張雪燕 周樂山

(中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

靜脈化療是治療惡性腫瘤的重要手段之一〔1〕。腫瘤化療藥物具有很強(qiáng)的細(xì)胞毒作用，若發(fā)生外滲，輕者出現(xiàn)局部紅、腫、痛，重者出現(xiàn)皮膚潰爛、組織壞死及深部結(jié)構(gòu)的損害〔2〕，降低其生活質(zhì)量〔3〕。據(jù)報道，化療藥物外滲發(fā)生率國內(nèi)是0.1%～6.0%〔4〕，國外是 5.0%〔5〕。新的醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，定為四級醫(yī)療事故。因此在臨床護(hù)理工作中，保護(hù)病人血管，預(yù)防和處理化療藥物外滲非常重要〔6〕。

1 化療藥物引起外滲的原因

1.1藥物因素 化療藥物發(fā)生外滲主要與藥物本身的刺激性、酸堿度、滲透壓、濃度及藥物本身的毒副作用、變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。當(dāng)藥物在很短時間內(nèi)大量或快速進(jìn)入血管內(nèi)，使血管通透性增加，超過血管本身應(yīng)激能力或在血管受損處堆積，從而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激而造成局部組織損傷〔7〕。常用的有3類化療藥物會引起血管不同程度的損傷：第一類是發(fā)皰性藥物(腐蝕性藥物)，外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死，如氮芥、多柔比星、表柔比星、 裂絲霉素、柔紅霉素、長春酰胺、長春新堿等；第二類是刺激性藥物，指化療藥物能引起注射部位或靜脈路徑疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎、局部變態(tài)反應(yīng)，如環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、羥喜樹堿等；第三類是非刺激性藥物，如5-氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺等，外滲后不對組織產(chǎn)生不良反應(yīng)〔8〕。靜脈血管因受化療藥物毒性的刺激，可出現(xiàn)癟陷、硬化、管腔喪失彈性，從而使血管脆性及通透性增加。

1.2血管因素 大部分老年患者生理性退化、皮膚松弛、靜脈脆弱等因素容易引起外滲。患兒〔9〕年齡小、血管細(xì)、無自我約束能力，部分小兒患者血管壁薄、通透性大，也增加了外滲可能。腫瘤患者〔10〕由于長期輸液、反復(fù)大劑量化療、經(jīng)常采集血標(biāo)本等操作均對血管內(nèi)膜有不同程度的損傷，使血管壁變薄，血管脆性增加，彈性下降。

1.3護(hù)理人員技術(shù)方面因素 操作性血管損傷是導(dǎo)致血管內(nèi)藥物外滲的直接原因〔10〕，靜脈選擇不當(dāng)和護(hù)理人員技術(shù)不過關(guān)〔11〕均可導(dǎo)致操作性血管損傷。靜脈選擇不當(dāng)包括無計劃的使用靜脈，同一靜脈反復(fù)穿刺，穿刺血管管壁薄、感覺遲鈍、活動度大、位置隱蔽等等；護(hù)理技術(shù)不過關(guān)主要指穿刺針頭刺破血管、針尖斜面未完全進(jìn)入血管、未定時巡視靜脈通道〔12〕、拔針前未用生理鹽水沖管及拔針后按壓時間短等。

1.4其他因素 家庭支持、患者的合作程度、給藥途徑、化療藥健康宣教情況及患者營養(yǎng)狀況都與化療藥物外滲的風(fēng)險密切相關(guān)〔13〕。

2 化療藥物外滲的預(yù)防及處理

2.1預(yù)防

2.1.1正確選擇靜脈通道〔14〕輸注高滲液、化療藥物時，盡量選用前臂或較粗大的靜脈，應(yīng)避免選用指、趾靜脈或選用皮下脂肪少而鄰近關(guān)節(jié)、神經(jīng)等部位靜脈。對于老年患者、糖尿病、動脈硬化者最好不選用下肢靜脈，同一靜脈避免多次穿刺，發(fā)生外滲后應(yīng)更換另一側(cè)靜脈。強(qiáng)刺激性藥物最好選用中心靜脈給藥，可行中心靜脈置管(CVC)或外周深靜脈置管(PICC)〔15〕，條件不允許可選用靜脈留置針。若選用周圍靜脈，注射前可熱敷血管20～30 min，使靜脈充分顯露〔16〕，利于穿刺。

2.1.2規(guī)范輸液方式〔17〕輸注化療藥物前，必須先用生理鹽水建立靜脈通路，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)方可注入化療藥物。化療藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，盡量避免與其他輔助藥物使用同一靜脈通道。注意輸液順序，常規(guī)是先輸注發(fā)皰性、再輸未發(fā)皰性藥物。如均為發(fā)皰性刺激性藥物，應(yīng)先輸入稀釋量最少的那種，2次給藥之間用生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道〔18〕。輸注完畢再用等滲鹽水沖洗，使殘余藥液全部輸入。

2.1.3提高護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)〔19〕為避免操作中機(jī)械性損傷，要加強(qiáng)護(hù)理人員技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握穿刺技術(shù)，提高靜脈穿刺的一次性成功率。穿刺后妥善固定好針頭，加強(qiáng)巡視、觀察，減少由于技術(shù)原因?qū)е禄颊甙l(fā)生化療藥物外滲所致的靜脈炎。

2.1.4加強(qiáng)患者的健康宣教〔20〕化療前護(hù)理人員加強(qiáng)與患者的交流溝通，使患者了解化療的目的、注意事項及配合要點，尤其是化療藥物的副反應(yīng)和發(fā)生外滲的危害，指導(dǎo)患者在輸注化療藥物時，減少輸液側(cè)肢體的活動，以防針頭移位。并且囑患者隨時報告輸注部位疼痛和燒灼感的感覺，提高患者化療期間的自護(hù)能力。

2.1.5加強(qiáng)管理制度的落實〔10〕由于化療藥物外滲后危害嚴(yán)重，因此要加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心教育，加強(qiáng)輸液全過程巡視，并嚴(yán)格交接班制度，交接班內(nèi)容包括化療藥物名稱、注射部位、輸液時間、藥物余量、輸液通暢等情況。

2.1.6其他 卜鳳娥〔21〕認(rèn)為在化療期間和化療1 w內(nèi)沿靜脈方向在皮膚表面使用多磺酸黏多糖乳膏(喜療妥)，可有效防止靜脈炎，且臨床應(yīng)用效果較好。有學(xué)者〔22〕提到在使用化療藥前可以局部涂擦硝酸甘油擴(kuò)張血管，解除藥物刺激引起的血管痙攣，但體弱者不宜使用此法。

2.2處理

2.2.1緊急處理 一旦發(fā)生藥液外滲，應(yīng)立即停止輸液，接2～5 ml注射器盡量回抽出局部外滲的殘液，并保持一定負(fù)壓再拔針〔23〕。

2.2.2局部解毒和封閉 化療藥物發(fā)生外滲后及早進(jìn)行封閉，可用的方法有：①生理鹽水5 ml+地塞米松5 mg+利多卡因50 mg局部封閉，分6～8點局部皮下注射〔15〕。②氟美松5 mg+利多卡因100 mg局部封閉；③1%～2%普魯卡因2 ml+氟美松5 mg+生理鹽水2～4 ml局部封閉〔24〕。還有學(xué)者〔25〕提出化療前應(yīng)用鹽酸利多卡因和地塞米松磷酸鈉緩慢靜脈推注，能顯著減少化療藥物外滲和靜脈炎的發(fā)生。

經(jīng)早期處理后，局部滲出皮膚仍有紅腫、疼痛者，根據(jù)化療藥物選用拮抗劑〔26〕。如輸注氮芥、順鉑等烷化劑，可以在滲出部位給予1～3 ml硫代硫酸鈉拮抗；輸注紫杉烷、長春新堿類藥物用透明質(zhì)酸酶拮抗；輸注絲裂霉素、更生霉素可用維生素C拮抗；輸注卡氮芥可用3～5 ml碳酸氫鈉沖淡的2.1%光輝霉素濕敷，避免沾到周邊的組織，2 min后吸掉。

2.2.3局部外敷 大部分化療藥物外滲部位宜冷敷〔10〕，方法是間斷冷敷24 h，溫度4～ 6℃，時間15～ 30 min，既可減輕局部腫脹、疼痛，又可使局部血管收縮，減少藥物的擴(kuò)散、吸收，并滅活外滲藥物。試驗證明，滲漏初期4～6℃冷敷效果明顯優(yōu)于中藥濕敷〔27〕，早期禁熱敷〔28〕。

植物堿類抗癌藥的外滲應(yīng)選擇熱敷治療〔24〕，如長春新堿，局部熱敷可以加快外滲藥物的吸收與分散，減輕藥物所致皮膚損傷等，此類藥物外滲的局部冷敷會加重其毒性。

冷敷后可采用50%硫酸鎂濕敷。鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動傳遞障礙，從而減輕紅腫、熱痛等炎癥反應(yīng)〔29〕。但使用硫酸鎂濕敷操作不便，硫酸鎂濕敷蒸發(fā)較快、療效緩慢，對局部皮膚有刺激癥狀。近幾年，不少學(xué)者在研究藥液外滲后冷濕敷宜應(yīng)用的藥物及其效果，研究發(fā)現(xiàn)，冰鹽水100 ml+地塞米松10 mg濕敷輸液外滲效果優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷〔30〕。小兒輸注化療藥物外滲創(chuàng)面可以用莫匹羅星軟膏(百多邦)外敷〔31〕，效果較好。不僅如此，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)中藥可以應(yīng)用在化療藥物外滲的處理上，并且效果優(yōu)于傳統(tǒng)療法，比如，白蘿卜湯〔32〕、牛黃解毒片〔33〕、如意金黃散〔34〕等，這些中藥都具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀等作用，具有使用方便、安全有效，經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。另外，有學(xué)者研究物理療法〔35，36〕在化療藥物外滲后的應(yīng)用，如磁療、光子照射等，其有效性和聯(lián)合應(yīng)用的效果有待進(jìn)一步研究。

2.2.4其他處理措施 化療藥物發(fā)生外滲時，首先要穩(wěn)定患者情緒，告知患者若處理得當(dāng)，局部癥狀可以解除。囑患者臥床休息，抬高患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)。同時指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳、外展、內(nèi)旋運(yùn)動，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮等嚴(yán)重后果〔37〕。藥液外滲引起局部水皰較大者，可以用無菌注射器抽取皰內(nèi)滲出液，再以碘伏或雞蛋清外涂〔12〕。潰瘍處用氯化鈉溶液洗凈，無菌紗布滲透慶大霉素敷于創(chuàng)面，嚴(yán)格無菌操作，效果不明顯時考慮外科治療。

綜上，可以引起化療藥物發(fā)生外滲的原因很多，醫(yī)護(hù)人員必須不斷提高專業(yè)技能，熟知化療藥外滲的原因及其危害，從多種方面進(jìn)行預(yù)防，增強(qiáng)責(zé)任心，掌握化療藥物外滲的處理措施，不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗，盡量減少外滲情況的發(fā)生。還要加強(qiáng)治療外滲皮膚損害的藥物研究，盡可能多開發(fā)效果好，取材便利又經(jīng)濟(jì)的藥物，以便臨床推廣應(yīng)用。

3 參考文獻(xiàn)

1隋東江，李偉生，王蓉美，等.轉(zhuǎn)染GML基因的肺癌A549細(xì)胞對不同化療藥物的敏感性〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010；30(21)：3090-1.

2黃小玲，江月中，章海濱.化療性靜脈炎的防治〔J〕.護(hù)理與康復(fù)，2004；3(4)：265-6.

3孫 燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：102.

4戴 勤，劉麗華，尤國美.化療過程中預(yù)防靜脈滲漏的系統(tǒng)管理〔J〕.中華護(hù)理雜志，2003；38(9)：749-50.

5Khan MS，Holmes JD.Reducing the morbidity from extravasation injuries〔J〕.Ann Plast Surg，2002；48(6)：628-32.

6徐惠麗.化療藥物外滲的臨床護(hù)理進(jìn)展〔J〕.護(hù)理實踐與研究，2011；8(3)：105-8.

7盧 巍.靜脈滲漏性損傷的防治〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008；29(10)：1272.

8潘宏銘，耿寶琴.腫瘤化療的毒副反應(yīng)和防治〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：20-3.

9郝彩霞.小兒化療藥物外滲的原因分析〔J〕.疾病監(jiān)測與控制雜志，2011；5(12)：770-1.

10葉劍霞.化療藥物外滲的原因分析及護(hù)理〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2009；26(4B)：56-7.

11莊俊紅，鄭淑美.淺談化療藥物外滲的護(hù)理〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2010；5(5)：182-3.

12劉雅娟.化療藥物外滲的預(yù)防與護(hù)理新策略〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2010；10(35)：8624-5.

13王道萍，曹 靖.化療藥物外滲原因分析及一個新的化療藥物外滲風(fēng)險評估表的應(yīng)用〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2011；23(9)：1647-9.

14許美仙.預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對化療藥物外滲致靜脈炎的影響〔J〕.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009；8(6)：33-5.

15柳美玲，董桐俊，王建華.化療藥物外滲的原因分析及防治〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010；19(36)：4749-50.

16藥晉紅，胡 牧，張 平.靜脈留置套管針與靜脈炎〔J〕.實用護(hù)理雜志，1997；13(7)：365-7.

17李曉燕，高慧玲.靜脈輸注化療藥物的護(hù)理體會〔J〕.中國民康醫(yī)學(xué)，2011；23(20)：2533.

18周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：34-5.

19張慶鑫，辛付葵，李 宏.化療藥物外滲的防護(hù)〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2011；11(17)：4270.

20葉春珍.化療藥物外滲的防治及護(hù)理〔J〕.臨床合理用藥，2012；5(1A)：108.

21卜鳳娥.喜療妥軟膏治療腫瘤化療所致靜脈炎的療效觀察〔J〕.河南腫瘤學(xué)雜志，2002；15(3)：208.

22高柏青，唐建華，李偉平，等.硝酸甘油貼劑用于預(yù)防化療所致靜脈炎〔J〕.中華護(hù)理雜志，2001；36(1)：65.

23趙友鳳.化療藥物外滲的防護(hù)〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008；17(1)：124-5.

24黃麗英.化療藥物外滲的護(hù)理應(yīng)對〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2011；32(34)：7360-2.

25陳德鳳，房雅君，齊海妮，等.鹽酸利多卡因和地塞米松磷酸鈉在預(yù)防化療藥物外滲中的應(yīng)用〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2008；25(4A)：10-2.

26薛朝暉，宋麗妞，焦紅朵.化療藥外滲的防治及護(hù)理體會〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2011；11(1)：129.

27郝永紅，鄭唯強(qiáng)，宋蓓佳，等.靜脈外滲后早期不同處理方法的比較〔J〕.中華護(hù)理雜志，1990；25(8)：369.

28楊 華.化療藥物輸注的特殊要求與外滲的護(hù)理對策〔J〕.甘肅醫(yī)藥，2012；31(5)：391-3.

29吳思潔，于玲文，楊鳳萍.硫酸鎂濕敷減輕化療藥物局部刺激的護(hù)理體會〔J〕.當(dāng)代護(hù)士，2011；(4)：139.

30鐘巧玲，李傳珍，王嬋娟.50%硫酸鎂與冰鹽水加地塞米松治療化療藥物外滲的療效觀察〔J〕.全科護(hù)理，2012；10(1)：103-4.

31陳月仙，李小春，劉 玲，等.百多邦軟膏外敷對小兒化療藥物滲出的療效觀察〔J〕.江西醫(yī)藥，2010；45(4)：386.

32葉文君，黃琴香.白蘿卜湯浸泡治療化療藥物外滲的療效觀察〔J〕.海峽藥學(xué)，2010；22(3)：185-6.

33張芬蘭.牛黃解毒片外敷治療化療藥物外滲〔J〕.臨床肺科雜志，2008；13(11)：1513-4.

34陳璋秀.如意金黃散合礬冰液外敷治療化療藥物外滲的效果觀察〔J〕.當(dāng)代護(hù)士，2010；(7)：111-2.

35胡蓮英，馮惠霞，黎寶月，等.磁療治療化療藥物外滲的護(hù)理〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2010；23(5)：1335.

36顧愛蓮，方滿紅.四黃散外敷聯(lián)合光子照射治療發(fā)皰型化療藥物外滲〔J〕.護(hù)理研究，2008；22(6)：1574-5.

37李俊英，余春華，付 嵐，等.化療藥物外滲的危險因素及預(yù)防〔J〕.中國實用護(hù)理雜志，2005；21(9)：73-5.