者胃腸道癥狀發(fā)生率及各維度條目均分（n=150）

3.3 生活質(zhì)量 將各維度的總分除以該維度的條目數(shù)，得出條目均分進(jìn)行比較。條目均分越高，生活質(zhì)量越高。腎臟疾病和透析相關(guān)生活質(zhì)量的總均分為（61.52±12.12）分，一般健康相關(guān)生活質(zhì)量的總均分為（63.19±17.16）分。各維度得分及條目均分見表2。

表2 尿毒癥血液透析患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分（n=150，±S，分）

表2 尿毒癥血液透析患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分（n=150，±S，分）

項(xiàng)目 維度分維度的 條目均分條目數(shù) （維度分/條目數(shù)）腎臟疾病和透析專用量表生活質(zhì)量癥狀與不適 12 968.13±167.62 80.68±13.97腎臟病對(duì)日常生活的影響 8 388.33±106.17 51.31±13.98腎臟病負(fù)擔(dān) 4 123.33±65.45 30.83±16.36工作狀況 2 59.33±58.04 29.67±29.02認(rèn)知功能 3 255.67±44.04 85.22±14.68社會(huì)關(guān)系質(zhì)量 3 257.17±41.40 85.72±13.80睡眠 4 269.93±77.96 67.48±19.49社會(huì)支持 2 320.17±72.34 80.04±18.08自我健康總評(píng)價(jià) 1 54.86±14.69 54.86±14.69

續(xù)表2

3.4 胃腸道癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響

3.4.1 單因素分析 本研究通過Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)得出，腹痛、反流、進(jìn)食障礙與生活質(zhì)量低度相關(guān)（0.3≤|r|＜0.5，P<0.05），而消化不良、便秘、腹瀉與生活質(zhì)量的相關(guān)性極弱（|r|＜0.3，P<0.05）。

3.4.2 多因素分析 為了進(jìn)一步探討尿毒癥血液透析患者的胃腸道癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響，將研究對(duì)象按照年齡分為青年組（18～44歲）、中年組（45～59歲）和老年組（60歲及以上）。將生活質(zhì)量的總分和各個(gè)維度作為因變量，腹痛、反流、消化不良、便秘、腹瀉和進(jìn)食障礙等維度的得分作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，反流、腹痛、進(jìn)食障礙與青年組血液透析患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），其中，反流對(duì)患者生活質(zhì)量的影響最大（β=-0.525，P<0.001）；反流、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良和進(jìn)食障礙與中年組患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），其中，腹痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響最大（β=-0.471，P=0.001）；進(jìn)食障礙與老年組血液透析患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)果表明：胃腸道癥狀越嚴(yán)重，患者的生活質(zhì)量越差。見表3、表4和表5。

表3 青年血液透析患者的胃腸道癥狀對(duì)其生活質(zhì)量的影響（n=62）

續(xù)表3

表4 中年血液透析患者的胃腸道癥狀對(duì)其生活質(zhì)量的影響（n=43）

表5 老年血液透析患者的胃腸道癥狀對(duì)其生活質(zhì)量的影響（n=45）

4 討論

4.1 尿毒癥血液透析患者的胃腸道癥狀 尿毒癥的病理機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)較多，其中消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，常為尿毒癥患者的最早期表現(xiàn)[9]。在本研究中，尿毒癥血液透析患者的胃腸道癥狀發(fā)生率為78.7%，消化不良、反流、便秘等胃腸道功能障礙較常見，而腹痛、腹瀉、進(jìn)食障礙雖然有一定的發(fā)生率，但并不是很高，與蘇春燕等[2]、周曉黎等[10]的研究結(jié)果一致。在尿毒癥血液透析患者中，由于保護(hù)胃黏膜的前列腺素合成減少，胃黏膜抵抗力隨尿素氮的增高而降低，貧血或代謝紊亂使胃黏膜長期處于慢性缺血缺氧狀態(tài)，因此導(dǎo)致了胃腸道癥狀的發(fā)生[11]。此外，藥物種類及用量、糖尿病、焦慮抑郁的情緒等因素對(duì)血液透析患者胃腸道癥狀的發(fā)生也有一定的影響[12]，雖然胃腸道癥狀在血液透析患者中常見，但是其嚴(yán)重程度并不高,大多為輕微和輕度。有研究表明，透析可有效清除尿毒癥患者的血清胃動(dòng)素，從而改善其胃腸動(dòng)力紊亂，減輕納差、惡心、嘔吐等癥狀[13]。規(guī)律而充分的透析治療雖改善了尿毒癥患者的胃腸功能，減輕了胃腸道癥狀的嚴(yán)重程度，但是不能從根本上消除毒素對(duì)機(jī)體的影響，所以血液透析患者胃腸道癥狀頻發(fā)也是可以理解的。

4.2 血液透析患者胃腸道癥狀對(duì)其生活質(zhì)量的影響 近年來，人們?cè)絹碓疥P(guān)注血液透析患者的生活質(zhì)量，又隨著KDQOL-SFTM1.3的廣泛應(yīng)用，有關(guān)血液透析患者生活質(zhì)量的研究也越來越多。本研究表明，不同年齡階段的尿毒癥血液透析患者，隨著反流、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良和進(jìn)食障礙得分的升高，癥狀與不適、認(rèn)知功能、睡眠、自我健康總評(píng)價(jià)、生理功能、生理職能、軀體疼痛等生活質(zhì)量的得分都有所下降，表明胃腸道癥狀越嚴(yán)重其生活質(zhì)量越差，與張艷麗等[14]的研究結(jié)果基本一致。胃腸道癥狀是胃腸道病變的主要臨床表現(xiàn)，癥狀越重，越容易引起患者的注意，增加其思想負(fù)擔(dān)，甚至影響到日常生活和心理健康。

4.2.1 反流對(duì)中、青年尿毒癥血液透析患者生活質(zhì)量的影響明顯 反酸、燒心是胃食管反流病的典型癥狀，主要與食管運(yùn)動(dòng)、反流內(nèi)容物刺激、食管高敏感狀態(tài)等相關(guān)[15]。在本研究中，反流對(duì)青、中年組血液透析患者的生活質(zhì)量有影響。隨著反流嚴(yán)重程度的增加，血液透析患者的癥狀與不適感加重，認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量、自我健康評(píng)價(jià)降低，患者可能由于不適感而減少日?；顒?dòng)或不能專心工作，長期的不適將導(dǎo)致悲觀焦慮情緒的產(chǎn)生，影響其心理健康。反流的加重還會(huì)給患者帶來一定的疼痛感，從而影響其一般生活質(zhì)量。有研究表明，老年人的食管敏感性低于年輕人，因此老年人群發(fā)生燒心、反酸的頻率和嚴(yán)重程度低于中青年人群[16]。熬夜、飲食不規(guī)律、抽煙、酗酒等不良生活習(xí)慣可導(dǎo)致食管、幽門括約肌松弛，胃酸反流[17-18]，而這些不良習(xí)慣多存在于青、中年人群中[19]。 因此，青、中年血液透析患者的生活質(zhì)量較老年患者更易受反流癥狀的影響。

4.2.2 腹痛對(duì)中、青年尿毒癥血液透析患者生活質(zhì)量的影響明顯 腹痛在消化系統(tǒng)器官、組織發(fā)生功能性或器質(zhì)性病變時(shí)常見，表現(xiàn)為不同性質(zhì)的疼痛和腹部不適感[20]。在本研究中，腹痛對(duì)青、中年組血液透析患者的生活質(zhì)量有影響。腹痛的發(fā)生增加了患者的軀體疼痛感，使患者不能專心做事情，甚至不得不中止一些日常活動(dòng)，患者的情緒也會(huì)隨腹痛的加劇而低落，甚至焦慮，從而影響生活質(zhì)量。由于老年患者胃腸道敏感性較低[16]，因而腹痛對(duì)其生活質(zhì)量的影響并不顯著。

4.2.3 進(jìn)食障礙影響各個(gè)年齡段尿毒癥血液透析患者的生活質(zhì)量 本研究表明，進(jìn)食障礙對(duì)各個(gè)年齡階段的血液透析患者生活質(zhì)量都有影響，隨著進(jìn)食障礙嚴(yán)重程度的增加，血液透析患者的不適感加重，其生理功能、睡眠質(zhì)量和自我健康總評(píng)價(jià)有所降低。尤其在老年組患者中唯一進(jìn)入方程的影響因素是進(jìn)食障礙，可見進(jìn)食障礙明顯影響老年血液透析患者的生活質(zhì)量。在胃腸道分級(jí)評(píng)分量表中，進(jìn)食障礙包括早飽感、進(jìn)食正常食物有困難、餐后疼痛。早飽感是指所吃的食物量少于正常進(jìn)食量就產(chǎn)生“飽”的感覺，主要由胃動(dòng)力下降引起。當(dāng)近端胃容納及貯存食物的能力下降，不能在進(jìn)食后正常舒張，患者就會(huì)出現(xiàn)飽脹的感覺。胃排空減慢會(huì)導(dǎo)致食物在胃中的滯留時(shí)間延長，胃酸分泌增加，進(jìn)而造成黏膜損害，久之，容易導(dǎo)致胃炎。而胃炎又進(jìn)一步促使胃動(dòng)力減慢，由此造成惡性循環(huán)[21]。進(jìn)食正常食物困難則可能與口腔炎癥、消化道疾病、心理因素、手術(shù)等因素相關(guān)。而餐后疼痛可以是任何因進(jìn)食而引起的疼痛，如牙周炎、咽喉炎、胃潰瘍、功能性消化不良等。老年患者由于胃腸功能減退，一般飲食攝入比年輕人少[19]，若出現(xiàn)早飽、進(jìn)食困難和餐后疼痛，其飲食和營養(yǎng)攝入量進(jìn)一步減少，將引起營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂，影響生理功能，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。

此外，腹瀉、便秘和消化不良對(duì)尿毒癥血液透析患者的生活質(zhì)量也有較弱的影響，這些胃腸道癥狀增加了患者的不適感，影響其生理功能，從而降低了自我健康評(píng)價(jià)和生活質(zhì)量，也需要加以注意并及時(shí)糾正。

4.3 在護(hù)理工作中改善血液透析患者胃腸道癥狀的建議 針對(duì)尿毒癥這種慢性疾病的患者，血液透析?？谱o(hù)士不僅要牢牢掌握血液透析的理論和操作技術(shù)，還需要掌握慢性疾病管理的知識(shí)和技能。若血液透析中心能夠?qū)⑽改c道功能的評(píng)估作為血液透析患者日常管理的一項(xiàng)內(nèi)容并制定相應(yīng)流程，將有利于血液透析護(hù)士工作的展開及順利進(jìn)行。為了預(yù)防胃腸功能障礙的發(fā)生，責(zé)任護(hù)士需定期對(duì)患者的飲食、用藥、心理狀況和生活習(xí)慣等方面進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。不規(guī)律的飲食、不合理的用藥、焦慮抑郁的心理狀態(tài)和不良的生活習(xí)慣會(huì)增加胃腸的功能障礙的發(fā)生概率，有針對(duì)性的健康指導(dǎo)有助于患者避免這一問題的出現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的胃腸不適時(shí)，責(zé)任護(hù)士可以根據(jù)流程查找原因和處理措施，從而能夠更及時(shí)地減輕患者的癥狀與不安?？傊?，對(duì)血液透析患者的胃腸道癥狀加以重視,并積極予以改善,將有利于患者生活質(zhì)量的提高。

5 結(jié)論

胃腸道癥狀在尿毒癥血液透析患者中發(fā)生率較高（78.7%），但大多并不嚴(yán)重，只是處于“輕微”和“輕度”。反流、進(jìn)食障礙、腹痛等胃腸道功能障礙影響了尿毒癥血液透析患者的生活質(zhì)量，胃腸道癥狀的嚴(yán)重程度越高，則生活質(zhì)量越差。其中，反流、腹痛、進(jìn)食障礙可能是青年血液透析患者生活質(zhì)量影響的影響因素，腹痛、反流、消化不良、便秘、腹瀉和進(jìn)食障礙是中年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素，進(jìn)食障礙是老年血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素。當(dāng)患者出現(xiàn)反酸、燒心、早飽、腹痛、惡心嘔吐等有關(guān)消化系統(tǒng)癥狀的主訴時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評(píng)估患者，及早消除病因，同時(shí)指導(dǎo)患者合理用藥、健康飲食、適度運(yùn)動(dòng),提供解除不適癥狀的技巧和方法,定期跟蹤療效，以提高患者的生活質(zhì)量。

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