李會星，萬 濤，梁雨榮，呂少誠，劉同友，張雯雯，徐明月，史憲杰

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

肝門部膽管癌(Klatskin瘤)是指發(fā)生于肝總管和(或)左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤，其發(fā)病率較低，在所有惡性腫瘤中約占2%[1-2]，近年來發(fā)病率有上升趨勢[3-4]。因其發(fā)生部位特殊，呈浸潤性生長，且與肝門部關(guān)系密切，給治療帶來極大的挑戰(zhàn)，成為難以攻克的頑癥之一。以往肝動脈或門靜脈受侵犯的肝門部膽管癌被認(rèn)為是手術(shù)禁忌。隨著顯微血管外科技術(shù)的提高，外科大夫已在不斷挑戰(zhàn)這一禁區(qū)，開展了聯(lián)合血管切除重建的肝門部膽管癌根治術(shù)。本文對本院實施的膽管癌根治聯(lián)合半肝或肝三葉切除及肝動脈切除重建的圍手術(shù)期及術(shù)中處理經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 2008年1月- 2013年12月解放軍總醫(yī)院實施的15例肝門部膽管癌根治聯(lián)合半肝或肝三葉切除及肝動脈切除重建術(shù)，本組15例中，男性11例，女性4例；年齡25 ~ 76歲，平均55歲。根據(jù)Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲb型9例，Ⅳ型2例。所有病例診斷均得到病理學(xué)證實。

2 術(shù)前評估 所有病例均采用標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前評估流程，包括磁共振胰膽管造影、CT、CT血管造影術(shù)等。本組中1例腫瘤位于肝總管，3例腫瘤侵犯左右肝管匯合處，9例腫瘤位于左右肝管匯合處并侵犯左肝管，2例腫瘤位于左右肝管匯合處并侵犯雙側(cè)二級肝管。8例肝右動脈受侵犯，7例患者肝左右動脈均受侵犯。

3 術(shù)前輔助治療 血清膽紅素水平＞200 mol/L時，我院常規(guī)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transnepatic biliary drainage，PTBD)。本組13例于術(shù)前行PTBD減黃治療，包括5例入院前已于門診行PTBD治療。本組平均入院血清膽紅素水平為(145.0±92.8) mol/L，平均術(shù)前血清膽紅素水平為(131.4±76.4) mol/L。

4 手術(shù)技巧 解剖游離十二指腸韌帶，清掃該處淋巴結(jié)，顯露肝總動脈、肝固有動脈及肝左右動脈。游離過程中需先切開肝、十二指腸韌帶前包膜，找到肝總動脈及肝固有動脈后，沿其走行方向打開動脈鞘，直至顯露出肝動脈左右分叉部。若血管壁受侵犯且不易分離，則游離出兩端正常肝動脈段，以備切除重建，并使用紅色橡皮筋牽引。于十二指腸上方離斷膽總管后，縫閉遠(yuǎn)側(cè)斷端并向前上牽引膽總管，顯露后方門靜脈，向近肝側(cè)分離至門靜脈左右分叉部，使用藍(lán)色橡皮筋牽引。切除擬切除的肝臟后，行血管切除與重建。動脈切除重建時使用動脈夾夾閉兩端正常肝動脈段，切除受侵動脈段后避免對斷端反復(fù)牽拉、鉗夾，以免出現(xiàn)動脈內(nèi)膜受損、剝離；于顯微鏡下仔細(xì)修整動脈斷端，確保動脈斷端管壁完整性及兩端吻合口相一致。若兩斷端吻合口不匹配，可將較細(xì)的動脈管剪成斜面或魚口狀，待兩端口徑相一致時再行吻合(圖1)。吻合前開放近端肝動脈檢查是否有血栓形成，確保吻合口無張力。吻合時使用7-0 Prolene或8-0 Prolene無損傷血管縫線間斷或連續(xù)縫合，并用肝素0.9%氯化鈉注射液沖洗管腔。吻合完成后開放管腔，確保無活動性出血(圖2)[5-8]。重建后肝動脈亦不能紆曲，否則術(shù)后易于打折形成血栓。倘若切除受累肝動脈段后兩斷端相距較遠(yuǎn)而無法直接吻合，可行自體血管移植重建肝動脈，或行門靜脈動脈化，即將遠(yuǎn)端動脈與門靜脈側(cè)壁行端側(cè)吻合重建(圖3)[9-11]。

5 術(shù)后處理 術(shù)后24 h常規(guī)預(yù)防性給予低分子肝素鈣0.4 m l(2 m l/h，靜脈泵入，1次/d)。1周內(nèi)每日行床旁腹部超聲檢查，觀察肝動脈及門脈血流情況。

6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用乘積極限估計法進(jìn)行生存分析，Kaplan-Meier法描繪生存曲線?；颊咭话阗Y料用-x±s表示。應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 本組15例中，左半肝+尾狀葉切除9例，左三肝+尾狀葉切除4例，圍肝門局部切除2例。所有病例均行肝動脈切除重建，包括肝右動脈與肝固有動脈吻合5例，肝右動脈與胃、十二指腸動脈吻合3例，肝右動脈與肝左動脈吻合1例，肝右動脈與肝右動脈吻合1例，肝右后動脈與肝右后動脈吻合1例，肝固有動脈與門靜脈端側(cè)吻合3例，肝右動脈與門靜脈端側(cè)吻合1例。4例聯(lián)合門靜脈切除重建(表1)。

圖 1 修整后動脈管腔斷端Fig. 1 C ross section of artery cavity after repair

圖 2 向動脈內(nèi)注射肝素+0.9%氯化鈉注射液抗凝Fig. 2 Heparin + 0.9% sodium chloride injected into the artery for anticoagulation

圖 3 重建后肝動脈Fig. 3 Reconstructed hepatic artery

2 術(shù)后病理 6例(40%)為膽管中分化腺癌，4例(26.6%)為膽管中-低分化腺癌，2例(13.3%)為膽管中-高分化腺癌，1例(6.7%)為低分化膽管細(xì)胞癌，1例(6.7%)為膽管高分化腺癌，1例(6.7%)為中-低分化膽管細(xì)胞癌，15例中R0切除11例，R1切除4例。

表1 肝門部膽管癌患者一般資料Tab. 1 General data about patients w ith hilar cholangiocarcinoma(n)

3 術(shù)后并發(fā)癥 3例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，1例出現(xiàn)膽瘺合并腹腔內(nèi)感染，1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染，1例出現(xiàn)上消化道出血，6例均經(jīng)保守治療痊愈。2例于術(shù)后2周內(nèi)因肝功能衰竭死亡。

4 隨訪 通過電話隨訪的方式，隨訪時間為8 ~41個月，平均隨訪期為(19.3±10.0)個月。

5 生存分析 術(shù)后4例腫瘤復(fù)發(fā)，時間為6 ~ 26個月，平均復(fù)發(fā)期為17.5個月。其中1例(25%)為R0切除，3例(75%)為R1切除。術(shù)后6個月、1年、3年生存率分別為85.6%、78.6%、33.7%。生存曲線見圖4。

圖 4 聯(lián)合肝動脈切除重建的肝門部膽管癌根治術(shù)后生存曲線Fig. 4 Survival curve for patients w ith hilar cholangiocarcinom a after radical resection w ith hepatic artery resection

討 論

1 肝動脈切除重建的重要性 肝門部膽管癌早期易侵犯周圍血管和神經(jīng)組織，并沿血管和神經(jīng)轉(zhuǎn)移為其組織學(xué)特點。受侵肝動脈常包裹在腫瘤組織中，導(dǎo)致完全切除腫瘤而不傷及肝動脈及其分支存在難度。以往認(rèn)為，血管受侵為肝門部膽管癌手術(shù)治療的禁忌證[12]。聯(lián)合肝動脈切除重建對于提高肝門部膽管癌根治性切除率已基本達(dá)到共識，患者的預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率也獲得了很大的改善[13-14]。但由于肝動脈重建的技術(shù)要求很高且重建后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如血栓形成、吻合口出血等，一些學(xué)者認(rèn)為，切除受累肝動脈后無需重建，因為術(shù)前受累動脈已被截斷，其所供肝臟區(qū)域已代償形成側(cè)支循環(huán)。Tabata等實施聯(lián)合血管重建肝門部膽管癌擴大根治術(shù)，術(shù)后行肝動脈切除重建者的膽道并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而未重建者的膽道并發(fā)癥發(fā)生率為100%[15]。Miyazaki等[16]報道膽管癌根治術(shù)中保留一條肝葉動脈血供是比較安全的，若肝臟完全失去血供常導(dǎo)致不同程度肝栓塞、壞死及膽腸吻合口漏等并發(fā)癥。本組病例中，術(shù)后膽漏的發(fā)生率為26.7%，術(shù)后腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率為13.3%，均在短期內(nèi)經(jīng)保守治療痊愈。因此，對于肝動脈受侵犯的肝門部膽管癌患者行聯(lián)合肝動脈切除重建的肝門部膽管癌根治術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

2 肝動脈重建術(shù)要點 肝動脈重建術(shù)后常見且致命的并發(fā)癥為肝動脈血栓形成。血栓形成與縫合技術(shù)、重建后肝動脈口徑及術(shù)后血凝狀態(tài)有關(guān)。近年來，隨著顯微血管外科技術(shù)的不斷成熟，及配合術(shù)后適當(dāng)抗凝，肝動脈重建后血栓形成得到較好控制。肝動脈重建術(shù)要點如下：1)切除受累動脈段后避免對斷端反復(fù)牽拉、鉗夾，否則易損傷動脈壁，導(dǎo)致動脈內(nèi)膜剝離，管壁創(chuàng)傷、腫脹，使得動脈重建困難，且易形成血栓等；2)于顯微鏡下修整動脈斷端，保證吻合口內(nèi)膜對合好，吻合口無張力。若吻合口動脈管徑不匹配，需將較細(xì)的動脈管剪成斜面或魚口狀，待兩端口徑一致時再行吻合；3)吻合前需開放近端動脈檢查是否有血栓形成；4)吻合時，一般采用7-0 Prolene或8-0 Prolene無損傷血管縫線行間斷縫合或連續(xù)縫合，若斷端管徑＜3 mm，最好采用間斷縫合；5)吻合過程中需注意動脈腔內(nèi)是否存在細(xì)小的血栓、內(nèi)膜剝離、脫落的小內(nèi)膜片等，并不斷用肝素0.9%氯化鈉注射液沖洗吻合口，預(yù)防動脈血栓形成；6)吻合完成后開放管腔，確保無活動性出血。

3 圍術(shù)期處理 做好圍術(shù)期處理有利于減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。術(shù)前進(jìn)行ICG實驗評定肝功能狀態(tài)，行PTBD治療，術(shù)后早期預(yù)防，治療腹腔內(nèi)感染。術(shù)后早期常規(guī)使用低分子肝素進(jìn)行抗凝處理，并每日行腹部超聲檢查肝動脈及門脈血流情況，密切觀察有無血栓形成征象。通過以上有針對性的措施，本組聯(lián)合動脈切除重建的病例術(shù)后均未形成血栓及發(fā)生肝功能衰竭。

綜上所述，對于動脈受侵犯的肝門部膽管癌患者肝臟切除聯(lián)合動脈切除重建，不僅可提高根治率，并可較好改善患者預(yù)后。熟練掌握血管吻合技巧可大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，做好圍術(shù)期處理工作可以確保手術(shù)的徹底性及安全性。

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