姚向慶 楊明智 陳有挺 張志波 鄭巖松 翁山耕 石 錚

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，福建福州 350005

胰腺手術(shù)患者常伴有免疫功能下降和不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，術(shù)后康復(fù)情況往往不甚理想，感染率和死亡率均較高。因此，胰腺手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。目前，術(shù)后應(yīng)有生長(zhǎng)抑素成為胰腺手術(shù)圍手術(shù)期的常規(guī)處理方法[1]。而采取何種有效、正確的飲食護(hù)理才能改善術(shù)后患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)成為研究的重點(diǎn)。經(jīng)過多年的研究和臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種安全、有效的方法，該營(yíng)養(yǎng)支持方式能有效機(jī)體提供代謝所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并能保證腸道功能的完整，從而有利于減少細(xì)菌移位現(xiàn)象，改善患者的轉(zhuǎn)歸[2]。該院對(duì)胰腺手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)抑素，效果滿意，選取該院2010年9月—2013年9月收治的90例胰腺手術(shù)患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90例胰腺手術(shù)患者作為研究對(duì)象。并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組45例，21例女性、24例男性；年齡32～73 歲，平均年齡 5 0.32±8.95 歲；病程 2 ～12 個(gè)月，平均病程5.37±2.14個(gè)月；病理學(xué)類型：16例高分化腺癌、10例腺泡細(xì)胞癌、10例導(dǎo)管細(xì)胞癌、3例黏液性囊腺癌、6例中分化腺癌；癌灶位置：23例胰腺壺腹周圍癌、21例胰腺頭部。對(duì)照組45例，20例女性、25例男性；年齡 3 3～75歲，平均年齡 5 2.12±7.24歲；病程2～13個(gè)月，平均病程5.39±3.04個(gè)月；病理學(xué)類型：18例高分化腺癌、12例腺泡細(xì)胞癌、8例導(dǎo)管細(xì)胞癌、2例黏液性囊腺癌、5例中分化腺癌；癌灶位置：25例胰腺壺腹周圍癌、20例胰腺頭部。兩組患者的性別、年齡、病程、病理學(xué)類型、癌灶位置等一般資料無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予該組患者術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持+生長(zhǎng)抑素。首先，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等。將3mg生長(zhǎng)抑素加入50mL生理鹽水中進(jìn)行稀釋，采取靜脈泵入的方式，每12h應(yīng)維持一次。術(shù)后采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式。先建立靜脈通道，然后將一定量的電解質(zhì)、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、葡萄糖等通過周圍靜脈或深靜脈利用微量泵勻速輸入患者機(jī)體內(nèi)?？股貞?yīng)單獨(dú)滴注，其他則在3L聚乙烯袋中采取混合滴注的方式。

1.2.2 觀察組 給予該組患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持+生長(zhǎng)抑素。與對(duì)照組一樣，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理。然后給予患者生長(zhǎng)抑素，其使用方法與對(duì)照組相同。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持則在術(shù)后12h進(jìn)行。術(shù)中置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。然后將提前配置好的勻漿膳均勻輸入患者機(jī)體內(nèi)，為維持氮平衡，以提供機(jī)體免疫力，每天應(yīng)給予補(bǔ)充超過2g/kg的蛋白質(zhì)。為防止過多蛋白質(zhì)造成腎臟氮質(zhì)潴留現(xiàn)象，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可控制供給蛋白質(zhì)的量處于總熱量的20%左右。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)前及術(shù)后1周患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況。其中，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血糖、血紅蛋白、血清白蛋白，使用自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)（日立7170A）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況則包括肛門排氣時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血糖、血紅蛋白、血清白蛋白）無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯上升，與術(shù)前相比差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；且觀察組明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1 。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1周的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1周的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05。

組別 時(shí)間 血糖（mmol） 血紅蛋白（g/l） 血清白蛋白（g/l）觀察組（n=45)對(duì)照組（n=45)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周5.84±2.01（7.53±2.77）ab 5.82±1.35（6.86±1.97）a 90.01±24.24（99.64±8.88）ab 89.87±28.56（94.22±19.02）a 28.82±6.32（33.62±3.54）ab 27.33±4.78（31.02±2.92）a

2.2 兩組術(shù)后機(jī)體康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。另外，兩組術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生，其中，觀察組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為2例感染、1例肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組10例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為5例感染、3例例肺炎、2例胃腸道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后身體恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后身體恢復(fù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05。

組別 肛門排氣時(shí)間（h） 胃腸蠕動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=45)對(duì)照組（n=45)（60.03±8.91）a 64.75±9.78（33.88±4.53）a 36.54±5.40（15.25±4.26）a 18.97±3.24

3 討論

胰腺癌是胰腺常見惡性腫瘤，根據(jù)病理學(xué)類型又可劃分為高分化腺癌、腺泡細(xì)胞癌、導(dǎo)管細(xì)胞癌、黏液性囊腺癌、中分化腺癌等。根據(jù)研究表明，在眾多腫瘤類型中，胰腺癌的惡性程度較高，其5年內(nèi)的生存率僅為3%左右[4]。當(dāng)前，手術(shù)是治療胰腺癌最有效的方法。但胰腺分泌功能在機(jī)體吸收和分解營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和血糖方面發(fā)揮重要作用，而胰腺手術(shù)后往往會(huì)在很大程度上影響早期內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)功能等生理功能[5]，加上術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后一定時(shí)間的禁食等，極易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降等問題，從而影響患者身體的康復(fù)。因此，給予胰腺手術(shù)患者術(shù)后充分、有效的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，選擇何種營(yíng)養(yǎng)支持的方式成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

胰腺手術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素是圍術(shù)期的常規(guī)處理方法。生長(zhǎng)抑素屬于胃腸道主要的激素之一，它能有效抑制胃腸道幾乎所有激素的釋放，進(jìn)而減少胃腸液的分泌，起到胃腸道減壓的功效[6]。同時(shí)，生長(zhǎng)抑素還能對(duì)胰腺內(nèi)外分泌功能起到良好的抑制作用，幫助禁食中或腸外營(yíng)養(yǎng)患者體內(nèi)的脂肪、糖、蛋白質(zhì)比例恢復(fù)平衡，以維持機(jī)體細(xì)胞群功能，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)等，保證機(jī)體內(nèi)部處于穩(wěn)定狀狀態(tài)。為滿足術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)需求，往往還需要給予胃腸營(yíng)養(yǎng)支持。比較常見的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持方式有腸外營(yíng)養(yǎng)支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持兩種。其中，腸外營(yíng)養(yǎng)支持是較為嚴(yán)重的胰腺癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的一種常見方式，但應(yīng)用該方式易發(fā)生感染、肺炎、胃腸道出血等并發(fā)癥，安全性較差[7]。而且腸外營(yíng)養(yǎng)支持的價(jià)格相對(duì)昂貴，影響了其應(yīng)用范圍。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持則具有明顯的優(yōu)勢(shì)，該方式利用鼻腸管將患者機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)液輸入腸道內(nèi)，有助于促進(jìn)消化液分泌，從而提高腸道的吸收功能和消化功能，進(jìn)而促使腸道蠕動(dòng)，加快腸道功能的恢復(fù)[8]。與腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在固定手術(shù)治療效果方面效果更佳，安全性也更高。

該研究中，給予觀察組應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合生長(zhǎng)抑素的方式，對(duì)照組則為腸外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合生長(zhǎng)抑素的方式。術(shù)后1周，兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血糖、血紅蛋白、血清白蛋白）均有上升，與術(shù)前相比差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）也明顯低于對(duì)照組（22.22%），且差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

可見，對(duì)胰腺手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用早期腸內(nèi)應(yīng)用聯(lián)合生長(zhǎng)抑素能有效促進(jìn)腸道的生理功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于康復(fù)，值得推廣。

[1]楊垚.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合生長(zhǎng)抑素對(duì)胰腺手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013,10(23):58-63.

[2]沈愛仙.針對(duì)胰腺疾病進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床試驗(yàn)研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2014,24(7下旬刊):3780-3781.

[3]高曉莉，韓芳.急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)展[J].肝膽外科雜志.2012,20(5):394-396.

[4]呂建國(guó).早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重癥胰腺炎患者腸屏障和免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(1)：98-99.

[5]戴啟強(qiáng)，王愛東，方哲平，等.重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腹內(nèi)壓影響的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013,51(33)：22-24.

[6]楊詠梅.胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者的臨床效果[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011,28(8)：1584-1586.

[7]王維國(guó)，付嵐，張美玲，等.胰腺術(shù)后胰瘺及生長(zhǎng)抑素對(duì)其預(yù)防和治療價(jià)值的研究進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志，2012,24(2)：173-175.

[8]陽生光，蘇科，朱燕輝，等.腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療重癥急性胰腺炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013,22(11)：1274-1276.