唐 猛 張 燕 王碧君 楊 希

由于吸煙人口增多、空氣污染、人口老齡化的影響，慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病率居高不下，COPD患者長期反復(fù)發(fā)作，使肺氣腫加重以及缺氧、高碳酸血癥等均可導(dǎo)致肺血管發(fā)生病理改變，肺血管收縮、痙攣，肺動脈收縮壓升高，右心負(fù)荷加重，最終發(fā)展致肺心病。近年來的研究顯示，無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病并肺心病的治療中具有重要的地位，在改善缺氧和高碳酸血癥方面有較明顯療效。如能堅持無創(chuàng)通氣，可能對改善這些患者右心功能有明顯的效果，從而對患者的病情產(chǎn)生積極的影響。筆者對20例COPD穩(wěn)定期并肺心病患者，在家庭使用無創(chuàng)通氣治療并家庭氧療，與21例僅接受家庭氧療的患者進(jìn)行對照研究，觀測治療后肺動脈壓及右室Tei指數(shù)的變化，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1．研究對象:入選標(biāo)準(zhǔn):①所有COPD病例診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組制定的《COPD診治指南》(2007年修訂版)中的標(biāo)準(zhǔn)［1］。肺心病診斷均符合全國第3次肺心病專業(yè)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;②所有患者穩(wěn)定期動脈血氣PaCO2≥55mmHg(1mmHg=0．133kPa);③所有患者穩(wěn)定期均有家庭氧療指征，具體指征參照COPD診治指南(2007年修訂版);④患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)培訓(xùn)后不能正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療者;②面部手術(shù)創(chuàng)傷或畸形不能滿意佩帶鼻(面)罩者;③合并有嚴(yán)重高血壓、青光眼、胃腸脹氣，不能進(jìn)行無創(chuàng)通氣者;④合并有除外肺心病外其他心臟疾病者。2011年1月～2013年1月COPD穩(wěn)定期合并肺心病患者共41例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組及對照組，治療組20例，男性14例，女性6例，平均年齡67．9±6．7歲，給予家庭無創(chuàng)通氣治療及家庭氧療，對照組21例，男性15例，女性6例，平均年齡68．1±6．5歲，給予長期家庭氧療。兩組患者治療前的年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2．方法:治療組使用美國偉康、澳大利亞瑞思邁、德國萬勝等各種型號的雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，由專門醫(yī)護(hù)人員對患者或其家屬進(jìn)行呼吸機(jī)使用培訓(xùn)，讓患者或其家屬學(xué)會使用無創(chuàng)呼吸機(jī)、氧源連接方法、氧流量調(diào)節(jié)方法、鼻(面)罩的使用方法、常見報警的處置以及常見并發(fā)癥和解決方法等?；颊吲嘤?xùn)結(jié)束后均能正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。選擇S或S/T模式，壓力設(shè)置:IPAP 14 ～22cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，EPAP 2～4cmH2O，通氣時氧流量為1～5L/min。通氣時間每日2～3次，每次2～3h，總時間保證在4～7h。無創(chuàng)通氣間期給予氧療，氧流量為1～2L/min，無創(chuàng)通氣治療加上家庭氧療總時間每日要求達(dá)到15h以上。對照組給予家庭氧療，氧流量為1～2L/min，吸氧時間要求達(dá)到每日15h以上。兩組患者同時根據(jù)具體情況給予抗炎、擴(kuò)張支氣管、化痰等一般治療，急性加重時來醫(yī)院給予抗感染及其他適當(dāng)處理。由專門醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)每周電話隨訪，了解患者的治療情況，監(jiān)督患者按要求治療，并及時解決治療過程中遇到的各種問題。

3．觀測指標(biāo):觀察兩組患者治療前及治療3個月后肺動脈壓力，右心室Tei指數(shù)，由專人負(fù)責(zé)檢測兩組患者心臟B超。肺動脈壓測定:采用彩色多普勒超聲儀檢測三尖瓣反流速度，按伯努利公式計算肺動脈壓(PASP)。右心室Tei指數(shù)測定:用彩色多普勒超聲儀對兩組研究對象進(jìn)行心臟檢查，在心尖四腔切面啟動組織多普勒模式，將取樣容積放置于右心室游離壁與三尖瓣前葉交界處，獲取三尖瓣環(huán)組織多普勒速度頻譜，分別測量等容收縮時間(ICT)、等容舒張時間(IRT)、射血時間(ET)。連續(xù)測量3個心動周期，取其平均值。按公式計算右心室Tei指數(shù):Tei=(ICT+IRT)/ET。

4．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組治療前后比較用獨立樣本t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組20例患者均能堅持無創(chuàng)通氣治療及家庭氧療，對照組21例均堅持家庭氧療。治療3個月后兩組患者均無死亡病例。治療前治療組肺動脈壓力與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，右心室Tei指數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。治療3個月后治療組肺動脈壓力與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，右心室Tei指數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計意義(P＜0．01)。治療組治療前后比較，肺動脈壓力治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，右心室Tei指數(shù)治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，對照組治療前后比較，肺動脈壓力治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。右心室Tei指數(shù)治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05，表1)。治療組治療期間有5例出現(xiàn)腹脹，3例局出現(xiàn)鼻部鼻(面)罩壓傷，處理后均可繼續(xù)堅持治療。

表1 兩組患者治療前與治療3個月后肺動脈壓力右心室Tei指數(shù)比較

討 論

COPD失代償期患者存在缺氧和二氧化碳潴留，低氧作用于肺動脈細(xì)胞膜離子通道，誘導(dǎo)產(chǎn)生許多內(nèi)源性縮血管介質(zhì)，引起肺血管收縮，二氧化碳潴留引起酸中毒可導(dǎo)致肺血管收縮，肺血管收縮導(dǎo)致肺動脈壓力升高，右心通過其代償能力以克服肺動脈壓力升高帶來的阻力，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)右心擴(kuò)大和右心力衰竭，嚴(yán)重威脅著患者的生命。肺動脈高壓的形成是導(dǎo)致肺心病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，同時肺動脈高壓是影響COPD患者預(yù)后的獨立危險因子［3］。因此積極控制肺動脈壓，改善右心功能是治療的重要環(huán)節(jié)。在COPD穩(wěn)定期并肺心病患者治療的方法主要有戒煙、氧療、抗炎、擴(kuò)張支氣管、化痰、抗凝等治療，其中家庭氧療是目前推薦用于控制肺動脈高壓的主要治療方法。

近年來，隨著人民生活水平的提高，對健康的投入增加，在家庭進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患者越來越多，COPD穩(wěn)定期患者家庭無創(chuàng)通氣效果如何也成為近年來研究焦點，COPD穩(wěn)定期并高碳酸血癥患者可從家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療中獲益，提高PaO2和降低PaCO2，改善患者的生活質(zhì)量和肺功能［4］。家庭無創(chuàng)通氣能改善COPD穩(wěn)定期并高碳酸血癥患者動脈血氣指標(biāo)，延長6min步行距離，并能降低肺動脈壓［5］。目前家庭無創(chuàng)通氣對患者右心功能的改善方面報道較少。雙水平無創(chuàng)正壓通呼吸機(jī)可在吸氣相、呼氣相提供不同水平的氣道壓力支持和呼吸末正壓通氣，高吸氣壓可幫助增加肺泡通氣量，呼吸末正壓可防止肺泡萎縮，有效排出二氧化碳，最大程度的提高PaO2和降低PaCO2，而缺氧和高碳酸血癥是導(dǎo)致肺動脈高壓的主要因素，因此長期家庭無創(chuàng)通氣能有效的控制肺動脈高壓，從而改善患者的右心功能。

Tei指數(shù)于1995年由日本學(xué)者Chuwa Tei提出，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，Tei指數(shù)越來越多的用來作為評價心功能的指標(biāo)，而且Tei指數(shù)不受心率、血壓、心室形態(tài)的影響。研究發(fā)現(xiàn)，Tei指數(shù)在肺心病患者和健康人群的差異明顯，敏感度高，特異性好［6］。在COPD患者中，右心室Tei指數(shù)與肺動脈壓有良好的相關(guān)性，動態(tài)檢測右心室Tei指數(shù)能客觀判斷右心功能損傷程度［7］。因此筆者選擇右心室Tei指數(shù)這種無創(chuàng)的檢查方法來評估右心功能。

筆者對20例COPD穩(wěn)定期合并肺心病的患者進(jìn)行了3個月規(guī)律的家庭間斷無創(chuàng)通氣治療并家庭氧療，結(jié)果表明，心臟B超顯示肺動脈壓力及右心室Tei指數(shù)有顯著改善，肺動脈壓力治療組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，右心室Tei指數(shù)治療組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，結(jié)果顯示對COPD穩(wěn)定期并肺心病的患者，采用家庭無創(chuàng)通氣能有效降低肺動脈壓力及右心室Tei指數(shù)。家庭氧療是COPD穩(wěn)定期治療的主要方法，對改善缺氧，降低肺動脈壓，改善右心結(jié)構(gòu)和功能都有一定的效果。本研究結(jié)果顯示，對照組患者家庭氧療治療3個月后，肺動脈壓及右心室Tei指數(shù)有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本組患者治療前大多已經(jīng)長期家庭氧療，本次觀察時間短有關(guān)系，但無創(chuàng)通氣治療組在3個月的時間內(nèi)就顯示出良好的效果，表明這與單純家庭氧療對比，家庭無創(chuàng)通氣聯(lián)合家庭氧療治療顯示出更大的優(yōu)越性。

總之，治療結(jié)果分析表明，對于COPD穩(wěn)定期并肺心病患者，行家庭無創(chuàng)通氣是一種積極有效的治療方法，對改善右心功能方面有明顯療效，值得臨床醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會．慢性肺源性心臟病臨床診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華結(jié)核與呼吸雜志，1980，3(2):23-25

3 Stone AC，Machan JT，Mazer J，et al．Echocardiographic evidence of pulmonary hypertension is associated with increased 1-year mortality in patients admitted with chronic obstructive pulmonary disease［J］．Lung，2011，189(3):207-212

4 Duiverman ML，Wempe JB，Bladder G，et al．Two-year homebased nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients:a randomized controlled trial［J］．Respir Res，2011，12:112

5 Lu P，Wu XM，Li ZG，et al．Clinical observation of home noninvasive positive pressure ventilation in hypercapnic patient with stable severe chronic obstructive pulmonary disease［J］．Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2012，92(6):401-404

6 Tanaka Y，Hino M，Mizuno K，et al．Evaluation of right ventricular function in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］．Respir Care，2012，21(8):12-14

7 盛艷玲，袁雅冬，張景，等．Tei指數(shù)在慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓患者中的變化［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20(12):1084-1085