■ 趙冠宏 魏俊麗 孫晶晶 孫樹學(xué) 張 健 辛有清 劉 建

2012年7月1日北京市某三甲醫(yī)院作為全國及北京市醫(yī)改試點單位，率先全面試行“醫(yī)藥分開”和法人治理結(jié)構(gòu)、總額預(yù)付費制度、按病種分組（DRGs）付費。隨著改革形勢的不斷推進，醫(yī)院醫(yī)療保險管理面臨著巨大的機遇和挑戰(zhàn)，如何應(yīng)對改革的新要求，達到改革目標，細化醫(yī)療保險管理工作，實現(xiàn)醫(yī)院長遠發(fā)展是目前需要解決的主要問題。SWOT分析法作為一種較為有效的決策分析方法，在衛(wèi)生政策、醫(yī)院發(fā)展決策等方面有著廣泛而實際的應(yīng)用[1-2]。該院通過應(yīng)用該方法明確目前該院醫(yī)療保險管理的現(xiàn)實情況，交叉分析尋求相應(yīng)的管理發(fā)展策略，并將策略應(yīng)用實踐，以期為公立醫(yī)院改革醫(yī)院精細化管理與創(chuàng)新提供借鑒。

1 改革前醫(yī)院醫(yī)療保險管理SWOT分析

1.1 優(yōu)勢分析

1.1.1 醫(yī)院綜合實力較強。該院是北京市屬三級甲等綜合醫(yī)院，設(shè)有4個北京市醫(yī)學(xué)研究所，兩個重點學(xué)科，承擔“九五”、“十五”等重點課題研究，臨床及醫(yī)技科室43個，日門診量8200人次左右，年出院41000多人次。現(xiàn)有編制床位1358張，是首批北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機構(gòu)，接受全市參?；颊邅碓壕歪t(yī)。

1.1.2 豐富的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。該院醫(yī)療保險管理經(jīng)驗豐富，承擔北京市基本醫(yī)療保險工作量較大，政策貫徹執(zhí)行情況良好，連年被評為北京市基本醫(yī)療保險一等獎。尤其是在2010年在全市率先實施“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”工作后，得到市政府的充分肯定，并獲“北京市持卡就醫(yī)實時結(jié)算特殊貢獻獎”及“北京市社?？üこ探ㄔO(shè)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接成果獎”，并且根據(jù)實時結(jié)算數(shù)據(jù)信息加強醫(yī)院醫(yī)療保險管理。

1.1.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。隨著醫(yī)療保險覆蓋面逐漸擴大，該院醫(yī)療保險患者占所有就診患者比例逐漸加大，醫(yī)療保險基金支付已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟的重要構(gòu)成部分。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療保險管理工作，注重加強醫(yī)療保險政策的落實與貫徹執(zhí)行，強調(diào)對醫(yī)院醫(yī)療保險費用管理的合理性、規(guī)范性及有效性的增強。

1.2 劣勢分析

1.2.1 醫(yī)療保險管理模式相對滯后。在付費制度改革前，醫(yī)院醫(yī)療保險管理根據(jù)醫(yī)療保險項目付費、單病種付費等方式，主要為貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險管理相關(guān)政策，嚴格費用管理及拒付管理，確保醫(yī)療保險基金的合理使用。該模式相對被動、滯后，屬于結(jié)果管理，缺乏主動性和創(chuàng)新性，與質(zhì)量管理、績效管理等脫節(jié)，未能參與到醫(yī)院管理的整體規(guī)范可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略中。

1.2.2 信息系統(tǒng)開發(fā)利用度較低。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)多在于醫(yī)療流程功能的使用和完善，管理所需要的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析等功能模塊利用率相對較低，并且醫(yī)療保險管理模式的滯后相應(yīng)程序需求較低，因此相應(yīng)功能開發(fā)尚不完善，并未屬于重點應(yīng)用的范圍。

1.2.3 醫(yī)務(wù)人員自我管理意識較弱。改革前醫(yī)療保險付費方式為后付制，因此醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療保險費用自我主動管理意識較弱，沒有形成主動費用管理、結(jié)構(gòu)調(diào)整的意識，對于患者的過度需求往往予以滿足，存在一定醫(yī)療資源、醫(yī)療保險基金的浪費。

1.3 機會分析

1.3.1 多項改革同時試行。北京市公立醫(yī)院改革在該院同期試行，從財政、費用支付、組織結(jié)構(gòu)等多方面促進醫(yī)院建立能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)改目標的自我管理、自我規(guī)范體制、機制。醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制作為主要機制之一，以費用為切入點，結(jié)合“醫(yī)藥分開”等其他配套改革措施支持，對于醫(yī)院良性、高效的運行機制有著重要推動作用。

1.3.2 醫(yī)療保險費用管理日趨規(guī)范。2012年北京市醫(yī)療保險管理的重點為合理使用醫(yī)療資源，保障醫(yī)療保險基金安全使用，通過加強費用管理來控制醫(yī)療費用的不合理增長。北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心不斷加強信息系統(tǒng)建設(shè)，完善信息系統(tǒng)審核程序，并要求各定點醫(yī)療機構(gòu)對費用上傳數(shù)據(jù)進行規(guī)范，統(tǒng)一采用系統(tǒng)審核與人工復(fù)核的方式，對不合理費用進行拒付，促使醫(yī)院積極采取管理措施。

1.3.3 政府部門聯(lián)動意識逐步加強。DRGs是北京市公立醫(yī)院改革的亮點之一，作為全國創(chuàng)新性實踐應(yīng)用的付費制度方式，市政府高度重視，人社局、衛(wèi)生局、發(fā)改委、財政局等對于該項付費制度改革進行聯(lián)動管理和支持，分別負責(zé)試點工作的組織實施、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)督檢查和經(jīng)費保障，定期進行試點工作評估[3]。政府各部門對公立醫(yī)院改革政策的實施已經(jīng)逐步形成了聯(lián)合管理規(guī)范的意識，今后管理合作的方向可能落實在各項改革中，保證試點全方位監(jiān)管和評估規(guī)范。

1.4 威脅分析

1.4.1 周邊醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展與創(chuàng)新。該院地處北京市南區(qū)，周邊人口對于基本醫(yī)療需求較大，同時還有幾家規(guī)范較大的三級甲等醫(yī)院，并且其中幾家醫(yī)院也同期承擔了一定的試點任務(wù)。各家醫(yī)院在面對改革新形勢的要求下，必然會抓住改革機遇，促進醫(yī)院發(fā)展，因此相互之間存在一定的競爭。

1.4.2 藥品供應(yīng)商等利益集團的反向作用。“醫(yī)藥分開”即“取消藥品加成，取消診療費，設(shè)醫(yī)事服務(wù)費”。根據(jù)醫(yī)療保險報銷政策要求，醫(yī)療保險患者就診時，醫(yī)事服務(wù)費定額報銷40元且不占用其門診報銷額度，因此在藥品加成取消的同時，將在無形中釋放了患者對藥品的需求。改革雖然切斷了藥品供應(yīng)商與醫(yī)院之間的利益關(guān)系，但是并未切斷與醫(yī)務(wù)人員的直接利益，將使改革目標產(chǎn)生偏差。

1.4.3 政策目標社會共識度有待加強。對于此次醫(yī)改，尤其是公立醫(yī)院改革的一系列措施調(diào)整度較大，涉及多方利益，與社會公眾利益有著直接的聯(lián)系，因此應(yīng)當長期、反復(fù)宣傳，提高整個社會對改革目標的共識，才能更好地實現(xiàn)改革目標。由于改革試點有限，且試點啟動準備時間較短，目前社會公眾對于改革的認識仍有待加強。

2 新形勢下策略制定及應(yīng)用

2.1 醫(yī)院醫(yī)療保險管理功能的重新定義

根據(jù)SWOT分析，在新形勢的要求下，醫(yī)院醫(yī)療保險管理需要被賦予新的功能與作用：以費用管理為基礎(chǔ)，發(fā)揮醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制的調(diào)控作用，為醫(yī)院醫(yī)療安全、質(zhì)量、服務(wù)的提高、有效的制度流程、體制機制建設(shè)提供決策依據(jù)，促進醫(yī)院發(fā)展、保證醫(yī)療保險基金安全合理使用，最終實現(xiàn)“人民群眾得實惠、醫(yī)院發(fā)展添活動、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”的發(fā)展目標。

2.2 決策分析

結(jié)合新形勢下醫(yī)保保管的作用及目標，對目前存在的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅進行綜合決策分析得出以下四項策略：

SO策略：借改革契機促進醫(yī)院綜合實力和醫(yī)療水平的提高；以經(jīng)驗為指導(dǎo)，摸索新形勢管理模式；上下聯(lián)動，多部門橫向合作，共同管理。

WO策略：變被動管理為主動管理、終末管理為過程管理；開發(fā)完善利用信息系統(tǒng)；規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。

ST策略：注重管理模式及流程上的創(chuàng)新；結(jié)合績效保證醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、改革目標的一致性；以醫(yī)院角度做好政策解釋宣傳工作。

WT策略：改革過程中不斷借鑒學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗；采取相應(yīng)措施切斷不良利益鏈；促使醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮改革主力軍作用。

3 醫(yī)院醫(yī)療保險管理的策略應(yīng)用

2.3.1 多部門聯(lián)合，共同轉(zhuǎn)變落實管理方式。該院分別成立總額預(yù)付費和DRGs付費改革實施領(lǐng)導(dǎo)小組，由理事長和黨委書記任組長，主管醫(yī)療和醫(yī)療保險的副院長任副組長，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療保險辦、財務(wù)處、經(jīng)管辦、信息部門、護理部、疾控處等相關(guān)部門負責(zé)人為成員，臨床科室由一名副主任以上級別醫(yī)生擔任科室的專管員，齊抓共管，并結(jié)合“醫(yī)藥分開”對費用結(jié)構(gòu)調(diào)整的要求，以醫(yī)院整體水平、效率的提高為目標，做好付費制度改革。各部門協(xié)同管理，歸口落實，完善并制定了相應(yīng)的流程及管理制度，主要有《處方點評管理制度》、《抗生素等藥物使用規(guī)定》、《臨床路徑管理制度》、《醫(yī)療保險總額預(yù)付預(yù)提風(fēng)險準備金管理辦法》、《科室專管員管理制度》、《醫(yī)療保險費用考核及績效分配方案》等，同時調(diào)整了患者看病就醫(yī)繳費、急診留觀患者就診報銷、生育、計劃生育以及特殊病患者就醫(yī)服務(wù)流程等。一系列措施的采取及應(yīng)用，注重過程管理及主動管理，改變管理人員的管理意識，更新管理模式，旨在細化管理，避免“短板效應(yīng)”對管理效果的削弱。

2.3.2 開發(fā)利用信息系統(tǒng)，合理制定管理指標。為適應(yīng)醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)分析與管理決策支持的功能，加強醫(yī)療規(guī)范，提高醫(yī)療保險管理水平，提高基金的合理使用減少拒付。該院醫(yī)療保險部門根據(jù)不同方面的管理需要，提出信息系統(tǒng)開發(fā)需求及建議41條，開發(fā)“數(shù)據(jù)倉庫”統(tǒng)計模塊，引進“醫(yī)院醫(yī)療保險財務(wù)信息管理系統(tǒng)”，對醫(yī)療保險患者服務(wù)量、次均費用、自費比例、平均住院日等統(tǒng)計指標，單病種、特殊病、DRGs等統(tǒng)計類別，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、無業(yè)人員、離休等不同人群等費用指標進行相應(yīng)統(tǒng)計分析。各管理部門在對既往數(shù)據(jù)總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，與科室協(xié)商溝通影響費用變動的主、客觀情況，結(jié)合預(yù)期管理目標，制定科室綜合考評指標，并將科室運行情況定期反饋，實現(xiàn)科室實時掌握各項指標運行情況。自“醫(yī)藥分開”后，根據(jù)醫(yī)管局及醫(yī)院數(shù)據(jù)監(jiān)測的要求，開發(fā)門診不同級別醫(yī)師醫(yī)事服務(wù)費統(tǒng)計程序，定期分析上報數(shù)據(jù)。

2.3.3 公平考核，多維度績效激勵。本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)院發(fā)展添活力的目標，該院變更績效理念，建立不同的績效體系，以期逐步實現(xiàn)全院崗位管理績效分配。醫(yī)療保險管理亦注重以績效考核管理為切入點，緊抓醫(yī)療規(guī)范為核心內(nèi)容，采取醫(yī)療保險指標和醫(yī)政指標聯(lián)動考核管理，主要以次均費用、次均藥費、拒付費用及患者滿意度為重點，納入科室績效分配。為了體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實現(xiàn)考核的公平性，除在框架上采用多維度考核外，在單個指標分數(shù)確定方面也采用科室內(nèi)部比較、科室對全院貢獻值比較等多維度打分?？冃Ч芾碇凶⒅亍蔼動袚?jù)，罰合規(guī)”，對不規(guī)范行為進行處罰，達標且優(yōu)秀的科室給予一定獎勵。2012年，該院作為2011北京市基本醫(yī)療保險管理單位一等獎獲得者，北京市醫(yī)療保險中心予以獎勵，該獎勵款均作為對為醫(yī)療保險管理、醫(yī)院發(fā)展做出努力的科室、個人的專項獎勵發(fā)放，以達到合理有效使用醫(yī)療保險基金，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值體現(xiàn)，提高臨床科室、醫(yī)務(wù)人員主動管理的積極性。

2.3.4 有效宣傳溝通，提高醫(yī)患雙方滿意度。對于各項改革，采用多種形式進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員能夠轉(zhuǎn)變觀念，認識到在其改革中的主力軍作用，保證自我目標與科室目標、醫(yī)院目標的一致性，做好對患者的宣傳解釋工作。同時對于政策落實中的瓶頸問題多次與各級醫(yī)務(wù)人員進行座談、溝通，反復(fù)商討，保證院內(nèi)制度落實的可行性、有效性及公平性，提高醫(yī)務(wù)人員滿意度。“醫(yī)藥分開”后醫(yī)療保險政策有所變化，醫(yī)院內(nèi)部就醫(yī)流程需要隨之變化，尤其是急診及生育、計劃生育就診。為了方便患者就醫(yī)，熟悉相關(guān)報銷政策及辦理流程，醫(yī)院結(jié)合其他相關(guān)告知內(nèi)容統(tǒng)一編寫了《公立醫(yī)院改革試點醫(yī)藥分開政策及就醫(yī)指南》，對就醫(yī)人員進行分類指導(dǎo)，充分告知政策便民惠民要點。改革初期，全院各部門抽調(diào)人員在門診服務(wù)中心接待咨詢，后期則將門診服務(wù)中心進行導(dǎo)診咨詢、政策宣講、價格查詢、自助服務(wù)導(dǎo)引等多項功能延伸，并落實其他相關(guān)服務(wù)措施為患者解決問題，提高患者滿意度。

3 實踐成效

經(jīng)過實踐，該院醫(yī)療保險管理取得了一定的成效，2012年7月至12月與2011年同期比較，服務(wù)量增加：門診42.42%，住院29.18%；次均醫(yī)療保險基金支付額減少：門診-11.41%，住院-0.97%；節(jié)約醫(yī)療保險基金：門診4146.67萬元，住院689.07萬元（節(jié)省醫(yī)療保險基金金額=2011次均醫(yī)療保險支付費用×2012服務(wù)量-2012次均費用×2011支付比例×2012服務(wù)量）；患者次均自付費用減少：門診-23.22%，住院-11.71%。（數(shù)據(jù)來源：北京市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；統(tǒng)計口徑：基本醫(yī)療保險持卡結(jié)算患者）

該院醫(yī)療保險管理在公立醫(yī)院改革中取得一定成效，但是時間尚短，需要對各項指標進行進一步監(jiān)測和深入分析，總結(jié)存在的問題，調(diào)整策略，以期改革目標的實現(xiàn)。

[1]鄭普生,錢毅,耿仁文，等.某軍隊轉(zhuǎn)制醫(yī)院學(xué)科建設(shè)策略的探討[J].中國醫(yī)院，2011,15(2):63-65.

[2]何炳文,陳亞光,黃仁彬，等.卓越績效模式在我院的實踐應(yīng)用[J].中國醫(yī)院，2010,14(6):53-56.

[3]北京市人力資源和社會保障局、北京市衛(wèi)生局、北京市財政局、北京市發(fā)展和改革委員會.關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號）[Z].2011.