■ 呂紅梅顏 青吳永佩

特別策劃

靜脈用藥質量管理與患者安全用藥

■ 呂紅梅①顏 青②吳永佩①

靜脈用藥 質量管理 患者安全

藥品質量、藥物的合理使用與患者安全用藥直接關系到醫(yī)療風險和民眾健康。通過對靜脈藥物在臨床藥物治療中的地位與風險的分析，認為應嚴格靜脈藥物的質量標準，促進合理用藥，提高藥物治療水平，疏導民眾對靜脈藥物治療的心理依賴性，并嚴格遵循藥物治療的用藥途徑遴選原則，提出規(guī)范靜脈用藥調配模式，確保靜脈輸液成品質量，降低靜脈用藥風險，并簡要介紹了藥事管理專業(yè)委員會下一步工作計劃。

Author’s address：Research Department of Pharmacy Administration, National Institute of Hospital Administration, A Building, Chengming Building, No.2, Xizhimen South Street, Xicheng District, Beijing, 100035, PRC

《中共中央關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關系千家萬戶幸福，是重大民生問題。藥品質量、藥物的合理使用與患者安全用藥直接關系到醫(yī)療風險和民眾健康，本文就注射藥、重點是靜脈用藥質量管理與患者安全用藥進行探討。

1 靜脈藥物在臨床藥物治療中的地位與風險

1.1 靜脈藥物在臨床藥物治療中的地位

靜脈藥物和通過靜脈注射的給藥途徑是治療疾病的重要手段，在臨床治療活動中占有特殊地位，尤其是靜脈滴注給藥。據(jù)調查，我國二級以上醫(yī)院門診患者靜脈藥物使用率約為5%～10%;住院患者約為65%～85%，靜脈藥物使用量為西方發(fā)達國家約3.0～3.5倍。

1.2 靜脈藥物的特點

靜脈藥物是通過靜脈滴注或靜脈注射的方式給予患者藥物治療，其特點是藥物吸收快、作用迅速。但因靜脈藥物直接滴入人體血液，故風險也大，因此藥物治療時要遴選適宜的藥品、藥品劑型與給藥途徑，并認真評估利弊。對靜脈注射藥物有十分嚴格要求，從藥物本身的質量、制劑質量、包裝材料質量等都必須符合國家規(guī)定的標準[1-2]。

1.3 通過靜脈給藥風險較大

雖靜脈藥物和通過靜脈途徑給藥有很多獨特的優(yōu)點，是臨床藥物治療活動中最重要的給藥途徑之一，但風險也較大，不良反應發(fā)生率相對較高。據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局于2013年3月14日發(fā)布的《2012年藥品不良反應監(jiān)測年度報告》[3]顯示：藥品不良反應/事件報告分析中，注射劑型不良反應發(fā)生率高、風險大；56.7%的注射劑不良反應/事件報告中，靜脈注射或靜脈滴注途徑給藥的占53.5%，說明靜脈給藥是藥物治療的高風險因素；全國藥品不良反應報告中，因藥物過敏性休克導致患者死亡病例，85%以上是靜脈給藥所致，這也證明靜脈給藥是高風險因素。

1.4 中藥注射劑風險高

中藥注射劑發(fā)生率歷年都高而較嚴重，2011年不良反應報告65572例次，其中嚴重報告4034例；而2012年報告高達103000例次，其中嚴重報告5500余例次。2012年與2011年比，報告數(shù)量同比增長分別為57.08%和36.34%。2012年全國中成藥不良反應監(jiān)測報告例數(shù)中，嚴重不良反應例數(shù)排名前20位的均為中藥注射劑，這應當引起藥品監(jiān)管部門、生產企業(yè)和醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會以及醫(yī)師、藥師的高度重視與思考。

2 靜脈用藥風險原因分析與防范

中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會曾對此問題進行了調查研究，雖影響因素較多，但我們認為應特別重視的問題主要有以下幾點：必須提升企業(yè)和藥品準入標準，提高藥品質量；加強臨床用藥管理，規(guī)范超說明書用藥問題，促進藥物合理使用；穩(wěn)步推進靜脈藥物集中調配工作模式，提高成品靜脈輸液質量，確?；颊甙踩盟?；發(fā)揮藥師專業(yè)技術作用，審核與防止用藥錯誤，開展用藥安全教育。實踐證明，上述管理事宜和藥學服務質量的提高，對防范和降低臨床用藥風險的發(fā)生具有十分重要的意義。

2.1 嚴格靜脈藥物的質量標準

我國靜脈藥物質量標準較低，過多的藥品要求陰涼庫保存、過多的藥品要求做過敏試驗且無做過敏試驗方法、過多的同一規(guī)格品種的藥品多企業(yè)低水平重復生產，并且常有假藥劣藥事件發(fā)生。提高靜脈注射劑藥品質量標準，加強質量監(jiān)控是當務之急。

2.1.1 藥品陰涼庫保存問題。二、三級綜合醫(yī)院常用藥品目錄1000～1200個品規(guī)中，需要冷藏（2℃～10℃）或者暗涼庫（20℃以下）保存的品種占26%～38%，其中注射藥約占1／3。省屬或醫(yī)學院附屬三級綜合醫(yī)院需冷藏保存的注射藥一般在90種以上，藥品說明書要求暗涼庫保存的注射藥約有80種。且有的暗涼庫保存的藥品用量較大，多數(shù)二級醫(yī)院較難做到、無此貯存條件，很多三級醫(yī)院在調劑室也都不能全部做到。在歐美國家沒有這么多藥品需要冷藏或暗涼庫保存的，追其原因主要是我國對藥品質量標準低。要求冷藏或暗涼庫保存的除有的藥品確因受其本身理化特性因素外，重要原因是藥品質量不過關，這包括有的藥品純度未達標、有的如中成藥其“有效成分”是多種化學成分復雜的混合體；二是有的注射劑藥品制備工藝未過關等。不應將企業(yè)的困難或難題，轉嫁給到醫(yī)療機構和藥師身上而給其造成更大的壓力，更不應給患者帶來更多傷害以及藥物治療的更多風險。

2.1.2 過敏性試驗問題。藥物過敏常是比較嚴重的藥品不良反應，有的甚至會危及患者的生命，生產企業(yè)、藥監(jiān)部門、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員都應認真嚴肅對待。藥品注射劑是否需要做過敏性試驗，也與藥品本身質量與制備工藝有密切關系，注射藥標準低、藥品純度低、雜質多和制備工藝落后，就易發(fā)生藥物過敏反應。歐美國家對藥品基本不要求做過敏試驗，但我國對藥品是否需要做過敏性試驗問題藥監(jiān)部門基本沒有管。有的藥品生產企業(yè)對本企業(yè)生產的藥品質量缺乏信心，或為了推卸責任，對只要符合國家質量標準就不需做過敏試驗的藥品，在說明書上也寫上要做“過敏性試驗”，所以同一藥品、同一劑型的藥品說明書上有的企業(yè)規(guī)定可以不做過敏試驗，有的企業(yè)則規(guī)定要做過敏試驗。如某企業(yè)在國外銷售的頭孢曲松注射劑說明書上規(guī)定可不做過敏試驗，而在中國市場銷售的同一藥品，則在說明書上規(guī)定必須做過敏試驗。這是為什么？是兩個市場銷售的同一藥品質量不同？在中國市場銷售的質量標準低？還是企業(yè)不負責任的表現(xiàn)？所以提高與規(guī)范準入標準十分重要，希望藥監(jiān)部門應當予以監(jiān)管與規(guī)范，以提高具有法律效力藥品說明書的嚴肅性與權威性。在我國目前制藥工業(yè)發(fā)展水平狀況下，對做過敏試驗問題藥監(jiān)部門應加強監(jiān)管與明確規(guī)范，若需要做過敏試驗則應明確規(guī)定過敏試驗如何做，藥監(jiān)部門在批準藥品和藥品說明書時應予以明確，并在說明書上詳細寫明。據(jù)調查所知，對此醫(yī)療機構和藥師承受了很大壓力與風險。

2.1.3 同規(guī)格、同品種藥品多企業(yè)重復生產問題。歐美國家普遍規(guī)定，一種藥品專利到期后只準許約3家企業(yè)仿制、且規(guī)定其藥價遞減。而我國不受限制地可任意仿制，我國一種藥品往往有幾十家、甚至幾百家企業(yè)同時生產，藥品商品名多而混亂，這是藥品多企業(yè)、低水平重復生產的原因，也是藥品質量不高、流通領域不規(guī)范競爭嚴重和藥品回扣的主因。

2.1.4 應當加強對藥品企業(yè)和藥品監(jiān)管的規(guī)范化建設，確保藥品質量和保障患者安全用藥。

2.2 促進合理用藥，提高藥物治療水平，疏導民眾對靜脈藥物治療的心理依賴性

藥物具有兩重性，遴選使用得當，可獲得防病治病的目的，但若使用不適宜，輕則影響治療效果或治療失敗，重則可能危害患者。故醫(yī)師和藥師在遴選藥品與用法用量或審核處方、用藥醫(yī)囑時要十分認真，應有充分的藥物治療適宜性和風險評估，權衡患者利弊。藥品不良反應雖是藥品固有的屬性，任何藥品都有或多或少、或重或輕的不良反應，但用藥不當、超劑量用藥會增加或加重藥物不良反應以及藥源性疾病的發(fā)生。

加強對“藥品說明書之外用法”（即超說明書用藥）的管理，對規(guī)范藥物治療，提升藥物治療水平，保護患者權益有十分重要的意義。超說明書用藥是十分重要而實際普遍存在的嚴肅問題，是世界醫(yī)藥學界都十分關注的重要議題，因其與疾病治愈、用藥安全的患者的健康利益密切相關，又與法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理學緊密相連，還與醫(yī)學和藥學科學的發(fā)展與進步不可分割。超說明書用藥是醫(yī)師、藥師的執(zhí)業(yè)權利，也是對患者應承擔的職業(yè)責任與義務密切相關，是醫(yī)療活動中每天都必須面對、并做出醫(yī)療決策的實際問題。藥品說明書具有法律效力，醫(yī)務人員和患者在一般情況下都應遵守，但超說明書用藥又是國際上普遍存在的現(xiàn)象，西方國家約占7.5%～40%，我國約為15%～40%。兒科超說明書用藥又普遍高于成人。藥品說明書具有很大局限性，且藥品說明書永遠滯后于藥物治療學臨床實踐和循征醫(yī)藥學的研究進展。正因此，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）在1982年4月對“藥品說明書之外用法”發(fā)表聲明：“《美國食品、藥品和化妝品法》沒有限制醫(yī)師如何使用藥物，對于上市后藥品，醫(yī)師治療方案的適應人群可以不在藥品說明書之內，在某些情況下，醫(yī)學文獻報道的‘藥品說明書之外用法’是合理的”，F(xiàn)DA還明確表示“不強迫醫(yī)師必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法。” FDA在 1998年又聲明：醫(yī)師按照他們的知識和判斷使用可以獲取的FDA批準的用藥，如果使用的藥品為“藥品說明書之外用法”，醫(yī)師有責任很好的告知使用藥品的意義和其他醫(yī)師用過的經驗。

也正因如此，醫(yī)師、藥師更需要規(guī)范用藥，超說明書用藥應有依據(jù)，不應任意采用。但臨床用藥不規(guī)范、不合理，特別是給藥劑量的不適宜性尚較嚴重存在，故規(guī)范超說明書用藥管理更顯得十分重要。（1）超說明書用藥基本原則：確因患者病情需要采用超說明書用藥時，都必須僅僅是為了患者的健康利益，而不是試驗研究；（2）應是在危及患者生命、影響診斷與治療結果或者影響患者生活質量，并從已注冊的藥品適應證、或給藥途徑或用法用量都無可選用時；（3）采用的超說明書用藥應當具有以下權威的科學證據(jù)之一：①具有當前可獲得的最佳循證醫(yī)學證據(jù)；②充分的權威文獻報道與醫(yī)藥學專家共識；③長期臨床實踐科學證明；④具有影響的多中心研究結果證明等。超說明書用藥應建立規(guī)范化操作程序、臨床使用和藥品物流管理規(guī)定，對患者應簽署知情同意書，告知患者采用本用法理由、目的、治療步驟、預計預后、注意事項、可能出現(xiàn)風險等。

我國不少患者對靜脈藥物治療有心理依賴性，有的甚至認為不給靜脈用藥就是沒有認真醫(yī)治。對這種認識上的誤區(qū)，醫(yī)務人員要積極宣傳靜脈用藥的特點與風險，開展心理教育，引導民眾改變對注射劑的心理依賴。對此，醫(yī)務人員自身對靜脈藥物治療的利弊與合理正確應用首先應有正確的認識。

2.3 應嚴格遵循藥物治療的用藥途徑遴選原則

給藥途徑的原則：能口服的不用注射，能用肌肉注射的不用靜脈注射。通過靜脈途徑給藥不良反應發(fā)生率明顯提升，如莫西沙星口服治療效果良好，不良反應相對較少，但若用其注射劑型不良反應報告比例高達65.8%[3]。

3 規(guī)范靜脈用藥調配模式，確保靜脈輸液成品質量，降低靜脈用藥風險

3.1 靜脈用藥集中調配模式的提出

隨著藥品的快速開發(fā)、靜脈藥物使用的增多，不合理用藥和醫(yī)療風險明顯增加，提升輸液成品質量，促進靜脈藥物的合理使用迫在眉睫。1969年美國俄亥俄州大學附屬醫(yī)院首先提出并建立“靜脈用藥調配中心（室）（Pharmacy Intravenous Admixture Service, PIVAS）”，此后在發(fā)達國家迅速推開。PIVAS是指藥學部門依據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經藥師適宜性審核，由藥學專業(yè)技術人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥進行加藥混合調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程，是醫(yī)療機構藥學部門“藥品調劑”工作的組成部分。

3.2 我國PIVAS的引入與發(fā)展

3.2.1 我國靜脈用藥集中調配工作模式的引入。為使PIVAS建設從起步就引導健康發(fā)展，防止走彎路，原衛(wèi)生部于2003年8月委托調研起草《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》，同年9月在上海召開“靜脈用藥集中調配”學術研討會?！鹅o脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》經反復討論修改，試行稿于2005年下發(fā)至各實施PIVAS醫(yī)院實施，通過臨床實踐再次進行補充修改，原衛(wèi)生部于2010年4月正式公布《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》。

3.2.2 我國PIVAS目前發(fā)展狀況。在《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》引導下，PIVAS建設發(fā)展迅速。我國從1999年在上海建立第一家PIVAS室，至2012年6月PIVAS已在約800所醫(yī)院建立，服務床位約120萬張，每天調配完成輸液量超過360～420萬袋，目前我國PIVAS建設總體發(fā)展良好，達到了規(guī)劃目標，作用顯著。

3.3 建立靜脈用藥集中調配的意義

3.3.1 我國傳統(tǒng)靜脈輸液加藥調配模式。醫(yī)師開具處方或用藥醫(yī)囑，藥師按處方或醫(yī)囑調劑配發(fā)藥品，護士在病房（區(qū)）開放式加藥混合調配，護士負責給患者滴注用藥。

3.3.2 傳統(tǒng)調配模式的缺點與集中調配的優(yōu)勢。護士較藥師對藥物知識相對較弱，但藥師并沒有發(fā)揮此項工作的專業(yè)技術作用，如：藥物配伍禁忌、相互作用和溶媒選用的適宜性，藥物相溶性、穩(wěn)定性、用法用量是否正確合理，加入小針劑含量的計算、加入量是否準確，溶解粉劑與小針劑加入輸液內等操作程序是否正確。并且護士調配每道工序無第二者核對，容易出錯；開放式加藥調配輸液易受到污染；危害藥物對護士的傷害和對病房（區(qū)）環(huán)境的污染；分散在病房（區(qū)）人力資源消耗大；對病房（區(qū)）管理增加了壓力：大量基礎輸液、各種小針劑的存放病房（區(qū)），對護士在藥品管理上的壓力，如藥品保存、有效期藥品、高危藥品等管理、存在的隱患與風險等。

PIVAS集中調配模式彌補了上述缺陷，改革與建立了新的工藝流程：開方→審核→擺藥→校對→加藥調配→核對→打包裝箱→送往病區(qū)→移交核對→滴注等，一系列流程順暢、銜接緊密，新流程能確保成品輸液的質量，最大限度地降低了藥物治療風險的發(fā)生，為患者安全用藥起到了有力保障作用。其最明顯的特點是增加了多道審核和校對環(huán)節(jié)，并在潔凈環(huán)境下加藥調配，護士拿到的成品輸液是可直接給患者滴注使用的，充分發(fā)揮了藥師和護士的專業(yè)所長。

3.3.3 發(fā)揮藥師專業(yè)特長，提升輸液質量，有力保障了患者用藥安全。靜脈用藥集中調配工作模式通過建立藥學專業(yè)技術平臺，加強了對醫(yī)師用藥醫(yī)囑或者處方用藥合理性的審核與干預，發(fā)揮了藥師的技術專長與作用，保障了患者用藥安全。在實施臨床靜脈藥物治療工作中，加強了臨床醫(yī)療團隊醫(yī)師、藥師、護士間的專業(yè)分工協(xié)作，提升了輸液成品質量和靜脈用藥治療水平。據(jù)上海藥學會調查顯示，采取靜脈用藥集中調配模式后醫(yī)師處方與醫(yī)囑合格率大幅提高，不合格（含不規(guī)范）率由25%～33%下降至0.02%～0.13%，就此一項上海25家已實行PIVAS醫(yī)院統(tǒng)計，藥師每月審核處方或用藥醫(yī)囑＞99.9萬張，經干預糾正每月就可節(jié)省金額達13.5萬元。輸液成品質量大幅提升，由不合格率約15%（含相互作用、配伍禁忌、調配不當、澄明度、用法不當?shù)龋┘姓{配后合格率達100%。上海25家醫(yī)院調查統(tǒng)計，實行PIVAS前，有記錄輸液反應平均每年99起，集中調配供應后已降至為零，另據(jù)筆者在2012年督導調研的14所醫(yī)院，自開展PIVAS工作以來從未發(fā)生過輸液不良反應。

另外，集中調配模式可節(jié)約人力35%～38.5%，將護士從日常繁雜的輸液工作中解脫出來，使護士有更多的時間從事臨床護理，更好地為患者服務，提高護理質量。

4 靜脈用藥質量管理與患者安全用藥應充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術作用

醫(yī)療質量是醫(yī)療管理的核心和永恒主題，藥物的合理使用是醫(yī)療質量的核心之一，而醫(yī)院藥學部門和藥師學習的專業(yè)及其最基本職責就是保障患者藥物的合理使用，防范用藥錯誤，確保患者安全用藥，降低醫(yī)保支出。世界衛(wèi)生組織曾稱醫(yī)師處方不合格率（含不規(guī)范、不合理處方）約為30%，并認為醫(yī)師處方有不適宜是難免的，而要求藥師在審核時發(fā)現(xiàn)與糾正。所以歐美國家規(guī)定醫(yī)院除要設置?？婆R床藥師外，每病房（區(qū)）都必須配備一名藥師，專職審核醫(yī)師用藥醫(yī)囑、糾正不適宜用藥。這種審核與干預是十分認真、嚴肅和詳細的，允許醫(yī)師用藥醫(yī)囑有某些失誤與不當，但藥師審核時應當發(fā)現(xiàn)和糾正，最大限度地降低患者用藥風險，這就是藥師的職責和對患者的承諾。

5 下一步工作計劃

中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部曾在促進合理用藥、防范用藥風險方面做了一些實際的工作，今后我們擬在以下方面繼續(xù)做些有意義的實事。

5.1 與醫(yī)院藥學界共同促進靜脈用藥集中調配工作

5.1.1 起草制定《靜脈用藥集中調配技術標準》。規(guī)范PIVAS建設、工藝流程、操作規(guī)程和服務標準，確保PIVAS成品輸液質量與優(yōu)質服務常態(tài)化，保障患者用藥權益。

5.1.2 舉辦PIVAS認證驗收專家培訓班。隨著PIVAS建設的快速發(fā)展，加強監(jiān)管顯得特別重要，為此，擬為各省培養(yǎng)4～5名既懂得專業(yè)技術業(yè)務，又熟悉《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》與《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》的PIVAS認證驗收人員，并建立PIVAS建設的預審制度。這是為確保設置PIVAS室應具備的基本條件和流程設計的合理性與系統(tǒng)設計的安全性，防止PIVAS室建成后因系統(tǒng)設計與施工不符合規(guī)定而反復拆改。

5.1.3 舉辦PIVAS工作模式培訓班?，F(xiàn)很多醫(yī)療機構領導和藥學部門想建PIVAS室，但不懂PIVAS工作模式含義，擬通過網上舉辦的PIVAS工作模式培訓班進行普及教育。舉辦以已建成較典型的PIVAS室為依托的實踐培訓班，提高PIVAS室骨干力量的建設理念和管理能力。

5.1.4 對協(xié)助PIVAS設計施工企業(yè)進行資質培訓。介紹PIVAS工作模式的特點，解讀有關法規(guī)、技術規(guī)范的相關規(guī)定和整體設計與建筑施工要求、工藝流程等。

5.2 積極開展“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測”

辦好監(jiān)測網促進抗菌藥物的合理使用，為衛(wèi)生行政部門監(jiān)管醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用狀況和政策決策提供依據(jù)。

5.3 開展“藥品說明書之外用法”調查研究

積極開展“藥品說明書之外用法”調查研究，以規(guī)范臨床用藥，保護患者和醫(yī)務人員的合法權益。

[1] 國家藥典委員會.中國藥典[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2010.

[2] 吳永佩,焦雅輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:3-28.

[3] http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/79058. html.

Intravenous drug use quality management and patient safety

LV Hongmei, YAN Qing, WU Yongpei
Chinese Hospitals. -2014,18(2):10-13

intravenous drug use, quality management, patient safety

Drug quality, rational drug use and patient safety directly related to medical risk and patient's health. Based on the analysis of the importance and risk of intravenous drug use, It needs to strict obeying the quality standard of drug use in intravenous, promoting rational drug use, improving drug treatment capacity and easing the public's dependence of intravenous drug use and strict obeying principles of medication way. Suggestion of standardization intravenous drug allocation mode to assure intravenous drug quality and decrease risk is presented and the further plan of Pharmacy Management Special Committee is also discussed.

2013-12-31](責任編輯 張曉輝)

①衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部，100035 北京市西城區(qū)西直門南大街2號成銘大廈A座18F

②中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會，100035 北京市西城區(qū)西直門南大街2號成銘大廈A座18F

吳永佩：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所教授。

E-mail：yaoshi66@126.com