潘元青 梁海乾

(蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究所，甘肅 蘭州 730000)

輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)患者以每年10%～15%的速度發(fā)展為阿爾茨海默病(AD)，是正常老人發(fā)生AD的10倍。研究者們一直關(guān)注的是MCI的認(rèn)知功能，如記憶力、智能和語(yǔ)言能力，忽略了MCI的行為和心理癥狀。直到1996年，國(guó)際老年精神病學(xué)會(huì)(IPA)制定了一個(gè)新的疾病現(xiàn)象學(xué)術(shù)語(yǔ)即癡呆的行為和心理癥狀(BPSD)。BPSD是MCI常見的癥狀，包括抑郁、焦慮、精神病性癥狀、漫游、激越行為和睡眠障礙等。MCI至今無(wú)公認(rèn)的篩選及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前多采用美國(guó)Petersen等〔1，2〕提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠湎鄬?duì)比較準(zhǔn)確，操作性較強(qiáng)：①排除癡呆和其他可引起腦功能障礙的疾病狀態(tài)；②記憶力下降 (有家屬或知情者證實(shí))；③量表評(píng)價(jià)：總體衰退量表(GDS)2～3級(jí)，臨床癡呆量表(CDR)0.5，記憶測(cè)試結(jié)果比年齡、受教育程度匹配的對(duì)照組低1.5s以下，且簡(jiǎn)易精神狀態(tài)問(wèn)卷(MMSE)至少24分，或者M(jìn)attis癡呆評(píng)定量表(MDRS)分值至少123分、一般生活功能保存；④不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1 MCI分型及各亞型特點(diǎn)

MCI患者是一組異質(zhì)性人群，目前根據(jù)MCI患者的主要癥狀分為3種類型：①遺忘型MCI(A-MCI)：該型MCI主要以記憶損害為主，言語(yǔ)或非言語(yǔ)性延遲回憶功能明顯下降，其他認(rèn)知領(lǐng)域相對(duì)保持完整，該型主要轉(zhuǎn)化為AD。②多認(rèn)知領(lǐng)域輕度損害型MCI(MCI-MCD)：有多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的輕度損害，不一定有記憶損害，但其嚴(yán)重程度未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。除記憶損害外，至少有1種其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害；如無(wú)記憶損害，則至少有2種認(rèn)知領(lǐng)域功能損害，影響或不影響日常生活。該型MCI可轉(zhuǎn)化為AD，也可轉(zhuǎn)化為血管性癡呆(VD)和其他類型癡呆。③單項(xiàng)非記憶認(rèn)知領(lǐng)域輕度MCI即非遺忘型MCI：該型MCI患者記憶功能正常，但有一種其他領(lǐng)域認(rèn)知功能的障礙，如視空間功能障礙、單純語(yǔ)言功能障礙、單純注意或執(zhí)行功能障礙等，語(yǔ)言性可進(jìn)展為原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)，其他則可進(jìn)展為額顳癡呆、Lewy小體癡呆和VD等〔2〕。但一些資料顯示MCI在認(rèn)知障礙領(lǐng)域、病因、發(fā)展結(jié)局等方面存在廣泛的異質(zhì)性〔4〕。其他協(xié)變量因素包括性別、年齡、生活習(xí)慣、心血管共病、教育和社會(huì)階級(jí)。心血管共病定義為心臟病、腦卒中或糖尿病史。生活習(xí)慣分為獨(dú)居、養(yǎng)老院居住或醫(yī)院治療。教育程度被分為教育時(shí)間不超過(guò)10年及10年以上兩個(gè)組。功能障礙定義為每周至少需要定時(shí)幫助日常生活如洗衣、自己做飯和穿衣等。然而，這些癥狀不僅限于老年臨床癡呆癥，許多行為和心理問(wèn)題在非臨床癡呆的老年人口比例顯著升高〔5，6〕。

雖然沒有足夠的證據(jù)表明臨床癡呆癥與行為和心理癥狀之間的顯著相關(guān)，但與認(rèn)知障礙之間仍然息息相關(guān)。最近的兩個(gè)回顧性研究在行為和心理癥狀與MCI變異提示，在研究設(shè)計(jì)、參與者群體的特點(diǎn)及行為和心理癥狀與認(rèn)知障礙定義的差異等造成這種變異〔7〕，以往的研究比較了行為和心理癥狀在有和沒有臨床癡呆老年人口的患病率，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)的認(rèn)知功能和老齡化研究(MRC CFAS)的數(shù)據(jù)顯示，癡呆的行為和心理癥狀發(fā)生在老年人群中的綜合征常常是與MCI共病的預(yù)警信號(hào)，對(duì)BPSD進(jìn)行深入研究，有希望發(fā)現(xiàn)和篩選出MCI高危人群，提供一個(gè)最佳治療時(shí)間窗，預(yù)防或推遲AD的發(fā)生。癡呆患者具有認(rèn)知及與認(rèn)知相關(guān)的癥狀，如注意力、記憶力、定向力、語(yǔ)言表現(xiàn)。另外一組癥狀即行為和心理癥狀，包括幻覺、妄想、錯(cuò)認(rèn)、抑郁、類躁狂、激越、無(wú)目的漫游、徘徊、軀體和言語(yǔ)性攻擊、喊叫、兩便失禁及睡眠障礙等〔8，9〕。

2 認(rèn)知障礙與行為和精神癥狀的臨床特征

MRCCFAS是基于英格蘭和威爾士65歲以上老齡化人口的兩階段縱向研究。就英格蘭和威爾士城市和農(nóng)村的5個(gè)中心(劍橋、圭內(nèi)斯、紐卡斯?fàn)?、諾丁漢和牛津)就65歲及65歲以上被試隨機(jī)抽樣，82%的回應(yīng)率。13 004名參與者完成了篩選面試。1 781例未被診斷為AD的子樣本被列入研究，健康相關(guān)因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)與人口信息的納入范圍包括抑郁、冷漠、焦慮、迫害感、幻覺、激越行為、欣快感、煩躁不安、睡眠問(wèn)題、漫游、虛構(gòu)、誤認(rèn)和認(rèn)知功能。被試按MMSE和MCI的亞型標(biāo)準(zhǔn)分類。這些小組的篩選，包括所有參與者具有嚴(yán)重認(rèn)知障礙及其分層的子樣本組(n=2 640)詳細(xì)的評(píng)估。這包括電腦輔助分類老年心理狀況問(wèn)卷(GMS-AGECAT))，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)問(wèn)卷(MMSE)〔10〕和劍橋多認(rèn)知問(wèn)卷(CAMCOG)〔11〕。

AGECAT評(píng)分在3或以上、原因不明的癡呆組、MMSE評(píng)分缺失或低于18以下及帕金森病被試剔除。這項(xiàng)研究旨在分析與精神病相關(guān)以及有潛在的精神病狀況的認(rèn)知功能損害。MCI的分類旨在區(qū)分認(rèn)知障礙的個(gè)體是否預(yù)示早期臨床癡呆，3種亞型被認(rèn)為是記憶缺損型的遺忘、非記憶系統(tǒng)的認(rèn)知功能損害以及遺忘型和非遺忘型多重途徑造成的認(rèn)知功能損害。MRCCFAS的多中心縱向研究〔12〕顯示大多數(shù)有BPSD反應(yīng)的被試都有較嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。主觀記憶的受損是最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，符合MCI標(biāo)準(zhǔn)的被試情況更甚。研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)，行為和精神癥狀為老年人群認(rèn)知障礙在一定程度上的發(fā)生變異，為進(jìn)行干預(yù)提供了一個(gè)目標(biāo)背景。

MCI組存在抑郁、冷漠、迫害、易激惹的患病率明顯差異，沒有認(rèn)知功能障礙的被試上述心理和行為患病率最低。睡眠問(wèn)題在其他認(rèn)知功能受損但無(wú)癡呆癥(OCIND)組最小(38.6%)，在MCI組最大(49%)。漫游與虛構(gòu)沒有發(fā)現(xiàn)與各群體之間有差異的證據(jù)?；糜X、激越行為和焦慮的癥狀在認(rèn)知功能障礙組最少見，多見于MCI組，但差異無(wú)顯著性。誤認(rèn)率在整個(gè)群體組建相差無(wú)顯著性意義。 A-MCI組認(rèn)知功能(平均MMSE=26.3)比在N-MCI組和M-MCI組高。MCI亞群的癥狀發(fā)生率存在顯著差異：A-MCI組表現(xiàn)出欣快、M-MCI組和A-MCI組表現(xiàn)出幻覺。比起記憶損害表現(xiàn)出焦慮而言，抑郁和冷漠在沒有記憶損害的N-MCI組和M-MCI組更常見。與心血管共病增加抑郁、焦慮、冷漠和易激惹癥狀發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而激越行更常見于無(wú)心血管疾病的個(gè)體〔13，14〕。

多變量分析表明許多癥狀出現(xiàn)并不常見于老年人口，較年輕的群體伴有認(rèn)知功能下降，發(fā)生心理和行為癥狀的風(fēng)險(xiǎn)要比老年人高。同時(shí)抑郁和睡眠問(wèn)題在女性更常見，而男性則多表現(xiàn)為冷漠癥狀〔12，15〕?；谡J(rèn)知結(jié)構(gòu)的行為和精神癥狀在MMSE、年齡、性別和癥狀存在單因素和多因素癥狀成對(duì)相關(guān)。因子分析提出了3個(gè)因素共病現(xiàn)象包括：①幻覺和誤認(rèn)：②焦慮、抑郁和冷漠：③易怒、迫害和漫游。然而，每個(gè)癥狀的獨(dú)特性均較高，這表明每個(gè)癥狀多變性無(wú)法解釋因素模型，許多有統(tǒng)計(jì)顯著差異的成對(duì)關(guān)聯(lián)癥狀該因素模型也無(wú)法涵蓋〔5，16〕。

BPSD是認(rèn)知功能前驅(qū)惡化的高風(fēng)險(xiǎn)因素，表現(xiàn)出主觀記憶功能和功能性能力障礙患病率的增加。比起認(rèn)知損害沒有達(dá)到MCI標(biāo)準(zhǔn)的OCIND組許多癥狀更常見于輕度認(rèn)知功能受損的個(gè)體，不符合MCI標(biāo)準(zhǔn)的原因是主觀的記憶不良。MCI組比起有記憶或非記憶認(rèn)知功能損害的個(gè)體而言，那些沒有記憶損害的個(gè)體更受行為與心理癥狀的折磨。在多因素分析校正主觀記憶和認(rèn)知功能項(xiàng)目后，發(fā)現(xiàn)客觀記憶障礙的個(gè)體會(huì)有更高的行為和心理癥狀發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)展成為進(jìn)展性癡呆的危險(xiǎn)性可能會(huì)增大〔16～18〕。

2.1認(rèn)知功能 MMSE分?jǐn)?shù)低的個(gè)體同樣具有較高的BPSD。在多變量分析了MMSE分?jǐn)?shù)低的個(gè)體冷漠、迫害和誤認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但焦慮的風(fēng)險(xiǎn)與MMSE高評(píng)分相關(guān)。研究〔14〕顯示由MCI分層3組被試年齡相似，但女性更容易發(fā)生認(rèn)知障礙。無(wú)認(rèn)知障礙個(gè)體往往具有較高教育的教育程度、更高的社會(huì)階層并有較好的健康自評(píng)，該OCIND組的認(rèn)知功能比MCI組或NCI低，且OCIND有較高的精神病的藥物使用史，而MCI組有較高的抗抑郁藥的使用〔14〕。BPSD患病率越高的被試認(rèn)知功能越差。認(rèn)知功能常伴有顯著行為和心理癥狀增加的趨勢(shì)，包括抑郁、冷漠、精神異常、情緒激越、易激惹。欣快感、漫游和虛構(gòu)未見有意義的變異，但有證據(jù)〔15〕表明，不適當(dāng)?shù)男揽欤魏吞摌?gòu)均有較差的認(rèn)知狀況。

2.2幻覺 AD病人幻覺的發(fā)生率比妄想少，多數(shù)研究報(bào)道幻覺的發(fā)生率在7%～49%。Folstein等〔19〕報(bào)道56例AD病人幻視的發(fā)生率為16%、幻聽為14%、幻觸、幻嗅等為5%。幻覺常常發(fā)生在周圍性感覺喪失的癡呆病人中，如耳聾或視力減退。有幻覺的癡呆病人行為和心理癥狀障礙的發(fā)生率較無(wú)幻覺者多。比起N-MCI組，幻覺明顯常見于A-MCI組和M-MCI組，這相悖于120例臨床研究結(jié)果〔14〕中幻覺在N-MCI組比A-MCI組和M-MCI組更常見的報(bào)道，出現(xiàn)視幻覺的患者要考慮Lewy小體癡呆。Lewy小體癡呆對(duì)抗精神病藥物異常敏感，故治療患者的視幻覺應(yīng)先嘗試使用膽堿酯酶抑制劑，只有在其無(wú)效時(shí)才考慮使用最低劑量的非典型抗精神病藥物〔15，20〕。

2.3焦慮、抑郁 抑郁是BPSD最復(fù)雜的癥狀之一，同時(shí)也是最常見的癥狀。OCIND組有較高的精神病藥物使用史，而MCI組有較高的抗抑郁藥使用。具體表現(xiàn)為持續(xù)的心煩，經(jīng)?？奁?，沒有精力，食欲減退，每月體重減輕超過(guò)0.9 kg(2磅)，活動(dòng)減少特別是新近出現(xiàn)的退縮、煩躁，睡眠變化為難以入睡和夜間早醒，自我評(píng)價(jià)低，但自殺觀念和行為少見。主觀記憶受損癥狀是最強(qiáng)的多因素分析獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，以往的研究表明最強(qiáng)預(yù)測(cè)主觀記憶受損的因素是抑郁癥〔21〕。在MCI組存在抑郁、冷漠、焦慮、易激惹的患病率明顯差異，沒有認(rèn)知功能障礙的被試上述心理和行為患病率最低〔22〕。

3 MCI患者BPSD的臨床心理學(xué)評(píng)定

針對(duì)MCI的BPSD而言，眾多的評(píng)定量表及各種診斷標(biāo)準(zhǔn)，均偏重于癡呆的認(rèn)知功能及其嚴(yán)重程度，很少涉及非認(rèn)知的BPSD癥狀。大多數(shù)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)側(cè)重于智能的某一方面或某幾方面，旨在診斷有MCI與行為和心理癥狀的關(guān)聯(lián)程度，但還沒有敏感性和特異性均較滿意的量表。大多數(shù)量表不能全面滿足臨床癡呆早期預(yù)警，用于評(píng)估行為和心理癥狀診斷的要求，更進(jìn)一步顯示了臨床心理學(xué)評(píng)估在MCI患者檢查BPSD的必要性。直至最近10年，相繼制定了一些癡呆病人非認(rèn)知的行為評(píng)定工具，如癡呆行為評(píng)定量表(BRSD)、癡呆行為綜合征量表(BSSD)、癡呆行為和情緒活動(dòng)量表(BEAM-D，Sinha等〔23〕，共16項(xiàng)2個(gè)因子)、AD行為病理學(xué)評(píng)定量表(BEHAVE-AD)等。

3.1評(píng)估對(duì)象 MCI患者納入標(biāo)準(zhǔn)以年齡、性別、種族和教育程度等分層隨機(jī)抽樣，研究樣本的年齡跨度為66～90歲、65～69歲、70～79歲、80～89歲為分組較常見，平均年齡為(66.6 ± 9.7)歲，55%～65%為女性，教育年限平均水平為(15.5 ± 3.9)年，平均12.8年。納入患者中白人占87.5%，11.5%是非裔美國(guó)人〔7，24～29〕。

3.2評(píng)估工具 神經(jīng)心理學(xué)的對(duì)MCI臨床心理評(píng)估共識(shí)因認(rèn)知工具的不同其評(píng)估的深度和廣度也相異，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到大多數(shù)臨床癡呆的前期會(huì)經(jīng)歷一個(gè)輕度認(rèn)知減退的階段，這是臨床癡呆的一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)階段。在懷疑存在認(rèn)知功能損害而MMSE評(píng)分正常時(shí)，可以采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、輕度認(rèn)知障礙監(jiān)測(cè)量表(DemTect)、簡(jiǎn)明認(rèn)知能力篩查測(cè)驗(yàn)(CMC)檢查，推薦在診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)深入的神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)〔30〕。

日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)主要用于老年期癡呆患者日常生活能力評(píng)定，為制定護(hù)理和康復(fù)方案及評(píng)定藥物療效和康復(fù)訓(xùn)練效果的重要參考指標(biāo)。由6項(xiàng)軀體自理量表(PSMS)及8項(xiàng)工具性日常生活活動(dòng)能力量表(IADL)組成，評(píng)定內(nèi)容包括打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理錢財(cái)。但ADL受多種因素，如年齡、視、聽或運(yùn)動(dòng)功能障礙、軀體疾病、情緒低落等的影響，因此對(duì)ADL結(jié)果的解釋應(yīng)慎重。Rapp等〔26〕認(rèn)為在半年內(nèi)ADL得分低于7%以下即低于平均值1.5s為ADL受損。

MMSE是最具有影響的認(rèn)知功能篩查工具，MMSE信度良好，聯(lián)合檢查的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.99，相隔48～72 h重測(cè)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.91。以文盲組17/18分，小學(xué)組20/21分，中學(xué)以上組24/25分為分界值，Eleni簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表MCI分界值20分以上〔31〕。MMSE在MCI篩查診斷中的敏感度為92.5.%，特異度為79.1%。但MMSE量表也受教育程度、名測(cè)驗(yàn)過(guò)于簡(jiǎn)單、受語(yǔ)言的影響大等缺點(diǎn)的限制，影響其在MCI篩查診斷中的敏感度和特異性。Mannu等〔32〕在使用非對(duì)稱微電腦刺激治療2個(gè)周期后，方差分析顯示MCI患者認(rèn)知表現(xiàn)在MMSE平均總得分顯著增加，從(18.5±2.4)上升到(26.0±3.4)。行為與心理癥狀的改善表現(xiàn)在神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷(NPI)得分由32.2下降至(23.3±2.3)，ADL平均得分由(3.8±1.0)上升至(4.9±0.5)，平均IADL得分從10.0上升至(14.4±0.7)。對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的行為與心理癥狀患者，在非對(duì)稱微電腦刺激治療之前和之后進(jìn)行MMSE測(cè)試與IADL、NPI測(cè)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用，可以發(fā)揮不同評(píng)估工具的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)各自的不足，Mannu等〔32〕認(rèn)為將不同種測(cè)試聯(lián)合應(yīng)用可提高敏感性行為與心理癥狀患者評(píng)估干預(yù)的治療效果。

Rapp等〔26，33〕在韋氏記憶量表詞匯延時(shí)再認(rèn)測(cè)試A-MCI-SD組的老年女性比NA-MCI-MD組表現(xiàn)較差，而波士頓命名測(cè)驗(yàn)(Bosten Naning Test)A-MCI-SD組的老年女性得分較之NA-MCI-MD組良好。

146例MCI患者2 w隨機(jī)、對(duì)照、單盲、平行對(duì)照試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)療法作為行為與心理癥狀的非藥物替代療法，6～12 w使用NPI評(píng)估MCI患者的生活質(zhì)量、護(hù)理人員知覺的負(fù)擔(dān)水平，社會(huì)功能活動(dòng)調(diào)查問(wèn)卷(FAQ)：總分范圍0～20分，該項(xiàng)活動(dòng)能力減退評(píng)1分，能力喪失評(píng)2分。有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上活動(dòng)能力喪失即有社會(huì)功能缺損。若以總分計(jì)，多5分為社會(huì)功能缺損。Teng等〔34，35〕使用社會(huì)功能活動(dòng)調(diào)查問(wèn)卷研究1 108例MCI 病例4 w在10個(gè)類別的行為與心理表現(xiàn)，包括①書面檢查，支付賬單，保持財(cái)務(wù)記錄；②賦稅或商業(yè)記錄；③購(gòu)物單；④玩游戲的技巧；⑤煮咖啡或茶；⑥準(zhǔn)備平衡膳食；⑦時(shí)事跟蹤；⑧出席電視節(jié)目，理解書籍或雜志；⑨記住約會(huì)、家庭聚會(huì)和常用藥物；⑩外出。每一類分?jǐn)?shù)越高表示即有社會(huì)功能缺損：0為正常；1有困難；2需要協(xié)助；3需要依賴他人。MCI患者在每個(gè)測(cè)試部分均比非認(rèn)知損害組表現(xiàn)更差。正如所料，遺忘型MCI的患者的比非遺忘型MCI表現(xiàn)更差，單域MCI比多域MCI表現(xiàn)更差。人口因素調(diào)整后，每個(gè)項(xiàng)目有一個(gè)明顯的群體效應(yīng)。非認(rèn)知損害組在支付賬單、賦稅、時(shí)事跟蹤、出席電視節(jié)目、記憶日期和外出分測(cè)驗(yàn)比遺忘型MCI組的得分減低。

涉及AD的神經(jīng)心理測(cè)試和量表繁多，但真正能良好應(yīng)用于藥物臨床試驗(yàn)還需慎重選擇，需要考慮信度、效度以及使用的方便性等各個(gè)方面。臨床試驗(yàn)中的療效評(píng)價(jià)至少應(yīng)包括認(rèn)知和總體評(píng)價(jià)兩個(gè)部分，并盡可能進(jìn)行ADL和行為的評(píng)價(jià)。 臨床心理評(píng)估工具對(duì)MCI的很多方面診斷有益，它特別有助于MCI和早發(fā)性癡呆患者的評(píng)估，測(cè)試有助于判斷認(rèn)知功能缺損的程度、區(qū)分MCI類型和了解BPSD的基線水平。

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