王 肇 高長青 肖蒼松 王 嶸

歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)(The European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)是基于1995年在歐洲8國128個心臟中心行心臟手術(shù)的10000多名患者的手術(shù)數(shù)據(jù)建立的，包括additive EuroSCORE［1］和 Logistic EuroSCORE［2］。Logistic EuroSCORE產(chǎn)生于2003年，是 additive EuroSCORE的升級版本，對心臟手術(shù)患者的死亡風(fēng)險預(yù)測有更高的準(zhǔn)確性，近10年來在歐洲乃至全世界得到了廣泛應(yīng)用［3］。但隨著外科技術(shù)的不斷進步以及心臟手術(shù)患者的住院病死率的不斷下降，有報道稱Logistic EuroSCORE可能高估心臟手術(shù)患者的死亡風(fēng)險［4～8］?；诖耍珽uroSCORE的研究團隊于2012年提出了新的風(fēng)險評估系統(tǒng)EuroSCOREⅡ［8］。本研究采用Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ風(fēng)險評分系統(tǒng)對筆者醫(yī)院行冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者的住院病死率進行比較分析，評價兩個系統(tǒng)對住院死亡風(fēng)險預(yù)測的有效性。

資料與方法

1．臨床資料:研究對象為2012年1月～2013年12月在中國人民解放軍總醫(yī)院行單純冠狀動脈旁路移植術(shù)(包括體外循環(huán)手術(shù)與非體外循環(huán)手術(shù))的患者。根據(jù)Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ風(fēng)險評分系統(tǒng)中的危險因素回顧性收集患者的相關(guān)資料。住院死亡定義為患者住院期間各種原因所致的死亡。分別使用Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ風(fēng)險評分系統(tǒng)計算患者的預(yù)測病死率，同時統(tǒng)計全組患者的實際住院病死率。通過比較預(yù)測病死率與實際病死率對風(fēng)險評分系統(tǒng)的價值進行評價。

2．統(tǒng)計學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19．0進行計算分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計量資料用采用頻率百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher's確切概率法檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。評價風(fēng)險評分系統(tǒng)的校準(zhǔn)度，即對死亡預(yù)測的準(zhǔn)確程度，使用Hosmer-Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗進行評價，P＞0．05提示評分系統(tǒng)預(yù)測校準(zhǔn)度好。評價風(fēng)險評分系統(tǒng)的區(qū)分度，即區(qū)分死亡和生存的能力，使用ROC下面積進行評價，AUC＞0．70可用，AUC＞0．75良好，AUC ＞0．80優(yōu)。

結(jié) 果

全組568例患者年齡61．6±9．3歲，最大年齡84歲，最小年齡26歲。其中女性138例，占全組24．3%(表1)。住院期間有5人死亡，實際住院病死率為0．88%，Logistic EuroSCORE 預(yù)測病死率為 5．37%，EuroSCOREⅡ預(yù)測病死率為1．53%，結(jié)果提示Logistic EuroSCORE高估了病死率，而EuroSCOREⅡ預(yù)測病死率與實際住院病死率接近，較好的預(yù)測了住院病死率，具體見表2。

使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價評分系統(tǒng)的校準(zhǔn)度。Hosmer-Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗結(jié)果提示Logistic EuroSCORE預(yù)測病死率校準(zhǔn)度P＞0．05，說明該評分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確的預(yù)測術(shù)后死亡。EuroSCOREⅡ預(yù)測病死率校準(zhǔn)度P＞0．05，說明該評分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確的預(yù)測術(shù)后死亡。計算ROC曲線下面積評價評分系統(tǒng)的區(qū)分度。Logistic EuroSCORE的ROC曲線下面積為0．635，說明該評分系統(tǒng)對患者住院死亡區(qū)分能力弱。EuroSCOREⅡ的ROC曲線下面積為0．758，說明該評分系統(tǒng)對患者住院死亡區(qū)分能力好(表3)。

表1 患者基本資料

表2 Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ預(yù)測情況對比

表3 Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ的Hosmer-Lemeshow擬和優(yōu)度和ROC曲線下面積(AUC)比較

討 論

手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)對手術(shù)患者圍術(shù)期管理有重要意義。通過術(shù)前對患者的風(fēng)險進行評分，可以對術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險進行主動干預(yù)以改善患者的預(yù)后。Logistic EuroSCORE因其對心臟手術(shù)死亡手術(shù)風(fēng)險的良好預(yù)測能力，既往已經(jīng)被臨床接受使用并取得了顯著效果。但有研究發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)會高估國人心臟手術(shù)病人的風(fēng)險［5］。另外，隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)及圍術(shù)期監(jiān)護水平的提高，心臟外科手術(shù)的病死率正逐步下降，Logistic EuroSCORE已經(jīng)不能反映目前臨床的真實情況，繼續(xù)使用可能會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生的判斷以至于對患者的利益造成損害［7］。2012年Nashef等［8］在 EuroScore的基礎(chǔ)上進行了改進，發(fā)布了EuroSCOREⅡ，適應(yīng)了臨床需要。

本研究結(jié)果顯示，Logistic EuroSCORE的ROC曲線下面積為0．635，對患者住院死亡區(qū)分能力弱，建立Logistic EuroSCORE評分系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是基于1995年在歐洲行心臟手術(shù)的患者，距今已近20年。另外，筆者所在科室在外科技術(shù)、圍術(shù)期管理的質(zhì)量控制十分嚴(yán)格，冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者的實際住院病死率低。這些都使得Logistic EuroSCORE已不適合用于預(yù)測筆者所在科室目前單純冠狀動脈旁路移植手術(shù)的住院病死率。本研究中EuroSCOREⅡ預(yù)測病死率ROC曲線下面積為0．758，校準(zhǔn)度 P ＞0．05，預(yù)測病死率的區(qū)分度及校準(zhǔn)度均較好，說明該評分系統(tǒng)能較好的用于預(yù)測的冠狀動脈旁路移植手術(shù)的死亡風(fēng)險，這與 Biancari等［9］的研究結(jié)果一致。他們使用EuroSCOREⅡ?qū)?027例單純行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者的死亡風(fēng)險進行預(yù)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EuroSCOREⅡ比Logistic EuroSCORE更好的預(yù)測了術(shù)后死亡風(fēng)險。其原因可能主要是因為EuroSCOREⅡ數(shù)據(jù)庫的建立采納了來自2010年在全世界154個醫(yī)療中心行心臟手術(shù)的22381名患者數(shù)據(jù)，時效性強，反映了目前心臟外科技術(shù)的真實水平;數(shù)據(jù)庫中包括了來自2個中國醫(yī)療中心的患者信息，在一定程度上反映了中國患者的患病特點。另外，在手術(shù)類型的構(gòu)成上，單純冠狀動脈旁路移植手術(shù)占該數(shù)據(jù)庫中全部手術(shù)的47．6%，這也說明該風(fēng)險評估系統(tǒng)的有效性［8］。

本研究尚有不足，因為僅對單純冠狀動脈旁路移植的患者進行分析，心臟瓣膜手術(shù)或其他聯(lián)合心臟手術(shù)的患者未納入在內(nèi)，EuroSCOREⅡ?qū)@些患者的死亡預(yù)測能力需進行進一步的評估。另外，由于數(shù)據(jù)僅收集來自單中心的資料，樣本量較小，可能導(dǎo)致檢驗效能不足。下一步研究應(yīng)增加樣本量，按預(yù)測風(fēng)險進行分層，討論EuroSCOREⅡ?qū)Σ煌L(fēng)險層級患者的死亡預(yù)測能力。不過，本研究一定程度上反映出EuroSCOREⅡ?qū)Ρ局行男呐K手術(shù)患者死亡風(fēng)險較好的預(yù)測能力。由此得出結(jié)論，EuroSCOREⅡ較Logistic EuroSCORE更適用于預(yù)測本中心冠脈旁路移植患者的住院死亡風(fēng)險。

1 Nashef SA，Rogues F，Michel P，et al．European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE)［J］．Eur J Cardiothorac Surg，1999，16:9-13

2 Roques F，Michel P，Goldstone AR，et al．The logistic EuroSCORE［J］．Eur Heart J，2003，24:881-882

3 Michel P，Roques F，Nashef SA．Logistic or additive EuroSCORE for high-risk patients?［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23:684-687

4 Nissinen J，Biancari F，Wistbacka JO，et al．Is it possible to improve the accuracy of EuroSCORE?［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009，36:799-804

5 Parolari A，Pesce LL，Trezzi M，et al．Performance of EuroSCORE in CABG and off-pump coronary artery bypass grafting:single institution experience and meta-analysis［J］．Eur Heart J，2009，30(3):297-304

6 Zheng Z，Li Y，Zhang S The Chinese coronary artery bypass grafting registry study:how well does the EuroSCORE predict operative risk for Chinese population?［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009，35:54-58

7 Choong CK，Sergeant P，Nashef SA，et al．The EuroSCORE risk stratification system in the current era:how accurate is it and what should be done if it is inaccurate?［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009，35:59-61

8 Nashef SA，Roques F，Sharples LD，et al．EuroSCORE Ⅱ［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2012，41:734-745

9 Biancari F，Vasques F，Mikkola R，et al．Validation of EuroSCORE II in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］．Ann Thorac Surg，2012，93(6):1930-1935