宋作艷，袁 莉，王世端，劉陜嶺，張 曉

青島大學附屬醫(yī)院 麻醉科，山東青島 266003

術前貧血是導致異體輸血的主要風險因素，國內(nèi)外研究顯示多種方法可用來減少圍術期異體血輸入[1-2]。但對于術前貧血的患者，術前預貯式自體輸血、術中急性等容血液稀釋、術中及術后自體血液回收3種自體輸血的方法并不實用。促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)是由腎球旁細胞合成的糖蛋白激素，主要由肝和腎產(chǎn)生，它促進紅系祖細胞增生、分化和成熟，并通過調(diào)節(jié)紅細胞產(chǎn)生和丟失來保持紅細胞的整體平衡，自1983年成功地克隆人類EPO基因后，其產(chǎn)物重組人促紅細胞生成素被成功用于治療貧血。國外報道人重組紅細胞生成素(recombinant human erythro-poietin，rHuEPO)多數(shù)應用在全膝、全髖關節(jié)置換術及整形外科手術患者中[3]。因為該類患者雖然術中失血不多(如應用止血帶等)，但術后引流血多，導致圍術期對異體血的應用明顯增多，圍術期應用rHuEPO后可減少此類患者的異體血輸入。國內(nèi)rHuEPO主要應用于腎性貧血、腎功能衰竭透析患者，而應用于婦科貧血患者的報道相對較少。婦科患者貧血往往與月經(jīng)量增多有關，病因大多數(shù)為缺鐵性貧血。因此，如果設計一種方法來增加術前婦科缺鐵性貧血患者的紅細胞生成數(shù)，相應增加血紅蛋白的數(shù)量，則理論上可減少異體血輸入。我們對貧血的婦科患者應用鐵劑和促紅細胞生成素，取得良好效果，達到了少輸血或不輸血的目的，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 臨床資料與分組 在通過本院醫(yī)院倫理委員會的批準后，選取本院2012年8 - 11月婦科擇期手術的子宮肌瘤貧血患者60例，患者的基本情況見表1。手術分為子宮肌瘤挖除術24例，子宮部分切除術22例，全子宮切除術14例。隨機分成對照組30例，蔗糖鐵和rHuEPO組(實驗組)30例。入組條件為：無明顯心、腎、肝疾病，無變態(tài)反應體質(zhì)并自愿接受治療，因子宮肌瘤需行婦科手術治療，估計術中失血量＜400 m l，年齡28 ~ 55歲，術前血紅蛋白(Hb)70 ~ 100 g/L者。有以下情況者予以排除：對EPO過敏者，不可控制的高血壓(血壓＞160/110 mmHg)者，有明顯甲狀旁腺功能亢進表現(xiàn)者，各種急慢性感染者，慢性消耗性疾病者，有慢性腎功能不全或肝腎綜合征者，估計術中失血量＞400 m l者。

2 實驗方法 實驗組術前4 d和手術當日皮下注射rHuEPO，每次5 000 IU，入院后開始應用蔗糖鐵注射液100 mg/100 m l靜脈注射，隔日1次，直到完成總補鐵量?？傃a鐵量(mg)=體質(zhì)量(kg)×(Hb目標值- Hb實際值)(g/L)×0.24 +貯存鐵量(mg)[4]。對照組不用藥。在手術室及麻醉恢復室，由麻醉醫(yī)生做出是否需要輸血的決定；在病房，術后是否需要輸血由手術醫(yī)生決定。少量白、紅細胞的輸入指南適用于每個患者(不論組別)：當Hb在70 ~79 g/L時輸注少白紅細胞1 U，當Hb在60 ~ 69 g/L時輸注少白紅細胞2 U。然而，當血紅蛋白＜60 g/L或者有嚴重的貧血臨床癥狀時(如低血壓、心動過速、呼吸急促、眩暈、虛弱等)，應立即輸血，并應從本實驗中剔除。

3 觀察指標 1)血紅蛋白：測定時間為術前4 d，手術當日，術后1 d、3 d、5 d，術后1個月(分別記為 -4 d、0 d、+1 d、+3 d、+5 d、+30 d)。2)血清鐵蛋白：在術前應用鐵劑前及術后第5天檢測。3)術中失血量、術后少量白、紅細胞懸液的輸入量。4)并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用t檢驗及校正t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組一般情況比較 兩組患者術前一般狀況及血紅蛋白、血細胞比容(Hct)、紅細胞計數(shù)(RBC)、網(wǎng)織紅細胞百分比(RET%)、血清鐵蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2 聯(lián)合用藥后兩組指標比較 用藥后實驗組Hb、Hct、RBC、RET%明顯高于對照組(P＜0.05)(表2)。術后1個月電話隨訪實驗組Hb為(115.15±1.48) g/L，對照組Hb為(102.79±8.48) g/L，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)術前水平實驗組和對照組分別為(6.64±4.22) μg/L和(6.27±3.63) μg/L(P＞0.05)，用藥后于術后第5天測得分別為(63.49±34.33) μg/L和(5.60±3.16) μg/L，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 輸血情況 實驗組2例接受異體輸血，每例1 U，平均0.07 U/例；對照組10例輸血，共20 U，平均0.67 U/例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4 不良反應 實驗組1例皮下注射部位出現(xiàn)局部炎癥反應，無過敏反應?；颊哐獕簾o明顯變化，亦無明顯不良反應。術后1個月電話隨訪，兩組均未出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表1 兩組患者術前基本情況比較Tab. 1 Parameters of patients in two groups(-x±s)

表2 兩組患者治療前后各項指標比較Tab. 2 Hb, HCT, RBC and RET% in two groups(-x±s)

討 論

隨著當代外科學的發(fā)展，輸血已成為貧血患者手術成功施行的基本條件和必要保證。但由于擔心異體血輸入引起的輸血反應、傳染性疾病及免疫功能抑制等不良反應，逐步開始嘗試其他方法減少異體輸血量，比如術中和術后自體血液回收、預存式自體輸血、應用藥物制劑、鐵劑和rHuEPO、急性等容性血液稀釋等方法。rHuEPO早期應用于腎功能不全患者、惡性腫瘤和人類免疫缺陷病毒感染患者，后被引入臨床并取得了良好成效。

缺鐵性貧血患者或者貧血伴有慢性疾病的患者可以應用鐵劑或者rHuEPO來刺激造血[5]，術前應用鐵劑和rHuEPO在以下幾方面報道有效：擴大預存式自體輸血和維持血紅蛋白水平、通過提高術前血紅蛋白水平而減少術中以及術后異體血輸入[3,6-10]。本研究表明術前靜脈應用鐵劑并聯(lián)合皮下應用rHuEPO可以在術后1個月內(nèi)減少貧血和異體血輸注。

注射rHuEPO時必須注重鐵劑的補充。rHuEPO是應用基因重組技術，使人的EPO基因在中國倉鼠卵巢細胞中表達，通過一系列細胞培養(yǎng)和蛋白質(zhì)純化等工藝制備而生成的生物工程產(chǎn)品，它具有與人體天然紅細胞生成素相同的生物學特性。紅細胞生成素作用于骨髓中的紅系造血祖細胞，能促進紅細胞增殖、分化和成熟，促進血紅蛋白合成，明顯提高Hb、RBC的含量，減少輸血量，達到預期目的，同時提高紅細胞膜抗氧化酶的功能。皮下注射rHuEPO維持時間長，提高血細胞比容，增加攜氧能力，減少輸血量，可降低異體輸血帶來的風險。

應用rHuEPO治療后，因為鐵利用量增加，需要補充鐵劑，以防止因缺鐵而造成的藥效降低，蔗糖鐵注射液含有Fe(OH)3蔗糖復合物活性成分，同時與血清鐵蛋白的結構極為相似、毒性低、幾乎無過敏反應、不易被腎臟清除，臨床上應用較多。實驗表明應用鐵劑可以使rHuEPO更好地發(fā)揮療效，臨床中多采用口服補鐵，但口服鐵劑起效慢，吸收不好，且容易引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應，若患者有胃腸道疾患，或同其他藥物如含鈣的磷結合劑等一起使用，就會影響其吸收[11]。靜脈輸入的蔗糖鐵注射液能快速釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，被紅細胞利用，無游離鐵釋放，不沉積于肝組織，不良反應少，能準確估算補鐵劑量，同rHuEPO聯(lián)合作用，可有效提高其反應性，快速改善婦科患者的貧血癥狀，并節(jié)約rHuEPO用量，減輕患者負擔。本研究結果顯示，將蔗糖鐵注射液運用于對婦科貧血患者的治療后，SF上升為(63.49±34.33) g/L，而對照組的SF僅為(5.60±3.16) g/L，差異有統(tǒng)計學意義。

國內(nèi)外關于rHuEPO在較大矯形手術、腎衰透析患者、腎性貧血患者的報道較多，并已經(jīng)取得良好效果，與此相比在婦科貧血患者中應用rHuEPO的報道較少。由于婦科患者生理原因(月經(jīng)量增多)，缺鐵性貧血病例較多，而手術中失血量少，所以術前預貯式自體輸血、術中急性等容血液稀釋和術中失血回收3種自體輸血的方法都不符合臨床實踐，不能減少異體血的輸注，而術前應用rHuEPO和蔗糖鐵注射液則更合適。我院婦科每天手術大約在20例左右，2012年7月份手術例數(shù)為419例，術前貧血患者占30% ~ 40%，約10%患者需要輸血(7月份婦科46人次輸血，輸血量為94 U濃縮紅細胞，8月份婦科51人次輸血，輸血量為103 U濃縮紅細胞)，因此有足夠的實驗條件。應用rHuEPO治療婦科貧血，可以減少異體輸血引起的感染性疾病、免疫學不良反應和免疫抑制作用，降低術后感染發(fā)生率[12]。

FDA指出，與常規(guī)血液保護的患者相比，應用rHuEPO者深靜脈血栓的發(fā)生率高近1倍。腎病患者和腫瘤患者的有關實驗數(shù)據(jù)顯示，在應用rHuEPO后不僅可以刺激骨髓生成紅細胞，也可以促進血小板的生成，因此，應用過多的rHuEPO后，鐵耗盡和相關的血小板增多癥可以增加深靜脈血栓發(fā)生的風險。在我們的研究中，每位患者僅應用2次rHuEPO(5 000 IU/次)，通常會結合靜脈應用100 ~ 200 mg的蔗糖鐵，用以防止功能性貧血和血小板增多癥。根據(jù)第七屆ACCP會議中關于抗栓和溶栓方面的建議，除子宮頸錐形切除術等簡單手術患者外，我院其他婦科患者術后常規(guī)應用低分子肝素進行抗凝治療，隨訪結果未發(fā)現(xiàn)栓塞并發(fā)癥。另一方面，低血紅蛋白和血清鐵蛋白水平還與異體輸血及患者的院內(nèi)感染率增高有關，而靜脈應用鐵劑可以降低此風險。

綜上所述，實驗組圍術期聯(lián)合應用蔗糖鐵和rHuEPO后，觀察血紅蛋白上升及血清鐵變化明顯，網(wǎng)織紅細胞比例顯著增高，1個月后電話隨訪未發(fā)現(xiàn)栓塞并發(fā)癥，證明藥物效果好，方法簡便，效益顯著，值得推廣。

致謝：感謝青島大學附屬醫(yī)院血液病研究室的楊頡老師和尹相叢醫(yī)生在本研究中給予的支持和幫助。

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