鄭小琴 袁亞琴

葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate，CHG)殺菌殘留活性持續(xù)時間長，療效好、刺激小、過敏反應(yīng)少，效果優(yōu)于其他皮膚消毒劑，是中心靜脈導(dǎo)管穿刺時的首選，一般使用濃度超過0．5%CHG-乙醇。但不同濃度的CHG-乙醇皮膚消毒在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生國內(nèi)文獻少見報道。故本研究在中心靜脈置管和維護中分別采用濃度為0．5%、1．0%及2．0%CHG-乙醇進行皮膚消毒，探討其在中心靜脈置管和維護中預(yù)防感染的臨床價值。

資料與方法

1．一般資料:選擇杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2010年1月～2013年9月接受中心靜脈置管的患者670例作為研究對象，男性472例，女性348例，年齡18～82歲，平均年齡43．6±12．5歲。在置管和維護中，消毒采用 CHG濃度為0．5%、1．0%和2．0%的乙醇分別為150例、160例、160例作為不同濃度組，使用10%聚維酮碘200例作為對照組。導(dǎo)管均采用美國Arrow公司非抗感染中心靜脈導(dǎo)管，其中鎖骨下靜脈置管684例，頸內(nèi)靜脈置管114例，股靜脈置管22例。留置時間5～28天，平均9．57±4．13天。拔管時有不同程度的發(fā)熱265例。各組在性別、年齡、置管部位、留置時間、拔管時發(fā)熱、急慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)均無明顯差異(P＞0．05)，具有可比性。

2．方法:(1)670例中心靜脈置管患者經(jīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作者均經(jīng)多次嚴(yán)格培訓(xùn)有經(jīng)驗的醫(yī)護人員，在置管和維護時均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒技術(shù)規(guī)范。除采用不同皮膚消毒劑外，導(dǎo)管類型、敷料及更換時間、置管操作及護理均保持一致。維護每日清潔皮膚1次，并進行周期性評估。(2)標(biāo)本采集及培養(yǎng):采樣過程中嚴(yán)格無菌操作原則，消毒皮膚后拔除導(dǎo)管，用無菌剪刀剪下導(dǎo)管尖端約5cm，放入無菌試管中送檢做常規(guī)半定量培養(yǎng)，溫箱中培養(yǎng)48h后無細菌生長則為陰性，排除意外污染病例。同時抽外周血培養(yǎng)，5～7天出結(jié)果。

3．導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)診斷參照標(biāo)準(zhǔn)［1］:留置靜脈導(dǎo)管的患者有感染的表現(xiàn)，至少有1次外周血培養(yǎng)陽性，排除其他感染來源。且半定量法(＞15/cfu)導(dǎo)管尖端和至少1次外周靜脈血培養(yǎng)出相同病原體。

4．統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢查，計算資料分別采用χ2、Fisher精確概率法及非參數(shù)檢驗分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

在670例中心靜脈置管患者中，排除意外污染標(biāo)本11例，導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)陽性132例，導(dǎo)管尖端細菌定植率為19．7%。診斷為CRBSI 16例，感染率為2．4%。所有患者在置管及維護過程中均未發(fā)生消毒劑相關(guān)不良反應(yīng)。其中所有CHG-乙醇組導(dǎo)管尖端細菌定植率及CRBSI率均顯著低于對照組(P＜0．01，P ＜0．05，表1)。

表1 所有CHG-乙醇組與對照組導(dǎo)管尖端細菌定植及CRBSI率比較［n(%)］

導(dǎo)管尖端細菌定植率及CRBSI率0．5%CHG-乙醇組均低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05);0%CHG-乙醇組導(dǎo)管尖端細菌定植率顯著低于對照組(P＜0．05)，而CRBSI率低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05);0%CHG-乙醇組導(dǎo)管尖端細菌定植率及CRBSI率均顯著低于對照組(P＜0．001，P＜0．05，表2)。

表2 不同濃度組與對照組導(dǎo)管尖端細菌定植及CRBSI率比較［n(%)］

3．不同濃度組間導(dǎo)管尖端細菌定植率具有顯著差異(P＜0．05)，而 CRBSI率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)(表3)。

表3 不同濃度組間導(dǎo)管尖端細菌定植及CRBSI率比較［n(%)］

討 論

隨著中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)在危重病患者中的廣泛應(yīng)用，提高了危重患者的生存率。但由于該項技術(shù)是一種有創(chuàng)操作，在置管和維護穿刺部位過程中，皮膚或接口上的微生物可移行至導(dǎo)管上并增殖，加上CVC表面因存在包括纖維蛋白、膠原蛋白、血小板等在內(nèi)的薄膜覆蓋而易致細菌定植，嚴(yán)重者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。研究表明置管部位及細菌菌落密度與深靜脈置管術(shù)后相關(guān)感染有關(guān)，表皮菌落數(shù)越高的部位其細菌感染的風(fēng)險性越高［2］。因此，選擇理想的皮膚消毒劑在中心靜脈置管和維護中具有重要的預(yù)防意義［3］。

CHG與皮膚有良好的親和性，吸附并殘留在皮膚表面，從而表現(xiàn)出長效抗菌性能，后續(xù)療效好，比其他的消毒液快干［4］。本研究在中心靜脈置管和維護時，剔除其他影響因素條件下，發(fā)現(xiàn)所有CHG-乙醇組皮膚消毒能顯著降低導(dǎo)管尖端細菌定植率及CRBSI率，分別為 16．8% 和 1．5%，與閆沛等［5］報道12．5%、1．25%結(jié)果相仿。其中采用 0．5%CHG- 乙醇皮膚消毒能適當(dāng)降低細菌導(dǎo)管定植率和CRBSI率，但效果無統(tǒng)計學(xué)差異。隨著濃度增加進一步降低細菌導(dǎo)管定植及CRBSI率，其中1．0%CHG-乙醇預(yù)防導(dǎo)管尖端細菌定植效果顯著，而采用2．0%CHG-乙醇預(yù)防兩者的發(fā)生效果更加顯著。說明在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，使用含CHG濃度＞0．5%的乙醇皮膚消毒明顯優(yōu)于10%的聚維酮碘，并隨著濃度增加效果越佳，與Chalyakunapruk等［6］報道結(jié)果相一致，是中心靜脈導(dǎo)管穿刺和維護時的首選皮膚消毒劑。細菌定植率越大，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的可能性越高［5］。而本研究1．0%CHG-乙醇在CRBSI率與對照組不具差異，可能與樣本量較少有關(guān)。其機制是CHG的氯苯基與皮膚黏膜的蛋白質(zhì)以共價結(jié)合于細菌細胞壁蛋白質(zhì)組分的磷脂部分而產(chǎn)生持續(xù)的抗菌作用［4］，減少皮膚及接口上細菌及移行，從而降低導(dǎo)管尖端細菌定植及相應(yīng)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。而10%的聚維酮碘作為常用的皮膚消毒劑盡管保留了碘殺菌活性，但不夠強大，故在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染時效果欠佳。

不同濃度組間導(dǎo)管尖端細菌定植和CRBSI率比較，發(fā)現(xiàn)隨著CHG濃度逐步增加兩者發(fā)生率均依次降低，其中導(dǎo)管尖端細菌定植率下降顯著。進一步說明隨著CHG濃度增加能更加有效地預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，以濃度為2．0%最佳，但不推薦用于＜2個月的嬰兒［8］。其中不同濃度組間CRBSI發(fā)生率不具差異，可能與樣本量較少有關(guān)。其機制可能是隨著CHG濃度增加，CHG由抗菌作用轉(zhuǎn)為殺菌，進入胞質(zhì)損傷其胞質(zhì)膜，與細胞內(nèi)ATP和核酸形成不可逆的沉淀物。從而進一步降低導(dǎo)管尖端細菌定植及相應(yīng)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

總之，含CHG-乙醇皮膚消毒液能安全、有效預(yù)防中心靜脈置管和維護中感染的發(fā)生，明顯優(yōu)于10%的聚維酮碘。隨著CHG濃度的增加，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染效果導(dǎo)管相關(guān)感染越明顯，以CHG濃度為2．0%的效果最佳，有助于延長中心靜脈置管時間，值得臨床推廣使用。

1 Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al．Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America［J］．Clin Infect Dis，2009，49(1):1-45

2 林月雙，楊連招，黃春葉，等．深靜脈置管不同部位細菌污染與導(dǎo)管相關(guān)感染的研究［J］．護士進修雜志，2010，25(22):2078-2080

3 張躍暉，黃靖雄．葡萄糖酸鹽洗必泰在預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染中的應(yīng)用研究［J］．中國感染控制雜志，2011，10(1):77-80

4 范育英，胡雯，何艷，等．2%葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液在中心靜脈導(dǎo)管維護中的研究［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(2):247

5 閆沛，李武平，宋向陽，等．中心靜脈導(dǎo)管尖端細菌定植危險因素的病例對照研究［J］．護理學(xué)報，2011，18(1):1-3

6 Chalyakunapruk N，Veenstra D，Lipsky B，et al．Chlorhexidine dine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care:Ameta-analysis［J］．Ann intern Med，2002，136(11):792-801

7 Ogrady NP，Alexander M，Burns LA，et al．Summary of recommendations:Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections［J］．Clin Infect Dis，2011，52(9):1087-1099

8 Marschall J，Mermel LA，Classen D，et al．Strategiest to prevent central line-associated blood stream infections in acute care hospitals［J］．Infect Control Hosp Epidemiol，2009，29(suppl 1):22-30