張 罡 彭 勃 徐 超

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570208)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及推廣，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在許多地區(qū)開展起來。研究認(rèn)為腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)安全可行，創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間短〔1,2〕，因此接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者愈來愈多。本文探討腹腔鏡手術(shù)在老年胃癌患者治療中的可行性和安全性。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2010年1月至2013年12月完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)(D2)77 例,男49例，女28 例；年齡65～82(平均73.4)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查確定腫瘤部位，并經(jīng)病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤。腫瘤位于賁門及胃底2例，胃體10例，胃竇及幽門65例。有63例合并內(nèi)科疾病，占81.8%。合并兩種及以上疾病者21例(27.3%)。其中前五位依次為：高血壓31例，慢性支氣管炎22例，糖尿病19例，肺氣腫9例，冠心病6例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前監(jiān)測三餐前及睡前血糖，糖尿病患者空腹血糖控制于10 mmol/L以下。術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)篩查(NRS 2002)，評估有營養(yǎng)風(fēng)險患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。低蛋白血癥患者術(shù)前糾正至白蛋白>30 g/L。貧血患者糾正至血紅蛋白>100 g/L。合并幽門梗阻患者需術(shù)前常規(guī)洗胃3 d。合并高血壓患者術(shù)前口服藥物降血壓控制在160/100 mmHg以下，不要求降至正常。術(shù)前常規(guī)檢查血?dú)夥治黾靶仄?，吸煙病人術(shù)前需禁煙2 w，合并支氣管肺炎患者術(shù)前予抗感染及祛痰治療，合并肺氣腫患者術(shù)前需行肺功能測定，并請呼吸科醫(yī)師協(xié)助改善呼吸功能。老年病人常規(guī)檢查心電圖及心臟彩超，評估心功能。有心肌缺血、心律失常、心功能不能達(dá)到Ⅱ級患者請心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助改善心臟情況，直至能夠耐受手術(shù)。對于高風(fēng)險病人術(shù)前請麻醉科、急危重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)會診，以確定術(shù)中麻醉處理策略及術(shù)后是否需要轉(zhuǎn)入ICU病區(qū)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心肺功能。

1.3手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤病灶位置及范圍行根治性遠(yuǎn)端胃次全切除、近端胃次全切除術(shù)及全胃切除術(shù)。淋巴結(jié)按D2范圍清掃。根據(jù)術(shù)中情況，遠(yuǎn)端胃切除采用畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合重建消化道，近端胃切除采用食管與管狀殘胃吻合重建消化道，全胃切除采用食管空腸Roux-en-Y吻合重建消化道。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況 77例均順利完成腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。行遠(yuǎn)端胃切除65例，近端胃切除2例，全胃切除10例。平均手術(shù)時間為215 min(150～440 min)，平均手術(shù)出血量為142 ml(100～400 ml)。

2.2術(shù)后情況 有17例患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)并呼吸機(jī)輔助呼吸，平均ICU監(jiān)護(hù)時間2.6 d(2～5 d)，術(shù)后肛門排氣時間3.3 d(2～6 d)，術(shù)后住院時間13.4 d(10～16 d)。術(shù)后并發(fā)肺部感染3例，麻痹性腸梗阻3例，切口脂肪液化2例，腹腔感染2例，腦梗死1例，無死亡病例。

2.3術(shù)后病理 所有病例遠(yuǎn)近切緣病理檢查均未見癌細(xì)胞，平均術(shù)中清掃淋巴結(jié)27枚(17～52枚)，TNM分期： I期11例，Ⅱ期35例，Ⅲ期29例，Ⅳ期2例(1例腫瘤侵犯脾臟，1例腫瘤有肝轉(zhuǎn)移伴幽門梗阻)。

3 討 論

NCCN(胃癌)中國版指南已經(jīng)明確指出進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的要求為：①充分切除原發(fā)灶(切緣>5 cm)；②徹底清除胃周淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞。在腹腔鏡下操作保證腫瘤足夠的切緣及消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞與開放手術(shù)相比并不困難。腔鏡下操作的難點(diǎn)在于D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍的保證，以及在清掃的同時避免誤傷重要血管及出血后的及時正確處理。本組病例術(shù)后病理統(tǒng)計平均清掃淋巴結(jié)達(dá)到了胃癌根治術(shù)對淋巴結(jié)清除的要求，效果與開腹手術(shù)相當(dāng)。

腹腔鏡胃癌手術(shù)比較復(fù)雜，開展早期處理血管失誤較常見，術(shù)中出血量較多，手術(shù)耗時長(最長手術(shù)時間7 h 20 min)。筆者觀察較易出血的部位為脾與胃之間，該處血管多，分為淺(胃短、胃網(wǎng)膜左血管)、深(脾動靜脈分支)2層，且緊鄰胰尾，血管網(wǎng)豐富，血管分支多，位置較深，不易操作。另一較易出血處為胰頸上緣腹腔干分支周圍血管網(wǎng)，該處空間小，操作時需助手將胃后壁挑起建立空間，常因暴露不佳導(dǎo)致操作困難。清掃8a組淋巴結(jié)常導(dǎo)致淋巴結(jié)周圍小動脈出血，視野模糊，該處血管眾多，危險性大，止血困難。冠狀靜脈壁薄，清掃淋巴結(jié)時易誤損傷，撕裂后斷端易回縮入組織內(nèi)，止血困難。因此術(shù)者在處理這兩個部位時需小心謹(jǐn)慎，避免副損傷。開腹后對結(jié)扎不滿意處可加用絲線結(jié)扎，以確保手術(shù)安全。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，出血減少，耗時縮短，對于術(shù)中意外出血，小出血可采用紗布條壓迫出血處數(shù)分鐘觀察，多數(shù)情況下出血可逐漸停止。如出血不止，切忌盲目鉗夾，吸引器清理手術(shù)視野，辨清具體出血位置，鉗夾出血點(diǎn)后，通過超聲刀或血管閉合器(ligasure)止血。亦可采用夾子夾閉止血。如術(shù)中出現(xiàn)血管斷端回縮入組織內(nèi)，且出血量較大，采用上述方法無法止血，切忌反復(fù)嘗試止血，此時應(yīng)及時用紗布條壓迫出血處減緩出血后立即開腹止血，避免危及生命。

文獻(xiàn)表明術(shù)中CO2氣腹可造成高碳酸血癥，影響患者的心肺功能、腎臟血流動力學(xué)、顱內(nèi)壓以及免疫系統(tǒng)〔3〕。因此傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力可使膈肌上抬，影響肺的通氣和靜脈回流；多數(shù)老年合并有心、肺部疾患，肺的順應(yīng)性和通換氣功能下降，動脈血氧分壓降低；腹腔鏡下根治術(shù)的手術(shù)時間一般比開腹手術(shù)時間長，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不適合于高齡患者〔4〕。而另有研究表明CO2氣腹對老年人多項(xiàng)肺功能指標(biāo)有影響，但變化是一過性的，術(shù)畢(放氣后5 min、拔管后5～10 min)即能恢復(fù)，可依靠調(diào)節(jié)通氣控制，即使原來肺功能差的患者也可耐受〔5〕。術(shù)中CO2氣腹充氣壓力應(yīng)為12～13 mmHg，不應(yīng)為追求良好的手術(shù)暴露環(huán)境而過高增加氣腹壓；否則，呼吸功能不全的患者會有一定的危險性和并發(fā)癥〔6〕。Schwenk 等〔7〕的研究也證實(shí)，腹腔鏡CO2氣腹術(shù)后肺功能的損害程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)，且恢復(fù)術(shù)前水平的時間短，這是腹腔鏡手術(shù)的明顯優(yōu)勢。老年患者一旦度過了腹腔鏡手術(shù)關(guān)，即便術(shù)后需輔助呼吸渡過危險期，術(shù)后仍能順利恢復(fù)。

本組圍術(shù)期并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或原有疾病加重導(dǎo)致死亡病例。筆者體會老年患者圍術(shù)期應(yīng)重視心肺功能評估，需要多學(xué)科參與，合并慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病的患者危險因素較高。老年人體弱無力，咳痰困難，如合并有肺部疾病極易并發(fā)肺部感染。因此風(fēng)險較高的患者使用預(yù)防性或治療性抗生素需一開始就采用能夠覆蓋腹部及肺部感染的廣譜抗生素，同時需輔以祛痰藥物，霧化濕潤氣道協(xié)助排痰才能有效減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。氣管插管、留置胃管、支氣管炎、肺部感染等可導(dǎo)致術(shù)后咳嗽，而術(shù)后反復(fù)咳嗽又可導(dǎo)致切口裂開。本組病人未發(fā)生切口裂開,經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后常規(guī)使用腹帶保護(hù)切口，糾正貧血、低蛋白血癥，圍術(shù)期合理營養(yǎng)支持能夠有效防止術(shù)后切口裂開。老年人合并冠心病較多，經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷打擊后易出現(xiàn)心衰、心梗等。因此術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格控制液體入量，控制血壓在合理范圍極為重要。

4 參考文獻(xiàn)

1Kim YW,Han HS,Fleischer GD,etal. Hand-assisted laparoscopic total gastrectomy〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003;13(1):26-30．

2Shimizu S,Neshiro H,Magai E,etal. Laparoscopic gastric surgery in a Japanese Institution：Analysis of the initial 100 procedures〔J〕.J Am Coll Surg,2003;197(3):372-8.

3黎介壽．腹腔鏡手術(shù)對生理功能的影響〔J〕．中國微創(chuàng)外科雜志，2002;2(1)：1-3．

4周 儒，周易明，陳宗祜.老年胃癌患者外科治療安全性及腹腔鏡手術(shù)可行性探討〔J〕.腫瘤研究與臨床，2012;24(7):460-5.

5范秋維，姬 梅，陳 蕾，等．老年人經(jīng)腹腔鏡和剖腹膽囊切除術(shù)對圍手術(shù)期肺功能影響的比較．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2000;19(1)：32-5．

6陳 衛(wèi),張 勇，方偉敏，等.肺功能障礙對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響〔J〕．中國實(shí)用外科雜志，2004;24(3)：151-3.

7Schwenk W,Bhom B,Witt C. Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection：a randomized trial〔J〕. Arch Surg,1999;34(1):6-12.