趙紅艷，徐先榮，張 瓊，許永華，曹金軍，張 玲，是文輝蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)科，新疆烏魯木齊 80000；空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心，北京 004；解放軍69008部隊(duì) 航醫(yī)室，新疆烏魯木齊 800

耳氣壓傷十分常見，可發(fā)生于潛水、飛行、甚至高壓氧治療等特殊環(huán)境中[1-3]。發(fā)生于飛行中稱航空性中耳炎，雖也可發(fā)生于乘客中，但更多見于飛行人員，可造成飛行員空中失能而危及飛行安全[4-8]。有關(guān)軍事飛行人員耳氣壓傷的報(bào)道較多，但系統(tǒng)研究主要集中在殲(強(qiáng))擊機(jī)飛行員，直升機(jī)飛行人員耳氣壓傷的資料還較零散，缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí)[4,9-10]。本研究對(duì)某陸航部隊(duì)飛行人員進(jìn)行低壓艙檢查，旨在了解直升機(jī)飛行人員耳氣壓功能整體狀況，為臨床航衛(wèi)保障提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

1 對(duì)象資料 擬參加低壓艙檢查的陸航某部直升機(jī)飛行人員158例，均為男性，年齡22 ~ 52歲，平均30.04歲；其中飛行員104例，領(lǐng)航員3例，機(jī)械師51例；飛行時(shí)間63 ~ 7 600 h。

2 研究方法 詢問病史，進(jìn)行電耳鏡、純音測(cè)試(丹麥產(chǎn)AD229e純音測(cè)聽儀)、聲導(dǎo)抗(丹麥產(chǎn)ZODIAC901聲導(dǎo)抗儀)及前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡檢查，確定有無低壓艙檢查禁忌證[11]。低壓艙檢查禁忌證：1)感冒未愈；2)鼓膜Ⅱ度或Ⅲ度充血；3)傳導(dǎo)性耳聾、聲導(dǎo)抗示C型或B型曲線；4)變應(yīng)性鼻炎急性發(fā)作期；5)前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡檢查有明顯鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻竇炎鼻息肉、鼻腔鼻咽部腫瘤等可能發(fā)生繼發(fā)性氣壓傷的Ⅱ類鼻(咽)科疾病等[11-12]。

3 低壓艙檢查 按徐先榮等起草的國(guó)家《職業(yè)性航空病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的方法進(jìn)行檢查，即測(cè)試前向飛行人員告知檢查目的、方法和注意事項(xiàng)，著重強(qiáng)調(diào)在“上升”和“下降”過程中主動(dòng)做吞咽、運(yùn)動(dòng)軟腭、運(yùn)動(dòng)下頜等平衡中耳壓力的動(dòng)作。然后讓其坐于低壓艙內(nèi)(DYC-3013M型低壓艙，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院研制)，以15 m/s的速度“上升”至4 000 m，停留5 min，再以5 m/s的速度“下降”至地面[11]。每“上升”和“下降”1 000 m時(shí)飛行人員在癥狀列表(包括耳悶脹、耳壓痛、耳鳴、聽力下降、眩暈)中選勾一次主觀感覺。出艙后復(fù)查電耳鏡、純音測(cè)聽和聲導(dǎo)抗，與進(jìn)艙前的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

4 耳氣壓功能不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在“上升”和“下降”過程中患者訴明顯耳壓痛，鼓膜Ⅱ度或Ⅲ度充血、鼓膜破裂，純音測(cè)聽示傳導(dǎo)性耳聾，聲導(dǎo)抗示C型或B型曲線，可判定為耳氣壓功能不良，并分為輕度、中度和重度[11]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 本組檢查完成情況 1例飛行員因感冒，電耳鏡檢查鼓膜Ⅱ度充血，純音測(cè)聽輕度傳導(dǎo)性聾，聲導(dǎo)抗示C型曲線，未安排進(jìn)艙而終止檢查。完成檢查157例(314耳)。

2 不同高度耳部癥狀統(tǒng)計(jì) 75例在不同高度分別出現(xiàn)耳悶脹、耳壓痛等癥狀，在3 000 ~ 1 000 m下降時(shí)癥狀加重，左耳23例，右耳27例，雙耳25例。見圖1。

圖 1 不同海拔高度耳壓痛分布(例數(shù))Fig. 1 Distribution of aural tenderness at different altitudes(cases)

3 出艙后電耳鏡純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗檢查 鼓膜Ⅱ度充血19例30耳，其中左耳2例、右耳6例、雙耳11例；Ⅲ度充血1例1耳(右耳)。聽力異常20例31耳，其中左耳3例、右耳6例、雙耳11例，呈輕到中度傳導(dǎo)性聾。聲導(dǎo)抗測(cè)試C型曲線19例22耳，其中左耳8例、右耳8例、雙耳3例；B型曲線3例3耳(左耳1例，右耳2例)。

4 耳氣壓功能評(píng)定 157例(314耳)中，耳氣壓功能正常者147例，占93.63%(147/157)，其中雙側(cè)良好占88.54%(139/157)，大致正常占5.06%(8/157)，包括雙側(cè)大致正常3例；左耳良好、右耳大致正常3例，右耳良好、左耳大致正常2例。達(dá)耳氣壓功能不良診斷標(biāo)準(zhǔn)者10例17耳(左耳2例、右耳1例、雙耳7例)，分別占6.37%(10/157)和5.41%(17/314)。其中輕度不良的6例12耳，分別占3.82%(6/157)和3.82%(12/314)；中度不良的1例1耳(左耳)，分別占0.64%(1/157)和0.32%(1/314)；重度不良的3例4耳(左耳、右耳和雙耳各1例)，分別占1.91%(3/157)和 1.27%(4/314)。見表 1。

表1 低壓艙檢查耳氣壓功能評(píng)定Tab. 1 Aural air-pressure function of aircrews in hypobaric chamber(n, %)

5 耳氣壓傷的年齡分布 ＜35歲飛行人員125例，發(fā)生耳氣壓傷7例13耳(右耳1例，雙耳6例)?！?5歲飛行人員32例，發(fā)生耳氣壓傷3例4耳(左耳1例、右耳1例、雙耳1例)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組耳氣壓傷的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

耳氣壓傷的發(fā)病原因是耳氣壓功能不良[13-15]。耳氣壓功能不良的機(jī)制長(zhǎng)期以來一直用咽鼓管的“單向活瓣”作用來解釋，認(rèn)為飛機(jī)上升時(shí)外界氣壓逐漸降低，鼓室內(nèi)氣壓相對(duì)增高，形成正壓，這種正壓氣體可沖開咽鼓管自行逸出[16]。但飛機(jī)下降時(shí)外界壓力不斷增高，鼓室內(nèi)氣壓相對(duì)降低，形成負(fù)壓，隨著高度的降低，這種負(fù)壓越來越大，由于咽鼓管的“單向活瓣”作用，外界氣體不能進(jìn)入中耳而造成氣壓損傷。新近的觀點(diǎn)將耳氣壓功能不良分為原發(fā)性(咽鼓管本身病變所致)和繼發(fā)性(咽鼓管周圍病變所致)，并結(jié)合咽鼓管通氣阻力和中耳腔的氣體交換理論，認(rèn)為咽鼓管通氣阻力過大(如咽鼓管隱性狹窄，鼻科和咽科病變堵塞咽鼓管咽口，或中耳腔病變堵塞咽鼓管鼓口)，造成耳氣壓功能不良而發(fā)生急性航空性中耳炎；中耳腔的氣體與分布在腔內(nèi)黏膜血管內(nèi)血液中的氣體交換出現(xiàn)異常(如飛行員長(zhǎng)時(shí)間吸純氧，血中N2分壓降到很低，飛行著陸后，經(jīng)咽鼓管通氣獲得的氣體中N2分壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于靜脈血中N2分壓，N2很快被吸收入血，使中耳腔壓力快速低于環(huán)境壓力)，則可發(fā)生延遲性航空性中耳炎(氧吸收性氣壓損傷)；急性病變?nèi)绮荒軓氐字斡蚍磸?fù)發(fā)作，則形成慢性航空性中耳炎[2,17-18]。

航空性中耳炎的預(yù)防：1)招收飛行學(xué)員時(shí)進(jìn)行耳氣壓功能檢查，防止咽鼓管隱性狹窄者進(jìn)入飛行人員隊(duì)伍[10]。2)詳細(xì)詢問病史，感冒和感冒未愈、變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期或未控制階段不參加飛行或模擬飛行[2,5]。3)認(rèn)真進(jìn)行臨床體檢，積極診治Ⅱ類鼻(咽)科疾病，防止繼發(fā)性氣壓傷的發(fā)生[2,11-12]。4)進(jìn)行低壓艙檢查，使飛行人員對(duì)自身的耳氣壓功能有所了解，并現(xiàn)場(chǎng)學(xué)會(huì)主動(dòng)開放咽鼓管的方法，也使部隊(duì)航醫(yī)掌握本單位飛行人員耳氣壓功能的整體狀況。但從現(xiàn)狀看，招收飛行學(xué)員耳氣壓功能的檢查手段還有待完善，今后在定選階段應(yīng)增加低壓艙檢查[10]。現(xiàn)役飛行人員也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行低壓艙的檢測(cè)和航空醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。

低壓艙是航空醫(yī)學(xué)大型專用研究設(shè)備，可用于研究低氣壓與缺氧的影響及其防護(hù)措施，以及用于對(duì)飛行人員、航天員等進(jìn)行高空生理訓(xùn)練、缺氧耐力檢查和醫(yī)學(xué)鑒定等工作[19-20]。根據(jù)特殊環(huán)境醫(yī)學(xué)研究的需要，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院研制了“西北地區(qū)特殊環(huán)境人工實(shí)驗(yàn)艙”，該艙可模擬高原高寒、戈壁沙漠復(fù)合環(huán)境[21]。本次應(yīng)用人工實(shí)驗(yàn)艙模擬的高空環(huán)境首次對(duì)飛行人員進(jìn)行低壓艙檢查，為確保安全和規(guī)范，除了按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化檢查方案外[11]，還請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)起草人、空軍總醫(yī)院臨床航空醫(yī)學(xué)首席專家?guī)椭薷姆桨浮F(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并共同參與檢查。本組75例飛行人員述檢查過程中有耳悶脹、耳壓痛，尤以下降3 000 ~ 1 000 m時(shí)明顯，占47.77%(75/157)，與氣壓變化特點(diǎn)一致，但真正達(dá)到耳氣壓功能不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的只有10例17耳?？梢?，不能僅憑癥狀診斷耳氣壓傷。有的飛行人員述耳壓痛，實(shí)際上是將上升時(shí)氣體排出咽鼓管前的耳脹及氣體排出過程也按耳痛打勾，但檢查鼓膜僅Ⅰ度充血甚至沒有明顯充血，純音測(cè)聽僅有輕度傳導(dǎo)性聾甚至低壓艙上升前后對(duì)比沒有明顯變化，聲導(dǎo)抗檢測(cè)也僅為中耳輕度負(fù)壓甚至低壓艙上升前后對(duì)比沒有明顯差別。出艙后電耳鏡檢查鼓膜Ⅱ度充血19例30耳、Ⅲ度充血1例1耳，遠(yuǎn)大于達(dá)到耳氣壓功能不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的10例17耳?？梢姡荒軆H憑鼓膜充血就診斷耳氣壓傷。有的飛行人員并未述耳壓痛，僅有輕微耳悶脹，純音聽閾僅有輕度提高甚至低壓艙上升前后對(duì)比沒有明顯變化，聲導(dǎo)抗檢測(cè)也僅為中耳輕度負(fù)壓甚至低壓艙上升前后對(duì)比沒有明顯差別。實(shí)際上，鼓膜受到壓力刺激很容易充血，特別是松弛部。因此，還有Ⅰ度充血50耳沒有作為耳氣壓傷的依據(jù)列出。出艙后純音測(cè)聽聽力異常20例31耳，且表現(xiàn)為輕到中度傳導(dǎo)性聾，遠(yuǎn)大于達(dá)到耳氣壓功能不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的10例17耳?？梢?，不能僅憑純音測(cè)聽就診斷耳氣壓傷，但如低壓艙上升后測(cè)試結(jié)果表現(xiàn)為明確的神經(jīng)性聾或混合性聾，表明內(nèi)耳損傷，就應(yīng)診斷耳氣壓傷，并即刻采取相應(yīng)治療[11-20]。出艙后聲導(dǎo)抗測(cè)試C型曲線19例22耳，B型曲線3例3耳，也遠(yuǎn)大于達(dá)到耳氣壓功能不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的10例17耳。可見，也不能僅憑聲導(dǎo)抗測(cè)試就診斷耳氣壓傷。因此，應(yīng)結(jié)合耳部癥狀、鼓膜檢查、純音測(cè)聽和聲導(dǎo)抗測(cè)試等綜合做出耳氣壓傷的診斷。將這些結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)告知飛行人員，有利于他們將來在實(shí)際參加飛行時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告病情?，F(xiàn)場(chǎng)的航醫(yī)也為將來實(shí)際飛行時(shí)的航衛(wèi)保障積累了經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)10例耳氣壓功能不良飛行人員的分析可以看出，1例為變應(yīng)性鼻炎急性發(fā)作期未完全控制，1例為慢性鼻炎下鼻甲后端明顯肥大，1例為鼻中隔明顯偏曲，后2例因有癥狀曾就醫(yī)，醫(yī)生建議其手術(shù)治療，但因有顧慮未接受建議，此次檢查后堅(jiān)定了治療的決心。其他7例達(dá)耳氣壓功能不良者及10例電耳鏡檢查鼓膜Ⅱ度充血者、10例純音測(cè)聽輕度傳導(dǎo)性聾者、9例聲導(dǎo)抗示C型曲線者，雖未達(dá)耳氣壓功能不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，也造成了一項(xiàng)或幾項(xiàng)檢查結(jié)果異常，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀察，主要是沒有掌握好主動(dòng)開放咽鼓管的動(dòng)作要領(lǐng)，今后應(yīng)加強(qiáng)航空醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。

既往觀察到在住院飛行人員耳氣壓傷中，35歲以下的年輕患者所占比例高[2]，本組未觀察到此結(jié)果，可能與資料來源不同有關(guān)。

本組直升機(jī)飛行人員均為首次參加低壓艙檢查和體驗(yàn)，從結(jié)果看耳氣壓功能的整體狀況良好，相信經(jīng)過此次進(jìn)艙前和檢測(cè)過程中的講解和出艙后的點(diǎn)評(píng)，極少數(shù)沒有掌握主動(dòng)開放咽鼓管動(dòng)作要領(lǐng)的飛行人員，會(huì)有較大的提高，航醫(yī)的保障水平也會(huì)有較大的提升。

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