曹建明 徐麗輝 楊 勇 白 倩 王福川

河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，河北邢臺 054031

在臨床工作中，經(jīng)常會遇到手指軟組織缺損同時伴有血管損傷的患者，此時如果軟組織缺損不能及時修復(fù)，會導(dǎo)致手部功能的喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自Nakayama 等1981年首次建立動脈化靜脈皮瓣模型獲得成功以來，游離靜脈動脈化皮瓣逐步廣泛的應(yīng)用于臨床。該院自2012年9月—2014年1月，應(yīng)用同側(cè)前臂供區(qū)的游離靜脈皮瓣修復(fù)伴有動脈損傷的手指軟組織缺損20 例，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20 例，男性15 例，女性5 例；年齡17～52 歲，平均33.5 歲；均為手指軟組織缺損伴有動脈損傷，同時存在骨、肌腱、神經(jīng)外露者，不能接受游離植皮。其中電刀刨傷13 例，刀削缺損傷6 例，擠壓缺損傷1 例。軟組織缺損范圍在1.0 cm×2.0 cm～1.8 cm×4.0 cm，全部采用取自同側(cè)前臂的游離靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其中5 例急診行清創(chuàng)，取靜脈皮瓣一期修復(fù)；另外15 例則在受傷后3～5 d 行皮瓣修復(fù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，取平臥患肢外展位。肥皂水刷洗，雙氧水沖洗，徹底清創(chuàng)，清除壞死及挫傷的軟組織，直至新鮮組織有滲血。對于伴有骨折、肌腱斷裂、神經(jīng)斷裂者，做相應(yīng)的固定及吻合處理。在顯微鏡下找出受區(qū)可供吻合的動靜脈，游離至血管內(nèi)膜完好，正常出血或噴血。動脈通常選用指固有動脈、指總動脈；靜脈通常選用指背靜脈、頭間靜脈或手背靜脈。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計、切取與移植 為了更好的顯示前臂淺靜脈的走行，上止血帶前不要驅(qū)血，使靜脈充盈，根據(jù)創(chuàng)面大小在同側(cè)前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)設(shè)計皮瓣，由于靜脈皮瓣在術(shù)后易回縮，故設(shè)計時供區(qū)皮瓣面積應(yīng)大于受區(qū)10%～20%。選擇管腔直徑與吻合血管相似的兩條或以上淺靜脈作為皮瓣主干靜脈，兩條靜脈在皮瓣縱軸上較均勻分布且與皮瓣的走行一致。游離并切取出皮瓣遠(yuǎn)近端靜脈，并做標(biāo)記，同時結(jié)扎與深靜脈的交通支。橋接吻合動脈時，應(yīng)將皮瓣倒置[2]，采用10-0 或11-0 無損傷縫合線吻合血管：將一條靜脈與受區(qū)的指動脈遠(yuǎn)、近端吻合，另一條靜脈近心端與受區(qū)的靜脈吻合。由同側(cè)前臂切取的皮瓣寬度小于5 cm，均可直接縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢皮瓣下常規(guī)放置橡皮引流條[3]，防止皮瓣腫脹、保持引流通暢。輔助石膏托固定患手于功能位，并露出皮瓣供觀察血運(yùn)情況。由于是靜脈皮瓣動脈化，皮瓣早期顏色為暗紅或紫紅，有不同程度的腫脹，甚至張力性水泡。因此術(shù)后需抬高患肢，禁煙、保暖，常規(guī)“三抗”治療，同時監(jiān)測皮瓣色澤、溫度、靜脈回流及毛細(xì)血管反應(yīng)情況。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

本組20 例通過調(diào)查問卷的隨訪方式獲得3～12 個月的隨訪，平均6.5 個月；其中16 例完全成活，3 例部分表淺的皮膚壞死，未進(jìn)一步處理自行愈合，1 例部分皮膚全層壞死，經(jīng)換藥后愈合。皮瓣早期腫脹，張力較大，顏色紫紅或暗紅，有的皮瓣邊緣形成水泡。一般5～10 d 后，皮瓣腫脹消退，張力恢復(fù)，色澤轉(zhuǎn)紅潤，皮瓣成活。術(shù)后12 個月，皮瓣供區(qū)僅遺留瘢痕，無疼痛等不適，腕關(guān)節(jié)活動無障礙。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]評定，優(yōu)18 例，良1 例，差1 例，優(yōu)良率為95%。

3 討論

游離靜脈動脈化皮瓣的可行性、成活機(jī)制及原理：靜脈皮瓣是指皮瓣的血液循環(huán)主要由靜脈系統(tǒng)供血的皮瓣，一般可分：為三類動脈血供養(yǎng)的靜脈皮瓣、靜脈血供養(yǎng)的靜脈皮瓣和單純靜脈皮瓣。本實(shí)驗(yàn)所用的靜脈皮瓣指的是動脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣，其成活過程有別于經(jīng)典皮瓣：動脈血需逆靜脈生理血流的方向灌注，然后通過靜脈的側(cè)路或旁路，進(jìn)行迷宮式循環(huán)，再由毛細(xì)血管經(jīng)另一條靜脈回流。而陳劍名等[4]認(rèn)為動脈化靜脈皮瓣移植早期循環(huán)方式為動脈血流入細(xì)靜脈后，經(jīng)細(xì)靜脈間交通支回流至起回流作用的細(xì)靜脈內(nèi)，這種非生理性的循環(huán)方式容易造成靜脈回流不暢而腫脹；后期隨著側(cè)支循環(huán)的建立和完善，腫脹逐漸減輕。本組20 例皮瓣早期均不同程度的腫脹，其中16 例完全成活，3 例術(shù)后2～3 d 皮瓣邊緣部分組織壞死，后期腫脹逐漸消退，顏色漸接近正常，未行處理自行愈合，1 例部分皮膚全層壞死，經(jīng)抽吸皰液并換藥后愈合。因此，切取皮瓣時，需保證皮瓣內(nèi)含有2 條或以上的靜脈，最少應(yīng)包含有一根淺靜脈[5]，其中一條與動脈吻合，保證皮瓣的血供，另一條與靜脈吻合，保證血液回流的充分。充分的血供和有效的回流是游離靜脈動脈化皮瓣成活的基本條件。

游離靜脈動脈化皮瓣區(qū)別與其他皮瓣的優(yōu)勢及特點(diǎn)：臨床工作中手指軟組織缺損同時伴有動脈損傷及骨、肌腱、神經(jīng)等組織外露情況比較常見，修復(fù)方法也很多，前臂游離靜脈皮瓣是其中較為流行的一種[6]。本組實(shí)驗(yàn)研究采用同側(cè)前臂供區(qū)的游離靜脈皮瓣吻合指動脈的同時亦可修復(fù)軟組織缺損，特別是在手指中、小型軟組織缺損修復(fù)上取得了良好效果，相比其他皮瓣有其特殊的優(yōu)勢：①前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)皮膚及淺筋膜較薄，滑動性好，移動性大，靜脈網(wǎng)豐富，切取及操作簡便；②手術(shù)在同一術(shù)區(qū)，可一次完成切取及移植，無需二次手術(shù)；③前臂供區(qū)質(zhì)地與受區(qū)手指皮膚類似，抗磨抗壓性好，適宜修復(fù)手指部軟組織缺損；④皮瓣內(nèi)血管的直徑與傷指血管相近，且交通支多，便于吻合時根據(jù)不同情況選擇；⑤皮瓣內(nèi)血管亦可重建靜脈回流；⑥不損傷供區(qū)內(nèi)重要的動脈及組織，切取皮瓣寬度不超過5 cm，通?？芍苯涌p合，對供區(qū)外觀及功能影響不大，利于早期恢復(fù)。相比與其他游離皮瓣，本組20 例供區(qū)均直接縫合，不需另外植皮術(shù)，減少了對供區(qū)的再次損傷。陳飛[7]等應(yīng)用動脈化靜脈皮瓣修復(fù)伴有骨、肌腱、神經(jīng)血管外露的手指軟組織缺損32 例32 指，亦取得了較滿意效果。

靜脈皮瓣也存在著許多缺點(diǎn)及不足，面臨著早期皮瓣易腫脹、術(shù)后24～72 h 內(nèi)容易發(fā)生血管危象[8]，較生理性皮瓣成活率低等問題，所以皮瓣切取時應(yīng)在深筋膜下進(jìn)行，盡可能包含2 條以上淺靜脈，多吻合靜脈，改善靜脈回流，提高皮瓣移植早期的成活率。為保證皮瓣成活率，受區(qū)動靜脈血管必須游離至血管內(nèi)膜正常部位，創(chuàng)面的新鮮有利于受區(qū)新生的毛細(xì)血管生長，同時促進(jìn)皮瓣側(cè)支循環(huán)的建立，最終提高皮瓣的存活質(zhì)量。鑒于手指部供區(qū)面積較小，對于纖維外科操作要求較高，使得該靜脈皮瓣也存在一定的局限性。因此皮瓣的切取面積不可太大，否則容易造成皮瓣缺血壞死，一般應(yīng)大于受區(qū)10%～20%，皮瓣直徑<6 cm。且術(shù)后皮瓣下常規(guī)放置引流，防止因靜脈皮瓣回流不暢造成的管腔淤血及積血，有利于組織愈合、血運(yùn)重建和降低感染率。

結(jié)合本組病例治療效果，以及在臨床工作中對靜脈皮瓣動脈化研究的深入，本組實(shí)驗(yàn)將其應(yīng)用于中、小面積手指部軟組織缺損的修復(fù)取得了較滿意的臨床效果，但前臂游離靜脈皮瓣往往存在供血不足，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣淤血腫脹、水皰形成、表皮壞死等情況，且畢竟本組病例樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的臨床研究以印證其應(yīng)用價值。此外，對于不同血管吻合方式造成的血流動力學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)效果是否有差異仍需進(jìn)一步研究。

綜上，應(yīng)用同側(cè)前臂供區(qū)的游離靜脈動脈化皮瓣修復(fù)伴有動脈損傷的手指軟組織缺損，手術(shù)方法簡單，成活率高，最大程度上恢復(fù)了傷指的組織結(jié)構(gòu)和外觀，同時對供區(qū)影響小，是一種操作簡便、效果可靠的方法。

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