安 曉，石瑩瑩，董紀(jì)元，龔 龍，宋 偉解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 00853；北京大學(xué) 精神衛(wèi)生研究所，北京 009

全膝人工關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)是骨關(guān)節(jié)炎晚期的主要治療方法[1-2]。大多數(shù)接受手術(shù)的患者為老年人群，由于生物、心理、社會(huì)等多方面因素刺激，容易產(chǎn)生軀體化癥狀[3-4]。軀體化癥狀是指非軀體疾病或組織損傷所致的過(guò)度不適感、難受或功能失調(diào)，是一種不能解釋的或功能性的癥狀，無(wú)原因的慢性持續(xù)性疼痛為其主要癥狀[4-5]。軀體化、抑郁和焦慮已經(jīng)成為綜合醫(yī)院病人中最常見的心理問(wèn)題[6]，由于軀體化癥狀與關(guān)節(jié)置換手術(shù)恢復(fù)期相關(guān)癥狀并存，共同影響術(shù)后結(jié)果，因此對(duì)于患者軀體化癥狀的鑒別尤為重要[4,7]。本文采用前瞻性隨訪研究的方法，通過(guò)軀體化癥狀自評(píng)量表(somatic self-rating scale，SSS)對(duì)接受一側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換的骨關(guān)節(jié)患者進(jìn)行分組，比較不同組別之間的術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差異，進(jìn)而明確軀體化癥狀對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果的影響。

對(duì)象和方法

1 對(duì)象 2012年9月- 2013年6月在解放軍總醫(yī)院骨科四病區(qū)接受單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換的骨關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)明確診斷為骨關(guān)節(jié)炎；2)行初次單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重軀體與精神疾病，不能耐受手術(shù)者；2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核者；3)膝關(guān)節(jié)明確有手術(shù)史者；4)膝關(guān)節(jié)部位明確有感染者。5)拒絕參加本項(xiàng)研究或不能按時(shí)完成隨訪者。按上述排除標(biāo)準(zhǔn)，排除心力衰竭患者1例，呼吸衰竭患者1例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者1例，失訪患者4例，最終138例納入本研究，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2 分組 根據(jù)軀體化癥狀自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。SSS量表從軀體化癥狀、焦慮癥狀、抑郁癥狀、焦慮抑郁癥狀4個(gè)方面入手，由20個(gè)條目組成，按癥狀的嚴(yán)重程度分為4級(jí)：沒有為1分、輕度為2分、中度為3分、重度為4分。總分超過(guò)40分判定為陽(yáng)性，主要用于綜合性醫(yī)院軀體化癥狀患者的篩查[8]。根據(jù)以上測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分組，SSS≥40分者納入癥狀組(13例)，SSS＜40分者納入對(duì)照組(125例)。

3 手術(shù)方式與術(shù)后處理 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素(頭孢曲松鈉)，均為全麻在止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。所有假體均采用Link Gemini MKⅡ型CR膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)畢均于關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后常規(guī)給予止痛、抗凝、抑酸、止吐、抗生素以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

4 觀察指標(biāo) 包括VAS疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、美國(guó)紐約特殊外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分、軀體化癥狀自評(píng)量表、住院時(shí)間以及患者在隨訪期間的復(fù)診次數(shù)。入院24 h內(nèi)即對(duì)患者進(jìn)行SSS量表的評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量、HSS評(píng)分。并統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間和隨訪期間的患者復(fù)診次數(shù)?；颊哕|體化癥狀的評(píng)分由北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所專科醫(yī)師采用個(gè)人訪談的形式進(jìn)行評(píng)定，因?yàn)椴糠只颊邽槲拿せ蛴醒鄄考膊〔荒芾斫鈫?wèn)卷內(nèi)容。VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均由我院同一骨科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定。住院時(shí)間與復(fù)診次數(shù)的統(tǒng)計(jì)以及資料的整理均由我院骨科研究生完成，收集的數(shù)據(jù)采用雙盲法錄入。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以-x±s表示，由于兩組樣本量差距較大且癥狀組樣本數(shù)＜20，對(duì)兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、復(fù)診次數(shù)，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；性別比較采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；手術(shù)部位采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般資料比較 兩組患者術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)部位、引流量(24 h)、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，癥狀組患者的平均住院時(shí)間和復(fù)診次數(shù)均多于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者樣本人口學(xué)資料比較Tab.1 Demographic data about the two groups of patients

2 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，癥狀組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，癥狀組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

4 兩組HSS評(píng)分比較 兩組術(shù)前HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，癥狀組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的HSS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

討 論

軀體化癥狀的表現(xiàn)具有多樣性，與慢性肌肉骨骼疼痛密切相關(guān)。在以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主訴的骨關(guān)節(jié)炎患者中，對(duì)軀體化癥狀的鑒別尤為重要[9-10]。Hirschmann等[11]利用癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)對(duì)TKA術(shù)前術(shù)后軀體化癥狀進(jìn)行評(píng)定，Ellis HB利用患者健康問(wèn)卷評(píng)估貧困人群膝骨關(guān)節(jié)炎患者的軀體化程度[12]。以上所用問(wèn)卷，偏重心理情緒，評(píng)定項(xiàng)目眾多，在綜合醫(yī)院使用費(fèi)時(shí)費(fèi)力，誤診率較高。本研究采用軀體化癥狀自評(píng)量表是第一個(gè)針對(duì)綜合性醫(yī)院應(yīng)用的軀體化癥狀評(píng)定量表，有較好的信度與效度，能快速、準(zhǔn)確識(shí)別患者的軀體化癥狀[8]。

表2 兩組的疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及HSS評(píng)分的比較Tab. 2 VAS score, ROM and HSS score for two groups before and after TKA

疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)有重要影響[13-14]，有研究證實(shí)對(duì)于TKA術(shù)后的患者，軀體化癥狀與WOMAC評(píng)分、KSS評(píng)分密切相關(guān)，并且會(huì)降低臨床效果與患者的滿意度[11-12]。軀體化癥狀會(huì)增加疼痛敏感性和對(duì)術(shù)后病情的過(guò)度關(guān)注，并且多數(shù)會(huì)伴發(fā)抑郁、焦慮的心理癥狀，這些可能是導(dǎo)致癥狀組患者疼痛程度重、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差、膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)差、住院時(shí)間延長(zhǎng)的原因[15-19]。與以往研究不同，我們對(duì)兩組患者進(jìn)行復(fù)診次數(shù)的統(tǒng)計(jì)，與正常組患者相比，癥狀組患者更頻繁地術(shù)后復(fù)診，復(fù)診次數(shù)的增多不僅會(huì)增加醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)增加醫(yī)生的挫敗感。

本研究中13例患者SSS評(píng)分＞40，表明具有軀體化癥狀者占病人總數(shù)的9.4%，高于一般人群中軀體形式障礙的患病率(4.4%)[4]。針對(duì)部分TKA患者的軀體化癥狀的識(shí)別與治療尤為重要，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)及時(shí)識(shí)別軀體化癥狀，必要時(shí)給予藥物治療，重視患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練與心理干預(yù)，加強(qiáng)隨訪。

本研究的局限性：1)TKA術(shù)后康復(fù)的影響因素很多，本研究只關(guān)注了軀體化這一個(gè)因素，可能會(huì)有其他混雜因素的干擾；2)本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，相關(guān)結(jié)論還需要大樣本、多中心、長(zhǎng)期的隨訪研究來(lái)進(jìn)一步明確。

綜上所述，軀體化癥狀對(duì)單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)有負(fù)面作用。因此，要采取相應(yīng)的心理與藥物干預(yù)措施，降低軀體化癥狀對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果的影響。

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