■ 龐才濱 陳國耿

1 引言

電子病歷（electronic medical record ，EMR）是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息[1]。

隨著醫(yī)院信息化建設的快速推進，電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院的應用更廣泛，越來越多的信息在其產(chǎn)生的源頭就已經(jīng)實現(xiàn)電子化了，例如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、影像傳輸系統(tǒng)（PACS）、檢驗系統(tǒng)（LIS）、手術麻醉系統(tǒng)（OIS）等產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)信息。這些信息不僅包括了紙質(zhì)病案的所有內(nèi)容,而且還包括了圖像、視頻、音頻、設備數(shù)據(jù)等大量信息，其內(nèi)容和信息形式已經(jīng)遠遠超越了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案。電子病歷不僅具有傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的所有功能，而且在醫(yī)療質(zhì)量、臨床決策支持、醫(yī)院運營管理、區(qū)域醫(yī)療信息共享和醫(yī)療行為監(jiān)管等方面也發(fā)揮著極其重要的作用[2]。

2 我院電子病歷的安全管理對策

我院在2012年開始實施電子病歷，由于電子病歷的應用是醫(yī)院信息化的核心內(nèi)容和重要標志之一，在某種程度上，電子病歷代表著醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用水平。由于電子病歷具有其固有的脆弱性和不同于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的特殊性，因此，其安全管理亦具有其特殊性和重要性。我院領導在決策實施電子病歷的同時，清醒地認識到電子病歷可能存在的安全隱患，吸取一些醫(yī)院在電子病歷使用過程中出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失和網(wǎng)絡癱瘓等事件的教訓，未雨綢繆，防患于未然，高度重視電子病歷的數(shù)據(jù)安全和信息系統(tǒng)的安全管理；從硬件設備的選型、軟件的比對選擇到相關管理制度的健全落實等，通過一系列強有力的措施，力保電子病歷信息客觀、真實、完整、可靠，信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。

2.1 建立電子病歷安全保護機制

2.1.1 建立健全安全管理制度，強化安全意識。由于計算機系統(tǒng)存在固有的不安全性，電子病歷可能出現(xiàn)信息缺失、失真、泄密等情況，因此，我們在啟動電子病歷建設的同時，為避免發(fā)生安全事件，出臺了相關的電子病歷安全管理制度。如，計算機室的機房安全管理制度、計算機網(wǎng)絡安全管理制度、電子病歷安全管理制度及計算機網(wǎng)絡癱瘓應急預案等。嚴禁醫(yī)務人員私自拆卸計算機及連接外網(wǎng)，而且給臨床科室配置的計算機是瘦客戶機，沒有光驅(qū)，限制使用U盤、移動硬盤及上外網(wǎng)等。在對全院醫(yī)務人員進行電子病歷基本知識和技能培訓的同時也將使用電子病歷的風險及安全意識向全院醫(yī)務人員灌輸，通過一些信息安全的案例，警示教育醫(yī)務人員，重視電子病歷信息安全管理，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。

2.1.2 電子病歷的使用及保密管理。電子病歷的使用涉及醫(yī)院的多個科室和部門，遠程醫(yī)療的開展更是將電子病歷的使用拓展到院外，使醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中所有的電子病歷都可能在網(wǎng)絡上查看，因此，我們對電子病歷的訪問者設定嚴格的權限。原則上，醫(yī)生只能查閱本?？频牟v，注意保護和不侵犯患者的隱私；部分特殊患者，如領導干部、知名人士及醫(yī)療糾紛的病歷通過設定保密的辦法，經(jīng)院長批準后方可查閱，達到限制病歷使用的目的。一旦電子病歷完成后在網(wǎng)上提交鎖定，該患者的所有電子病歷內(nèi)容都不允許修改。調(diào)閱、打印的權限需要定義到每個訪問者和每個文件，任何一次的訪問及調(diào)閱記錄都應被日志記錄下來?；颊叱鲈阂蟠蛴〉牟v內(nèi)容按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，打印后有電子記錄。電子病歷歸檔后，調(diào)閱或復制的病案需要保留操作痕跡。電子病歷需定義對外開放的內(nèi)容，用于患者瀏覽及區(qū)域醫(yī)療共享。病歷文檔質(zhì)控部分的功能由電子病歷應用系統(tǒng)完成。

2.2 應用切實有效的技術措施

2.2.1 使用PKI技術。PKI（public key infrastructure）技術，是利用公鑰理論和技術建立的提供信息安全服務的基礎設施。該基礎設施可以從技術上解決網(wǎng)上身份認證、電子信息的完整性和不可抵賴性等安全問題，可為電子病歷信息系統(tǒng)之類的網(wǎng)絡應用提供可靠的安全服務[3]。我院給所有的HIS醫(yī)護人員配給數(shù)字證書，在網(wǎng)絡通訊中識別通訊各方的身份、完成信息加密、數(shù)字簽名等。在電子病歷系統(tǒng)中，提供有效的身份認證，確保電子病歷中關鍵信息（如病程記錄、醫(yī)囑等）的合法性及有效性。電子病歷中的簽名一般發(fā)生在以下兩種情形:一是醫(yī)務人員書寫電子病歷后，使用電子簽名對內(nèi)容進行確認；二是上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師的電子病歷后簽名，并保留修改痕跡方可生效。電子簽名技術在電子病歷中的應用，保證了電子病歷內(nèi)容的機密性、一致性及完整性，防止簽名者對其電子簽名的抵賴。

2.2.2 建立高可用服務器及數(shù)據(jù)存儲平臺。我院2011年實施服務器虛擬化工程，在新住院大樓機房建成了由7臺物理服務器和1臺核心存儲設備構成的Vmware vSphere虛擬化應用平臺，把包括電子病歷在內(nèi)的所有核心應用服務器虛擬化，實現(xiàn)了高性能高可用集群，醫(yī)生/護士工作站也采用view虛擬桌面（VDI）來達到提高性能、加強管理的目標。新機房2個機柜完全替代了舊機房6個機柜的所有舊服務器，配備UPS電源，服務器的安全性能明顯提高，而能耗、制冷、維護強度大大降低。為保證信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，我院還在醫(yī)技樓機房購置一臺核心存儲設備，建立了一套容災為目的的小規(guī)模虛擬化平臺，部署了在新住院大樓機房主站點失敗的情況下能夠自動接管的站點恢復軟件，醫(yī)技樓機房成為備份機房。購置了磁帶庫及離線備份軟件，實現(xiàn)VM及數(shù)據(jù)的安全離線備份，確保電子病歷等核心應用的高可用性以及數(shù)據(jù)安全性。

2.2.3 加強網(wǎng)絡安全管理。高質(zhì)量的信息安全技術，特別是網(wǎng)絡安全，是電子病歷安全的基礎，只有醫(yī)院網(wǎng)絡的安全穩(wěn)定運行，才能實現(xiàn)電子病歷安全正常使用和存儲。雖然我院目前的電子病歷只限于局域網(wǎng)的共享和交流，但醫(yī)院的網(wǎng)絡和醫(yī)保、新農(nóng)合、互聯(lián)網(wǎng)等外部網(wǎng)絡是相連的，不能忽視外界侵犯網(wǎng)絡安全的可能。我院采取雙核心網(wǎng)絡交換機建設（且核心交換機放置在不同的大樓），注意內(nèi)外網(wǎng)鏈接安全設計、虛擬局域網(wǎng)劃分、防病毒系統(tǒng)部署以及應用網(wǎng)管軟件等相結合的方式來搭建一個系統(tǒng)穩(wěn)定、性能較高、風險較低的網(wǎng)絡平臺。通過定期維護系統(tǒng)硬件、升級系統(tǒng)軟件、更新殺毒軟件、加大計算機中心的后臺監(jiān)督檢查力度等措施，形成一套安全穩(wěn)定的醫(yī)院信息網(wǎng)，有效提高網(wǎng)絡的可靠性和安全性，保障醫(yī)院信息系統(tǒng)不間斷安全連續(xù)穩(wěn)定運行[4]，確保電子病歷的有效性和真實性。

2.2.4 數(shù)據(jù)庫合并統(tǒng)一管理。我國目前醫(yī)院電子病歷的數(shù)據(jù)大部分保存在電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，而非全部數(shù)據(jù)。病案數(shù)據(jù)分為兩大類，一類是文件，一類是數(shù)據(jù)。我院將兩大類數(shù)據(jù)都集中、統(tǒng)一存儲在一個物理數(shù)據(jù)庫中以利于集成；臨床數(shù)據(jù)應用、臨床科研應用和病案統(tǒng)計分析設計專用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)物理分離。建立完整的數(shù)據(jù)安全備份機制，配之以完善的加密、審計機制，保障電子病歷長期安全保存。

2.2.5 歸檔病歷進行PDF導出備份。除了采取上述服務器虛擬化、雙核心交換機高可用網(wǎng)絡、備份機房數(shù)據(jù)存儲同步復制、磁帶機離線備份等手段對電子病歷系統(tǒng)的安全持續(xù)運行進行多方位的保障外，還實施了歸檔病歷PDF導出備份。利用PDF格式文檔通用性強、具備不可修改等良好特性，使歸檔病歷不依賴電子病歷系統(tǒng)軟件就可以查看、交流，更有利于歸檔病歷的長期保存和抵御系統(tǒng)崩潰等風險。

2.3 其他環(huán)節(jié)安全問題

盡管我們采取了上面所述硬件、軟件及管理方面的措施，但電子病歷系統(tǒng)還涉及其他安全問題，如通訊暢通、黑客攻擊、火災、自然災害或其他意外事故造成的信息丟失或損壞等。不及時或不恰當?shù)奶幚砗苋菀自斐筛蟮膯栴}，甚至引起系統(tǒng)癱瘓[5]，因此，我們還必須全面通盤考慮全院信息系統(tǒng)的安全，做最壞打算，爭取最好的結果，盡最大努力保證電子病歷系統(tǒng)和全院信息系統(tǒng)的安全。

3 結語

電子病歷對提高臨床醫(yī)療水平和醫(yī)院管理水平起著極其重要的作用，是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢。隨著信息技術的發(fā)展，電子病歷的安全管理會變得更難更復雜，我們必須與時俱進，充分利用快速發(fā)展的計算機技術所提供的新的安全技術措施，為醫(yī)院信息安全提供技術支持，加快計算機技術的引進和計算機技術人才的培養(yǎng)和引進。同時，強化監(jiān)管，采取強有力措施，確保電子病歷信息客觀、安全、可靠，確保電子病歷以及醫(yī)院的信息化建設得到健康快速發(fā)展。

[1]曾凡,劉陽,黃昊,等.電子病案與臨床決策支持[J].中國病案,2012,13(7):36-38.

[2]何萍,趙蓉,宮克奇.市級醫(yī)院電子病歷應用水平分級評價的研究與評估[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2013,8(6):2-5.

[3]胡建理,李小華,周斌.電子病歷的安全管理策略探析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(2):50-52.

[4]趙浩宇,段然,姬軍生,等.醫(yī)院網(wǎng)絡信息安全管理策略與實踐[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2013,8(6):92-94.

[5]梁宗強,梁星原,安小岳,等.醫(yī)院信息系統(tǒng)中電子病歷安全性等若干問題探討[J].醫(yī)學信息學雜志,2009,30(3):7-9.