趙盛發(fā) 黃艷焦 李 航

前列腺癌是老年泌尿生殖系統(tǒng)常見的腫瘤之一，在歐美國(guó)家，其發(fā)病率居于所有惡性腫瘤中的第2位［1］。我國(guó)發(fā)病率雖然低于歐美，但是近年來(lái)也呈明顯的上升趨勢(shì)。前列腺穿刺活檢是目前診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，自1989年由Hodge等［2］提出的經(jīng)直腸超聲前列腺系統(tǒng)6點(diǎn)穿刺法診斷前列腺癌以來(lái)，因其檢出率高，很快就被國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的認(rèn)可并廣泛被臨床應(yīng)用。但是有很大一部分早期前列腺癌患者在超聲檢查中無(wú)明確結(jié)節(jié)，或合并前列腺增生或正常前列腺組織顯示不明確的背景下出現(xiàn)的結(jié)節(jié)，在這種情況下進(jìn)行前列腺穿刺活檢，就不能進(jìn)行有針對(duì)性的穿刺或是選定了較為主觀的“異常病灶”組織，導(dǎo)致診斷結(jié)果產(chǎn)生較大的誤差。本研究利用直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，旨在探討經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像引導(dǎo)前列腺穿刺活檢在非結(jié)節(jié)型前列腺癌患者中的價(jià)值。

資料與方法

1．一般資料:選取100例2012年5月～2013年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院住院治療的可疑前列腺癌而超聲檢查無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)不明顯的患者，年齡47～85歲，平均年齡69．0±2．5歲。納入條件:①超聲檢查未發(fā)現(xiàn)前列腺有結(jié)節(jié)或是結(jié)節(jié)不明顯而PSA＞4ng/L;②其他臟器發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌，而懷疑原發(fā)灶在前列腺者。

2．超聲儀器與活檢裝置:采用美國(guó)GE公司LOGIQ E9型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀的經(jīng)直腸端掃式穿刺探頭(頻率6．5MHz)配專用穿刺架以及可調(diào)式活檢槍，射程25mm及18G活檢針。

3．方法:術(shù)前患者停用抗凝藥物1周，檢查凝血功能，清潔腸道并提前2～4h預(yù)防性口服抗生素。穿刺時(shí)患者取左側(cè)臥位，彎腰抱膝，臀部朝向術(shù)者并盡量靠近床邊。用碘伏消毒直腸內(nèi)及肛門周圍，鋪巾后將探頭緩緩插入肛門，調(diào)整探頭位置使穿刺部位移至穿刺線上，A組使用經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像引導(dǎo)，根據(jù)彈性值的大小，對(duì)硬度較大的區(qū)域進(jìn)行有針對(duì)性、有目的性的穿刺，B組使用經(jīng)直腸常規(guī)超聲引導(dǎo)。將穿刺得到的組織置于盛有4%的甲醛溶液瓶中并進(jìn)行編號(hào)，并標(biāo)明姓名及送病理檢查。穿刺完畢后，將無(wú)菌紗布卷塞入肛門內(nèi)止血，并觀察患者術(shù)后的不良反應(yīng)，包括發(fā)熱、血尿、血便、排尿困難及尿潴留等，必要時(shí)做相應(yīng)的處理。超聲實(shí)時(shí)彈性成像圖像判定的標(biāo)準(zhǔn):采用5分法評(píng)分。1分，病灶區(qū)域及周圍均為綠色;2分，病灶區(qū)域藍(lán)綠混雜，以綠色為主;3分，病灶區(qū)域藍(lán)綠混雜，以藍(lán)色為主;4分，病灶區(qū)域均為藍(lán)色;5分，病灶區(qū)域及周圍均為藍(lán)色。病灶區(qū)域評(píng)分3分以上的為惡性的可能性大，2分及以下良性可能性大。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所取標(biāo)本病理制片全部成功。100例患者手術(shù)后病理診斷為前列腺癌的有60例，其中經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像引導(dǎo)穿刺檢出34例，經(jīng)直腸常規(guī)彩超引導(dǎo)穿刺檢出23例，A組陽(yáng)性率高于 B組(χ2=4．937，P ＜0．05，表1)。

表1 100例TRTE前列腺穿刺活檢與普通超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢陽(yáng)性率比較

討 論

早期診斷、早期治療是提高前列腺癌患者治愈率、生存率及改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，而前列腺穿刺活檢是前列腺癌患者術(shù)前取得病理診斷的首選方法。并且經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)相對(duì)經(jīng)會(huì)陰引導(dǎo)距離更短，操作更簡(jiǎn)單快捷，無(wú)需麻醉，損傷更小，尤其是對(duì)多點(diǎn)取材的病例更合適［3］。前列腺癌的超聲聲像圖可表現(xiàn)為單純?cè)錾?、單純結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型、彌漫浸潤(rùn)型等，除結(jié)節(jié)型以外的前列腺癌均歸類為非結(jié)節(jié)型。因此在臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)超聲檢查無(wú)明確結(jié)節(jié)，或合并前列腺增生，正常前列腺組織顯示不明確背景下出現(xiàn)的結(jié)節(jié)，在這種情況下進(jìn)行前列腺穿刺活檢，就不能進(jìn)行有針對(duì)性的穿刺或是選定較為主觀的“異常病灶”組織，最后導(dǎo)致診斷結(jié)果產(chǎn)生較大的偏差。目前，非結(jié)節(jié)型前列腺癌的檢出率通常以增加穿刺活檢針數(shù)為前提，但是給患者帶來(lái)了很大痛苦和并發(fā)癥。能否找到一種既能減輕患者穿刺活檢的痛苦，又能減少并發(fā)癥的方法成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外各專家學(xué)者的研究重點(diǎn)。

生物組織的彈性與病灶的生物學(xué)特征密切相關(guān)，對(duì)于疾病的診斷與治療具有重要的臨床參考價(jià)值。彈性成像是在1991年由Ophir等［4］提出來(lái)的，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)性、便宜、容易應(yīng)用等眾多優(yōu)點(diǎn)，能讓臨床醫(yī)生得到檢查的組織或器官所需的更多相關(guān)病理組織結(jié)構(gòu)的相關(guān)信息，所彌補(bǔ)了X線、超聲、MRI、CT等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)成像模式的不足，從而給臨床診斷提供了很大幫助，超聲彈性成像(特別是實(shí)時(shí)超聲彈性成像)得到了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注并迅猛發(fā)展，已成為醫(yī)學(xué)超聲成像的一種新技術(shù)及研究熱點(diǎn)。目前主要應(yīng)用于乳腺、前列腺、甲狀腺、肝臟良惡性腫瘤的鑒別及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤等的研究。

本次對(duì)100例可疑前列腺癌而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)的患者的研究可得:①經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像在前列腺的穿刺活檢中做為一種輔助引導(dǎo)方法，具有可行性。方毅等［5］經(jīng)過對(duì)50例病例的研究也報(bào)道了經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像診斷前列腺癌具有可行性和臨床上可推廣使用;②對(duì)于非結(jié)節(jié)型的前列腺癌患者，經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像可以進(jìn)行有目的、有針對(duì)性的穿刺，且能提高活檢的陽(yáng)性率，進(jìn)而患者能得到早期診斷及治療。Cochilin等［6］的研究及Konig等［7］的報(bào)道也指出用直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像引導(dǎo)前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌，特別是非結(jié)節(jié)型前列腺癌患者，均具有較高的敏感度。通過實(shí)時(shí)超聲彈性成像獲取組織相關(guān)彈性信息，根據(jù)組織的軟硬程度，篩選彈性值較硬的區(qū)域進(jìn)行有針對(duì)性的穿刺，可減少穿刺針數(shù)并提高活檢的檢出率［8］。Kamoi等［9］報(bào)道經(jīng)直腸超聲彈性成像聯(lián)合能量多普勒超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢也能提高活檢的陽(yáng)性率;③實(shí)時(shí)超聲彈性成像的優(yōu)越性主要在于實(shí)時(shí)診斷，使用彈性成像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)來(lái)彌補(bǔ)穿刺活檢術(shù)的不足，讓兩者相聯(lián)合，可提高前列腺癌的檢出率。Dudea等［10］通過對(duì)94例患者進(jìn)行研究及Tomoaki等［11］對(duì)311例患者研究后報(bào)道，經(jīng)直腸常規(guī)超聲診斷前列腺癌的敏感度為59%，經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像的敏感度為72．6%，而經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像引導(dǎo)穿刺活檢的敏感度為89．5%，這表明經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像結(jié)合前列腺穿刺活檢術(shù)，實(shí)時(shí)的判斷組織的軟硬程度，選取硬度高的組織做穿刺活檢，從而提高前列腺癌特別是非結(jié)節(jié)行前列腺癌的檢出率。

本研究還有10例確診前列腺癌的患者，在兩組中均未檢出，可能與常規(guī)超聲對(duì)一部分較小病灶敏感度較低及無(wú)法準(zhǔn)確判斷組織的軟硬度有關(guān)。另外，超聲實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)目前亦有一定的局限性，因其主觀性較強(qiáng)，不同的醫(yī)生可能對(duì)同一病灶給出不同的評(píng)分，亦對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

經(jīng)直腸超聲彈性成像診斷前列腺癌具有較高的敏感度，它可作為前列腺穿刺活檢中的一種輔助引導(dǎo)方法，使用經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)彈性成像引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，進(jìn)行有目的、有針對(duì)性的穿刺，可提高活檢的檢出率。目前其可能有一定的局限性，因?yàn)閺椥猿上駡D評(píng)分有較強(qiáng)的主觀性，對(duì)同一病灶不同的操作者可能給出不同的評(píng)分。此外，該方法對(duì)操作者的要求較高，要得出質(zhì)量高的彈性成像圖才能做出準(zhǔn)確的評(píng)分，但是作為一種新的實(shí)時(shí)輔助診斷方法，可提高非結(jié)節(jié)型前列腺癌患者活檢的檢出率，從而發(fā)揮著重要作用。

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