陳文亮，程欽安，楊保衛(wèi)

中國(guó)人民解放軍第一八零醫(yī)院信息科，福建 泉州 362000

1 手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)目的

手術(shù)分級(jí)管理是以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全為目標(biāo),將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入相結(jié)合的醫(yī)療管理手段。建立合理的手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,加強(qiáng)科學(xué)管理,使之能夠在醫(yī)療質(zhì)量改善方面充分發(fā)揮作用,是涉及醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)療質(zhì)量管理、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等方面關(guān)鍵的醫(yī)療管理環(huán)節(jié),是衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)療技術(shù)分類、分級(jí)、準(zhǔn)入管理的重要措施之一[1]。

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，將手術(shù)分級(jí)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，有效規(guī)范醫(yī)院的信息整合，提高醫(yī)護(hù)工作人員的工作效率，同時(shí)能夠?yàn)楣芾砣藛T提供有效的醫(yī)療監(jiān)管手段，為科研人員提供豐富的數(shù)據(jù)支持。

2 手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

2.1 手術(shù)字典基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集

手術(shù)字典基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要按照手術(shù)的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)大小，由科室自行設(shè)定。由于本院采用的是ICD10編碼手術(shù)字典，與衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄無(wú)法完全匹配。例如：衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄中的手術(shù)名稱為肩胛骨切開復(fù)位內(nèi)固定，該手術(shù)為四級(jí)手術(shù)。但是在我院ICD10編碼字典庫(kù)中只存在手術(shù)名稱為肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，ICD編碼為79.3904的手術(shù)項(xiàng)目。如果通過(guò)字典匹配，無(wú)法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確對(duì)照。為了保證數(shù)據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性，摒棄了由人工前期對(duì)手術(shù)的分級(jí)對(duì)照和歸類，而是通過(guò)對(duì)HIS醫(yī)生工作站中的手術(shù)申請(qǐng)模塊進(jìn)行改造，使其在醫(yī)生申請(qǐng)手術(shù)的同時(shí)，由科室和醫(yī)生自行選擇手術(shù)等級(jí)，同時(shí)按照手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，將手術(shù)等級(jí)分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)[2]，并在申請(qǐng)界面中給予等級(jí)提醒。當(dāng)手術(shù)申請(qǐng)完成時(shí)，數(shù)據(jù)由后臺(tái)收集至手術(shù)分級(jí)目錄、手術(shù)科級(jí)目錄以及手術(shù)個(gè)人目錄中。實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集分類。收集內(nèi)容包括近期科室所開展的分級(jí)常用手術(shù)名稱、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱、手術(shù)等級(jí)等。

2.2 手術(shù)分級(jí)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)審核

根據(jù)各個(gè)科室所收集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以及科室的實(shí)際使用情況，設(shè)計(jì)與其相對(duì)應(yīng)的歸類統(tǒng)計(jì)模塊，并生成相應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表。由醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量管理委員會(huì)配合各個(gè)科室進(jìn)行科間手術(shù)界定、手術(shù)技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)審等管理工作，審核論證完畢后通過(guò)系統(tǒng)根據(jù)相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)志，手術(shù)分級(jí)系統(tǒng)配合HIS醫(yī)生工作站對(duì)手術(shù)申請(qǐng)過(guò)程實(shí)行控制。在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，存在個(gè)別科室將部分高難度手術(shù)按照低級(jí)別進(jìn)行申報(bào)的現(xiàn)象。對(duì)此，委員會(huì)采取聽證座談的方式，廣泛征求臨床科室與手術(shù)室意見，以達(dá)到相對(duì)準(zhǔn)確合理的級(jí)別評(píng)定。

2.3 新開展手術(shù)的準(zhǔn)入控制

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)完善后，會(huì)存在個(gè)別特殊手術(shù)或者醫(yī)院新開展的手術(shù)項(xiàng)目不在分級(jí)目錄中。此時(shí)科室如果需要開展該手術(shù)，則由各科室醫(yī)生對(duì)新開展的手術(shù)項(xiàng)目提出申請(qǐng)，論證其合法性、合理性、安全性和有效性，并得出可行結(jié)論；負(fù)責(zé)該手術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)者應(yīng)熟練掌握申請(qǐng)準(zhǔn)入手術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)知識(shí)，并具備獨(dú)立完成此項(xiàng)手術(shù)的能力；需要其他多學(xué)科協(xié)作的，需制定協(xié)作方案；手術(shù)必需的儀器、設(shè)備和手術(shù)器械應(yīng)完備[3]。實(shí)行科主任把關(guān)制，即由各科室手術(shù)分級(jí)管理小組綜合手術(shù)者的工作崗位、專業(yè)技術(shù)資格、理論水平、手術(shù)技能和已實(shí)施的手術(shù)情況等多方面因素，進(jìn)行考核評(píng)定。確定其可以施行手術(shù)項(xiàng)目的級(jí)別和范圍，手術(shù)等級(jí)與手術(shù)資質(zhì)的關(guān)系如下：

（1）住院醫(yī)師：① 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)、從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)；② 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或臨床碩士生畢業(yè)、從事住院醫(yī)師工作2年以上。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。

（2）主治醫(yī)師：① 低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下逐步開展三級(jí)手術(shù)；② 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者?？芍鞒秩?jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，適當(dāng)開展部分四級(jí)手術(shù)。

（3）副主任醫(yī)師：① 低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)（擔(dān)任主治醫(yī)師滿5年，高級(jí)技術(shù)職稱考試成績(jī)合格，可認(rèn)同為低年資副主任醫(yī)師），可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況，逐步開展四級(jí)手術(shù)；② 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者?？芍鞒炙募?jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

（4）主任醫(yī)師：以開展四級(jí)手術(shù)為主，可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

為了保證手術(shù)分級(jí)制度管理執(zhí)行的規(guī)范性，科室審定完畢后通過(guò)系統(tǒng)審批模塊提交至上級(jí)部門，管理部門將對(duì)手術(shù)資格準(zhǔn)入進(jìn)行監(jiān)控和審批，審批后手術(shù)資格調(diào)整才能生效。

2.4 手術(shù)分級(jí)統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析的目的主要是為管理部門提供參考依據(jù)，包括統(tǒng)計(jì)手術(shù)的例數(shù)、同一手術(shù)中第一助手、手術(shù)對(duì)象身份、手術(shù)開展情況等數(shù)據(jù)，并按科室、手術(shù)人員、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)等級(jí)等形成完整統(tǒng)計(jì)報(bào)表。醫(yī)院手術(shù)分級(jí)統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了各個(gè)手術(shù)科室手術(shù)的分級(jí)別統(tǒng)計(jì)，為醫(yī)院各相關(guān)部門提供及時(shí)、準(zhǔn)確的手術(shù)分級(jí)相關(guān)信息；并且為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門的統(tǒng)計(jì)分析提供數(shù)據(jù)保障；為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算部門考核各醫(yī)療組績(jī)效提供了重要參考依據(jù)；為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供決策支持[4]。

2.5 手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限控制

權(quán)限控制模塊主要根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，面向醫(yī)生進(jìn)行權(quán)限的動(dòng)態(tài)管理。針對(duì)職稱變動(dòng)、手術(shù)規(guī)定執(zhí)行情況、手術(shù)完成情況、參與手術(shù)項(xiàng)目次數(shù)等，重點(diǎn)考核手術(shù)醫(yī)師的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐操作技能，結(jié)合該手術(shù)醫(yī)師以往開展該級(jí)別手術(shù)的數(shù)量、質(zhì)量，最終為每名手術(shù)醫(yī)師授予相應(yīng)權(quán)限[5]。同時(shí)由管理職能部門分析分級(jí)情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行權(quán)限晉級(jí)或者降級(jí)處理，從根本上起到管控的效果。

3 手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

作為臨床重要的功能模塊，手術(shù)分級(jí)必須融入臨床工作的流程當(dāng)中，只有跟HIS醫(yī)生工作站合二為一，才能實(shí)現(xiàn)良好的管控效果，同時(shí)也能夠提高醫(yī)療效率。具體實(shí)現(xiàn)方法如下：通過(guò)醫(yī)生提交手術(shù)申請(qǐng)，選擇相應(yīng)的手術(shù)醫(yī)師及需要開展的手術(shù)，此時(shí)系統(tǒng)嵌入過(guò)程控制與干預(yù)功能，同時(shí)給予手術(shù)級(jí)別提示。系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)生的衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，獲取其手術(shù)職稱級(jí)別，再與擬行手術(shù)進(jìn)行匹配比較[6]。如果醫(yī)生級(jí)別未達(dá)到要求權(quán)限，則跳轉(zhuǎn)至準(zhǔn)入申請(qǐng)，并提醒由符合權(quán)限的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)，如果符合權(quán)限，則通過(guò)申請(qǐng)，此時(shí)將在統(tǒng)計(jì)分析中生成關(guān)于手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。完成后，提交至手術(shù)室，完成手術(shù)的完整流程。

4 手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)的臨床效果

據(jù)統(tǒng)計(jì)，自手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)在臨床實(shí)施應(yīng)用以來(lái)，通過(guò)分級(jí)管理委員會(huì)及職能部門的維護(hù)和管理，全院實(shí)現(xiàn)并開展常用手術(shù)分級(jí)項(xiàng)目1924種，審批分級(jí)申請(qǐng)126人次，通過(guò)分級(jí)評(píng)定72人次。同時(shí)，有效杜絕了醫(yī)生申請(qǐng)手術(shù)名稱不規(guī)范的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)生提高病案首頁(yè)手術(shù)診斷書寫的質(zhì)量。而準(zhǔn)入管理的實(shí)現(xiàn)確定了各科室可開展的手術(shù)項(xiàng)目，使手術(shù)管理工作有了依據(jù)。避免醫(yī)師超過(guò)自己實(shí)際能力開展手術(shù)給病人帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手術(shù)中的醫(yī)療安全。同時(shí)也增強(qiáng)了醫(yī)生自身的責(zé)任心,最大限度保證手術(shù)操作的安全性,更好地維護(hù)醫(yī)患雙方的利益[7]。

醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，也存在不少問(wèn)題。例如，醫(yī)生需要對(duì)急診病人開展手術(shù)，若該手術(shù)不在分級(jí)目錄中，醫(yī)生則需要通過(guò)準(zhǔn)入申請(qǐng)流程才能夠開展，這不僅浪費(fèi)時(shí)間，而且可能產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)類似這種問(wèn)題，就需要通過(guò)事后管理來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。在系統(tǒng)應(yīng)用初期，通過(guò)在申請(qǐng)模塊中增加特殊手術(shù)登記功能，使醫(yī)生能夠先完成手術(shù)申請(qǐng)，并將此次特殊申請(qǐng)及時(shí)通過(guò)消息提醒模塊通知科室領(lǐng)導(dǎo)及職能管理部門，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制管理。

5 小結(jié)

實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理是以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全為目標(biāo)，將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入相結(jié)合的重要醫(yī)療管理手段[8]。只有通過(guò)不斷創(chuàng)新、明確方向，建立健全醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估管理制度才能有效規(guī)范醫(yī)院手術(shù)管理、保障醫(yī)療手術(shù)的安全、降低醫(yī)療事故的發(fā)生，對(duì)提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全具有重要意義。

[1]李婷,馬謝民.實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理制度 保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[J].中外醫(yī)療,2011,(2):157-158.

[2]葉俊,靖書林,楊立飛.應(yīng)用手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,(1):51-52.

[3]王琦,張椿,胡琳,等.手術(shù)分級(jí)管理的做法和體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,(1):103-105.

[4]梁敏,徐萍.手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2011,26(1):89,98.

[5]張淵泓,劉愛兵,石德光,等.實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理 提高醫(yī)療安全水平[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,(2):43-46.

[6]葉俊,靖書林,楊立飛.應(yīng)用手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,(1):51-52.

[7]張海燕.手術(shù)分級(jí)的實(shí)施與思考[J].中國(guó)病案,2011,(6):23-25.

[8]隗和紅.病案首頁(yè)填寫與編碼質(zhì)量分析[J].中國(guó)病案,2011,12(1):31.