謝賢生 劉勝初 廖馭國 張顯強(qiáng)

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，具有致殘率高、病死率和預(yù)后差等特點(diǎn)，尤其是重型顱腦損傷，嚴(yán)重危及患者性命，威脅患者家庭的穩(wěn)定和和諧［1，2］。手術(shù)仍是治療重型顱腦損傷主要手段之一，術(shù)中急性腦膨出是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的一個(gè)問題。既往研究多報(bào)道重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及治療方法［3，4］。但是，關(guān)于重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出影響因素的分析報(bào)道所見甚少。

資料與方法

1．一般資料:選取筆者醫(yī)院神經(jīng)外科2011年6月～2013年6月收治的128例重型顱腦損傷患者為研究對象。入組條件:①患者均有明確外傷史;②患者術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)血腫清除后腦實(shí)質(zhì)逐漸高出骨窗2～4cm;排除標(biāo)準(zhǔn):患者合并血液系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重軀體疾病。其中，男性79例，占61．72%，女性 49例，占 38．28%;年齡 18～65歲，平均年齡46．74 ±17．46 歲;受傷原因:車禍傷 106 例，占 82．81%，高處墜落傷18例，占14．06%，打擊傷4例，占3．13%。45例術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)急性腦膨出根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分，預(yù)后良好者12例，中殘15例，重殘7例，死亡11例。

2．方法:(1)資料收集:采用自編問卷收集重型顱腦損傷患者臨床資料。資料收集員采用自愿報(bào)名的方式招募，在進(jìn)行問卷收集前，先對自愿報(bào)名的資料收集員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后組織筆試考試和專家面試考核后開始進(jìn)行資料收集。(2)調(diào)查內(nèi)容:性別、年齡、受傷原因、傷后昏迷與否、昏迷時(shí)間、有無中間清醒期、頭痛、嘔吐、合并全身多發(fā)傷、有無顱骨骨折、有無腦脊液漏、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)?、血糖等?/p>

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 18．0軟件軟件包對進(jìn)行整理和分析，計(jì)數(shù)資料比較以絕對值或構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出影響因素則采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、

結(jié) 果

1．重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因:分析在本研究調(diào)查的128例重型顱腦損傷術(shù)中，有45例術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)急性腦膨出，急性腦膨出發(fā)生率為35．16%，原因構(gòu)成為外傷后急性彌慢性腦腫脹19例，占42．22%，術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成12例，占26．67%，長時(shí)間腦組織缺血缺氧9例，占20．00%，其他5例，占11．11%。

2．重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出多因素:Logistic回歸分析以重型顱腦損傷術(shù)中有無出現(xiàn)急性腦膨出(無急性腦膨出=0，急性腦膨出=1)為因變量，以性別、年齡、受傷原因、傷后昏迷與否、昏迷時(shí)間、有無中間清醒期、頭痛、嘔吐、合并全身多發(fā)傷、有無顱骨骨折、有無腦脊液漏、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)?、血糖等為自變量，賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡大(P=0．000)是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的保護(hù)因素，昏迷時(shí)間≥48h(P=0．000)和凝血功能異常(P=0．000)是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的危險(xiǎn)因素，詳見表1。

表1 重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出多因素Logistic回歸分析

討 論

重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出是神經(jīng)外科常見的急重癥之一，由于顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦組織通過缺損的顱骨膨脹向外疝出，腦組織膨出易嵌頓于骨窗外，引起新的不同程度的腦組織挫裂傷的可能，加重患者的神經(jīng)功能障礙，影響手術(shù)效果，甚至危及患者的性命［5，6］。為此，探究影響重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出因素意義重大，能夠?yàn)獒槍π圆捎妙A(yù)防干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率為35．16%(45/128)，以外傷后急性彌慢性腦腫脹和術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成為主要原因。這與既往研究報(bào)道的結(jié)果一致［7，8］。在本組患者中 25例(49．02%)術(shù)后CT證實(shí)形成顱內(nèi)血腫，同側(cè)4例，對側(cè)21例。重型顱腦損傷易引起顱內(nèi)廣泛性損傷及出血，尤其是減速性對沖性損傷，因顱內(nèi)血腫或腦細(xì)胞水腫致患者顱內(nèi)壓升高，壓迫出血部位，但是，尚未形成或僅形成少量血腫。對側(cè)著力點(diǎn)一般存在隱性出血點(diǎn)，手術(shù)去除骨瓣、切開硬膜、清除血腫后患者顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)減輕，導(dǎo)致患者靜脈或橋靜脈斷裂或板障(常見對側(cè)或其他部位)迅速出血而出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出。

本研究認(rèn)為，術(shù)前顱腦CT示患者術(shù)野對側(cè)顱骨多有骨折線，骨折線走行多與腦膜血管走行方向交叉，或已形成少量硬膜外下血腫或小挫傷灶及腦內(nèi)血腫。急性彌漫性腦腫脹也是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的重要原因之一，外傷后神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂、高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、血管中樞損害等下導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，擴(kuò)張患者的腦血管，靜脈回流受阻，增加腦容量，導(dǎo)致腦缺血和水腫，形成惡性循環(huán)。因此，術(shù)前做好為患者進(jìn)行雙側(cè)開顱準(zhǔn)備，備血，必要時(shí)，使用硫噴妥鈉降低患者的腦耗氧量，應(yīng)用20%甘露醇和利尿劑控制血壓，減少術(shù)中急性腦膨出。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡大(P=0．000)是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的保護(hù)因素，昏迷時(shí)間≥48h(P=0．000)和凝血功能異常(P=0．000)是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的危險(xiǎn)因素。這與既往研究報(bào)道的結(jié)果一致［9］?？梢妼τ谀挲g小、昏迷時(shí)間長和凝血功能異常的患者，要高度警惕急性腦膨出的發(fā)生。

本研究筆者總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在對重型顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，主要從以下幾個(gè)方面做好:(1)全面評估患者的病情:術(shù)前詳細(xì)了解患者的病史，綜合考慮患者顱腦CT等影像學(xué)情況。對于術(shù)前顱腦CT示患者術(shù)野對側(cè)顱骨多有骨折線，骨折線走行多與腦膜血管走行方向交叉，或已形成少量硬膜外下血腫或小挫傷灶及腦內(nèi)血腫者要高度警惕遲發(fā)性血腫或彌漫性腦腫脹發(fā)生，減少患者術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，做到積極處理休克、誤吸等，確保呼吸道通暢，改善患者腦組織缺血缺氧情況，改善患者的預(yù)后。(2)術(shù)中應(yīng)分層次減壓:通過逐漸緩慢減少患者顱腔內(nèi)容物和外部壓力來緩慢降低患者的顱內(nèi)壓力。手術(shù)去除骨瓣、切開硬膜、清除血腫后患者顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)減輕，減少因此而造成腦血管突然擴(kuò)張，減少腦血流量和血容量迅速增加，進(jìn)而達(dá)到減少術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生;在剪開患者硬腦膜時(shí)，避免腦組織嵌頓損傷患者的腦皮質(zhì)。一旦發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出積極給予過度換氣，快速靜脈滴注20%甘露醇，迅速關(guān)顱，盡可能縫合修補(bǔ)硬腦膜，避免使用引起顱內(nèi)壓升高的藥物。(3)術(shù)后積極維持患者的生命體征、糾正低血壓和低氧血癥、監(jiān)測顱內(nèi)壓和中心靜脈壓，采用亞低溫冬眠治療抑制患者腦組織有氧代謝，減少患者的氧耗量，提高患者腦組織對缺氧的耐受性并給予對癥支持治療，指導(dǎo)患者脫水及補(bǔ)液、控制血糖、保持酸堿及水電解質(zhì)平衡等。

綜上所述，重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率較高，其發(fā)生受多方面因素影響，術(shù)前、術(shù)中做好積極的預(yù)防應(yīng)對措施并進(jìn)行有效的處理，能減少、減輕術(shù)中急性腦膨出，改善患者預(yù)后。

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