張成龍，郭晶晶，賈天野，崔恩博，陳素明，李勇武，張鞠玲，王 歡，鮑春梅，龐君麗，曲 芬，毛遠(yuǎn)麗

細(xì)菌性肝膿腫是致病菌通過各種途徑侵入肝臟而引起的肝臟繼發(fā)性感染，以老年人多發(fā)。常見的原發(fā)病或誘發(fā)因素包括肝病、膽道疾病、糖尿病及侵襲性操作等。近年來，隨著廣譜抗生素的使用、免疫抑制劑的應(yīng)用、人口老齡化的加劇以及診療設(shè)備的多樣化，細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率不斷上升[1]，因此，應(yīng)研究其臨床和病原學(xué)特點(diǎn)，為臨床診治提供客觀依據(jù)。本文對(duì)2010年1月—2013年12月北京地區(qū)2 所傳染病醫(yī)院的細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年1月—2013年12月北京地區(qū)2 所傳染病醫(yī)院（解放軍第三〇二醫(yī)院和北京地壇醫(yī)院）收治的確診為細(xì)菌性肝膿腫的住院患者75例，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、易發(fā)因素、病原學(xué)、治療及轉(zhuǎn)歸等的特點(diǎn)。

1.2 細(xì)菌性肝膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn) 基于臨床特征（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹等）、影像學(xué)（B 超、CT 或MRI）結(jié)果及微生物培養(yǎng)（膿液或血液）結(jié)果，排除阿米巴肝膿腫及真菌性肝膿腫[2]。

1.3 細(xì)菌分離與鑒定 抗生素治療前，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，抽取血標(biāo)本10 ml 床旁接種血培養(yǎng)瓶，經(jīng)BacT/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)微生物檢測(cè)儀（法國(guó)梅里埃公司）培養(yǎng)，陽(yáng)性報(bào)警后接種血平板和中國(guó)藍(lán)平板；膿腫直接接種血平板和中國(guó)藍(lán)平板培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定使用VITEK Ⅱ微生物鑒定系統(tǒng)（法國(guó)梅里埃公司）。

1.4 藥物敏感性（藥敏）測(cè)定 用K-B 法/最小抑菌濃度藥敏卡測(cè)定細(xì)菌的藥敏情況，抗生素選擇及藥敏折點(diǎn)的判讀根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行，應(yīng)用Whonet 5.3 軟件統(tǒng)計(jì)。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征消失，膿腫完全吸收；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，影像學(xué)提示膿腔縮??；無效：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，膿腫大小無變化或進(jìn)一步擴(kuò)大。痊愈及好轉(zhuǎn)為治療有效。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 經(jīng)臨床及輔助診斷確診的肝膿腫住院患者75例中，男55例（73.33%），女20例（26.67%），男女比例2.75∶1，年齡19～95（51.9±16.0）歲。有肝病基礎(chǔ)的72例（96.00%），包括肝炎肝硬化45例（62.50%），肝癌23例（31.94%），酒精性肝病3例（4.17%），脂肪肝1例（1.39%）。53例（70.67%）接受了侵襲性操作或介入治療。

2.2 臨床表現(xiàn) 75例中，發(fā)熱39例（52.00%），平均每次發(fā)熱時(shí)間13.6 d，并有多次反復(fù)；發(fā)熱伴腹痛23例（30.67%）；寒戰(zhàn)8例（10.67%）；肝區(qū)不適6例（8.00%）；腹脹6例（8.00%）。其中伴隨其他疾病42例（56.00%），包括腹膜炎24例（57.14%），AIDS 13例（30.95%），糖尿病11例（26.19%），高血壓10例（23.81%）。

2.3 影像學(xué)診斷 75例均經(jīng)影像學(xué)確診，其中23例（30.67%）以肝癌為初步診斷轉(zhuǎn)入我院，經(jīng)進(jìn)一步行CT 或MRI 檢查確診為肝膿腫。單發(fā)膿腫62例（82.67%），多發(fā)膿腫13例（17.33%）。單發(fā)肝膿腫的影像學(xué)特點(diǎn)見圖1。

圖1 肝膿腫影像學(xué)特征Figure1 Imaging features of liver abscess

2.4 病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)

2.4.1 病原學(xué)檢測(cè) 75例中，進(jìn)行穿刺膿液培養(yǎng)43例，陽(yáng)性20例（46.51%）；進(jìn)行血培養(yǎng)41例，陽(yáng)性10例（24.39%）；其中同時(shí)進(jìn)行膿液和血培養(yǎng)22例，同時(shí)陽(yáng)性3例（13.64%），且為同一種病原菌。27例培養(yǎng)陽(yáng)性病例均分離出單一病原菌，包括革蘭陰性桿菌24 株，革蘭陽(yáng)性球菌6 株。其中，肺炎克雷伯菌16 株（53.33%）；大腸埃希菌3 株（10.00%）；銅綠假單胞菌3 株（10.00%）；腸球菌屬3 株（10.00%），包括屎腸球菌2 株和糞腸球菌1 株；鏈球菌屬3 株（10.00%），包括中間鏈球菌、咽峽炎鏈球菌和托爾豪特鏈球菌各1 株；嗜水氣單胞菌1 株（3.33%）；魯氏不動(dòng)桿菌1 株（3.33%）。膿液和血培養(yǎng)同時(shí)陽(yáng)性且同為一種菌包括肺炎克雷伯菌2 株，大腸埃希菌1 株。

2.4.2 藥敏試驗(yàn) 經(jīng)對(duì)24 株革蘭陰性桿菌進(jìn)行藥敏統(tǒng)計(jì)，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南和阿米卡星的敏感率為100%，對(duì)頭孢曲松、氨曲南、亞胺培南和左氧氟沙星的敏感率為90%以上，對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)100%，對(duì)哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率為30%以上（表1）。同時(shí)，對(duì)6 株革蘭陽(yáng)性球菌的藥敏試驗(yàn)顯示，3 株腸球菌對(duì)萬古霉素和替考拉寧的敏感率為100%，對(duì)氨芐西林、紅霉素和利奈唑胺的耐藥率分別為66.70%、66.67%和33.30%；3 株鏈球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢吡肟、萬古霉素、左氧氟沙星、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素和奎奴普丁/達(dá)福普丁的敏感率可達(dá)100%，對(duì)紅霉素的耐藥率為66.67%。

表1 24 株革蘭陰性桿菌的藥敏情況［例(%)］Table1 Drug susceptibility of 24 gram-negative bacilli[cases (%)]

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者均接受靜脈抗生素治療，以頭孢菌素類（頭孢曲松）、加酶抑制劑的復(fù)合抗生素（頭孢哌酮/舒巴坦）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星）或碳青霉烯類（亞胺培南/西司他?。┞?lián)合甲硝唑或奧硝唑治療，療程3～62 d，平均治療天數(shù)22.9 d。48例由于抗生素治療效果不佳反復(fù)聯(lián)合應(yīng)用或更換抗生素，45例（60.00%）在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)進(jìn)行B 超或CT 引導(dǎo)下肝臟穿刺引流術(shù)，有效率為88.89%（40/45）；13例（17.33%）進(jìn)行手術(shù)切除，有效率為92.31%（12/13）。75例中，治愈40例，好轉(zhuǎn)24例，治療總有效率為85.33%；2例死亡；9例病情加重，自動(dòng)出院。

3 討 論

細(xì)菌性肝膿腫是由于機(jī)體抵抗力下降，細(xì)菌侵入機(jī)體造成的全身化膿性感染，由于肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供特點(diǎn)，門靜脈與胃腸道相連通增加了致病菌侵入肝臟的機(jī)會(huì)，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟實(shí)質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng)和壞死的化膿性病變。膽道系統(tǒng)疾病已成為引起細(xì)菌性肝膿腫的主要致病因素[4-5]。然而，本研究結(jié)果顯示96.00%的細(xì)菌性肝膿腫患者存在肝臟基礎(chǔ)病變，這是由于我們選擇的病例均來自傳染病醫(yī)院，有肝臟基礎(chǔ)病變者較多，以老年男性為主[6]，且70%以上接受過侵襲性操作，這些成為細(xì)菌性肝膿腫的易發(fā)因素。同時(shí)，此類患者常伴有肝損傷、低蛋白血癥、免疫功能低下以及全身代謝性障礙等，并伴隨糖尿病、腹膜炎或AIDS，進(jìn)一步增加了細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)性[7-10]；腹水引流、肝癌的介入及手術(shù)治療等侵襲性操作，也是細(xì)菌性肝膿腫的重要誘因，使致病菌更易入侵機(jī)體，經(jīng)血至肝臟而形成肝膿腫[11]。本研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病年齡與我國(guó)葛瑛等[5]報(bào)道的53.3 歲相近，但低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]。

細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)常以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀為主，均為非特異性癥狀。但發(fā)熱常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易反復(fù)，抗生素治療感染難控制。本研究中患者的發(fā)熱和腹痛發(fā)生率較低，可能因?yàn)榛颊吣挲g較大、反應(yīng)不靈敏以及存在基礎(chǔ)肝病，并常有惡心、腹脹等消化道癥狀，易掩蓋或弱化肝膿腫的表現(xiàn)[12-13]。臨床遇有難治性感染表現(xiàn)的患者，應(yīng)積極尋找原因，加強(qiáng)B 超、CT 或MRI 等影像學(xué)的檢查，這對(duì)于早期診斷具有重要意義，必要時(shí)，可行肝臟穿刺術(shù)，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查以便確診。

明確細(xì)菌性肝膿腫的病原是有效治療的關(guān)鍵。在積極留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。通常膿液培養(yǎng)的陽(yáng)性率高于血液培養(yǎng)[2]，但由于肝膿腫患者膿液的穿刺留取較血培養(yǎng)更難，本研究中膿液培養(yǎng)送檢率僅為57.33%，因此建議在患者發(fā)冷、發(fā)熱的早期及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，以利于陽(yáng)性信息的獲得，因?yàn)檠囵B(yǎng)與膿液培養(yǎng)可獲得相同的病原菌。本研究分離到的病原菌中，革蘭陰性桿菌占80%，針對(duì)革蘭陰性桿菌的經(jīng)驗(yàn)治療可以覆蓋大部分病原菌，無論引起細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌是大腸埃希菌，還是肺炎克雷伯菌[4，14-17]。肺炎克雷伯菌所占比例為53.57%，成為肝膿腫的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)菌。肺炎克雷伯菌是常見的條件致病菌，常寄生于人體呼吸道、腸道和膽道內(nèi)，在機(jī)體免疫功能低下時(shí)引起感染，見于老年肝病患者，并伴隨AIDS、糖尿病等疾病[18-19]。但也有研究報(bào)道革蘭陽(yáng)性球菌為肝膿腫的優(yōu)勢(shì)菌，以鏈球菌為主[1-2]。本研究分離到鏈球菌和腸球菌，可能是因?yàn)椴煌A(chǔ)疾病的群體發(fā)生肝膿腫的病原不同，警示病原學(xué)監(jiān)測(cè)的重要作用。

由于不同等級(jí)醫(yī)院的診療技術(shù)和水平等原因，常導(dǎo)致肝膿腫誤診為肝癌，本研究的患者中轉(zhuǎn)入我院前誤診率達(dá)30.67%。隨著CT 和MRI 等高分辨率影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，病原學(xué)鑒定的快速發(fā)展，以及細(xì)菌性肝膿腫呈現(xiàn)的影像學(xué)特征性表現(xiàn)，診斷會(huì)進(jìn)一步成熟。臨床醫(yī)生須要綜合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病原學(xué)結(jié)果加以判斷，進(jìn)行針對(duì)性治療。選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療是肝膿腫治療的基礎(chǔ)，但由于肝膿腫壁較厚，抗生素常難以進(jìn)入膿腔，雖然體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示敏感，但全身靜脈給藥難以到達(dá)膿腔內(nèi)。我們的藥敏結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌對(duì)大多數(shù)常用抗生素均為敏感，16 株肺炎克雷伯菌均為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陰性菌株，但靜脈用敏感抗生素治療常無效，提示在感染局部藥物作用的必要性。局部引流加注射抗生素沖洗治療[20]，常常需要在B 超或CT 引導(dǎo)下，經(jīng)皮置管引流與高效抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。本研究中的45例經(jīng)B 超或CT 引導(dǎo)下穿刺引流并聯(lián)合抗生素治療，有效率為88.89%。少部分患者的膿腫膿腔較大，有隔形成等均會(huì)影響抗生素沖洗的效果，需要手術(shù)切除。肝膿腫患者的預(yù)后，除了與治療方法有直接關(guān)系外，也與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、膿腫的多少和多重病原菌有直接關(guān)系，臨床上應(yīng)高度警惕，綜合患者情況分別對(duì)待，提高肝膿腫的治愈率[1-2，21]。

總之，細(xì)菌性肝膿腫臨床癥狀不典型性，易發(fā)因素多樣，有肝臟基礎(chǔ)疾病和高年齡易于發(fā)病的特點(diǎn)，以及其病原學(xué)的變化，使得細(xì)菌性肝膿腫的診治更加復(fù)雜，臨床上應(yīng)強(qiáng)化對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的認(rèn)識(shí)，采取更合理有效的手段進(jìn)行診斷和治療。

[1] Meddings L,Myers RP,Hubbard J,et al.A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States:incidence,mortality,and temporal trends［J］.Am JGastroenterol,2010,105(1):117-124.

[2] Pang TC,Fung T,Samra J,et al.Pyogenic liver abscess:an audit of 10 years'experience［J］.World J Gastroenterol,2011,17(12):1622-1630.

[3] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests;approved standard-eleventh edition［EB/OL］.［2014-02-01］.http://antimicrobianos.com.ar/ATB/wp-content/uploads/2012/11/01-CLSI-M02-A11-2012.pdf.

[4] 李丹，高杲，江紅，等.細(xì)菌性肝膿腫37例臨床特征分析［J］.肝臟，2013，18(5):87-290.

[5] 葛瑛，劉正印，李太生.118例細(xì)菌性肝膿腫臨床特點(diǎn)分析［J］.傳染病信息，2011，24(2):79-81.

[6] 陳墅圳，聶玉強(qiáng)，馮志強(qiáng).67例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特點(diǎn)和診治分析［J］.廣州醫(yī)藥，2013，44(4):27-30.

[7] Thomsen RW,Jepsen P,S?rensen HT.Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess:risk and prognosis［J］.Clin Infect Dis,2007,44(9):1194-1201.

[8] 曹鋒，李非，劉強(qiáng)，等.85例老年細(xì)菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，2(2):131-134.

[9] 董鳳芹，陳燦華，李紅，等.2型糖尿病合并肝膿腫臨床特點(diǎn)分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(12):1025-1026.

[10] 楊昀，黃曉丹，季國(guó)忠.細(xì)菌性肝膿腫45例臨床分析［J］.中國(guó)臨床研究，2012，25(11):1052-1054.

[11] 劉倩，張秀珍，汪明明.艾滋病并發(fā)癥三例報(bào)道［J］.新醫(yī)學(xué)，2012，43(4):270-271.

[12] Law ST,Li KK.Older age as a poor prognostic sign in patients with pyogenic liver abscess［J］.Int JInfect Dis,2013,17(3):e177-e184.

[13] Chen SC,Lee YT,Tsai SJ,et al.Clinical outcomes and prognostic factors of cancer patients with pyogenic liver abscess［J］.JGastrointest Surg,2011,15(11):2036-2043.

[14] Cerwenka H.Pyogenic liver abscess:differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe［J］.World JGastroenterol,2010,16(20):2458-2462.

[15] Gao HN,Yuan WX,Yang MF,et al.Clinical significance of C-reactive protein values in antibiotic treatment for pyogenic liver abscess［J］.World JGastroenterol,2010,16(38):4871-4875.

[16] 葉敬旻，陳燕凌.88例細(xì)菌性肝膿腫病原菌菌群分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(9):1163-1165.

[17] 何衛(wèi)平，崔恩博，卜昕，等.2012年度某傳染病?？漆t(yī)院感染細(xì)菌分布及耐藥性分析［J］.傳染病信息，2014，26(1):45-48.

[18] 龍滌，畢永浩，黃恒藝，等.隱源性肝膿腫和膽源性肝膿腫的臨床對(duì)比分析［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4(6):518-521.

[19] 趙永娟，王靜，王野.肺炎克雷伯桿菌所致肝膿腫并發(fā)血行播散性肺膿腫1例報(bào)告［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(8):1592-1593.

[20] Lin AC,Yeh DY,Hsu YH,et al.Diagnosis of pyogenic liver abscess by abdominal ultrasonography in the emergency department［J］.Emerg Med J,2009,26(4):273-275.

[21] 肖永紅.治療耐藥細(xì)菌感染的抗菌藥物研究進(jìn)展［J］.傳染病信息，2011，24(2):68-71.