王聰仁 蘇子劍 潘群雄

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院腫瘤外科，福建 泉州 362000)

本文擬分析Micoli模式腔鏡甲狀腺切除的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 我院自2010年1月至2012年2月行Miccoli模式腔鏡甲狀腺切除術120例患者，男30例，女90例，其中甲狀腺瘤50例，結節(jié)性甲狀腺腫60例，甲狀腺乳頭狀微小癌10例。

1.2術前準備 同常規(guī)甲狀腺切除術，包括評估心、肺等重要臟器的功能；甲狀腺超聲檢查了解結節(jié)大小及甲狀腺體積，特別是有無頸淋巴結腫大，測定甲狀腺激素及其抗體，如條件允許，應行細針穿刺活檢以了解結節(jié)性質。

1.3特殊手術器械及麻醉 直徑5 mm 30°廣角腹腔鏡,超聲刀選用強生公司5 mm彎型多用刀頭(型號CS23C)，雙極電刀、采用甲狀腺拉鉤、直板拉鉤、專用小頭金屬直型吸引器及內鏡下甲狀腺手術專用包。麻醉方式采用氣管內插管靜脈吸入復合全身麻醉。

1.4手術方法 患者取平臥位，肩下墊枕，頸部輕度過伸。于胸骨頸靜脈切跡上一橫指(約2.0 cm)處沿皮膚皺褶與中線對稱處做2.0 cm弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪和頸闊肌，適度游離頸闊肌皮瓣，縱行切開頸白線，鈍性分離腺體和帶狀肌間隙，用甲狀腺拉鉤牽拉頸闊肌固定于頭架，建立手術操作空間，切口用無菌紗布保護。切口處放置5 mm 30°廣角腹腔鏡，利用腹腔鏡的照明、放大作用，仔細辨別甲狀腺病灶、氣管、頸動脈、頸靜脈、喉神經、甲狀旁腺和食管，先用超聲刀將凝閉甲狀腺表面血管，用超聲刀將甲狀腺上血管沿甲狀腺側方分離、顯露并用超聲刀離斷甲狀腺中靜脈，再向外上方提拉甲狀腺下極，顯露游離甲狀腺下動靜脈分支，靠近腺體用超聲刀凝固切斷，注意分辨和躲避喉返神經，利用血管鉗游離甲狀腺峽部與氣管間的疏松間隙，超聲刀離斷甲狀腺峽部，鏡下用超聲刀完整切除甲狀腺葉。如進行甲狀腺部分切除術，可沿病灶周圍切除，在切除病灶的同時，最大限度地保留正常甲狀腺組織。如行大部切除術可在腺體背面保留少許腺體組織。殘留腺體一般無需縫合，少數(shù)斷面滲血時可用超聲刀凝固。如系雙側手術，操作相同。切除標本送快速病理檢查。如結果良性，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查無出血和滲血后，于創(chuàng)面放置細引流管或皮片，頸白線和頸闊肌分別用可吸收線縫合，切口皮內縫合或用膠水粘合，切口邊緣放置頭皮針做引流，1 d后拔除。若為微小乳頭狀癌，行患側腺葉切除術+峽部切除術+對側腺葉次全切除術，浸潤性乳頭狀癌改行開放手術。

1.5甲狀腺病變部位均獲滿意切除，平均手術時間(55.0±10.2)min，平均術中出血量(10.5±2.3)ml，無中轉開放手術，無聲嘶或甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時間3 d，術后隨訪3個月，無復發(fā)病例。術后切口隱蔽、瘢痕小、外觀效果好。

2 討 論

Miccoli術式的操作框架較獨特〔1〕。①單一小切口入路，不翻瓣。于前下頸正中做一長度≤2 cm皮膚切口，接著借拉鉤將切口撐方并切開約2 cm長的白線，旋即鈍性分離外科囊，在腺體和帶狀肌間形成一間隙，然后借助拉鉤提拉建立觀察操作空間。②內鏡輔助。即能直視就直視，不行就在鏡下視野看。③選用了一些特殊器械。2001年以前，主要是用雙極電凝+鈦夾。2001年之后，改用超聲刀。④非全腔內操作，即腔隙內、外聯(lián)合操作。比如上極解離和喉返神經解剖是在腔內實施，一旦腺葉或占位能被拖出切口，就轉直視在切口外做。

Miccoli手術專用器械價格昂貴，國內有學者應用特殊的“提吊-調節(jié)裝置”，有效地克服了空間限制，提高了操作順應性，在不增加損傷的情況下實現(xiàn)“適度建腔和有限空間的最佳化利用”〔2〕。本研究采用甲狀腺拉鉤牽引，固定于頭架，適當調節(jié)頭架的高度，助于應用直板拉鉤拉開頸前肌群，可建立適度空間以完成手術。

Miccoli術式的內鏡顯示有其特殊性。比如：無戳卡作支點、鏡械共路、鏡頭要在切口處進出、成像顯示范圍小等。Miccoli術式的真正難度在于無法再以傳統(tǒng)多械協(xié)同方式操作，受單一小切口入路和小工作空間限制，除內鏡外至多只能同時插入3把器械。但有了超聲刀，采用以超聲刀為主，少數(shù)特選器械為輔，雙械配合式操作卻是可行的〔2〕。在操作時要注重兩手間的協(xié)調配合，講求雙手潛力的充分發(fā)掘。選擇“一械多能”的器械和盡量嘗試將其“一械多用”。比如，超聲刀與吸引器的搭配使用，就可以勝任大部分的牽引和分離。此外，應注意保護皮膚，本研究開展初期發(fā)生5例皮膚燒傷，采用皮膚保護膜等多種方法并不能減少皮膚燒傷，后來采用將無菌紗布縫于切口下緣頸闊肌，向下牽拉紗布使頸闊肌外翻，再未發(fā)生皮膚燒傷。

在Miccoli模式中，拉開甲狀腺外科被膜顯露甲狀腺后，使用超聲刀先凝閉甲狀腺表面血管，可減少術中出血。使用超聲刀止血時，直徑<2 mm的血管無須分離，可直接剪開，較粗的甲狀腺上、下動脈和甲狀腺中靜脈，切斷前應于預斷處兩側先用慢檔凝固再離斷，無須結扎。甲狀腺切除術的術中出血，較大程度與甲狀腺腫塊位置、腫塊大小、疾病類型及術者的技術嫻熟程度有關，本組病例術中的滲血更多地出現(xiàn)在靠近食管氣管溝鈍性分離喉返神經和喉返神經入喉處，主要是靠近喉返神經處避免使用超聲刀避免引起熱損失而采用鈍性分離，而此處的滲血大多采用紗布壓迫止血能達到滿意的止血效果。一般來說，合并有甲狀腺炎及Graves病的患者，術中出血較多。但自從在Miccoli模式中使用超聲刀之后，未再出現(xiàn)術后的出血。與直視下開放式操作比，Miccoli手術的時間并無縮短，這可能與腺體創(chuàng)面封閉和切口精細化縫合等的耗時有關。腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術的基本術式是經頸部小切口完成內鏡輔助甲狀腺切除術。手術時僅需于頸前區(qū)皮膚皺褶處做2～3 cm切口，與傳統(tǒng)手術所需的6～8 cm切口相比，無需廣泛分離頸闊肌下組織，手術創(chuàng)傷較小，術后患者疼痛減輕，吞咽時切口下組織粘連攣縮所致的不適更少見，術后頸部皮膚麻木和異常感明顯減少。雖然美容效果不如經胸壁、腋窩及乳暈入路等頸部“無瘢痕”腔鏡甲狀腺手術，但手術難度明顯降低，頸部切口微小，基本無須翻瓣，更無須分離胸部皮下組織，手術時間較短，更具微創(chuàng)特點。完全腔鏡手術對術者腔鏡技術要求高，分離不當時容易誤入皮下脂肪層。Miccoli等〔1〕認為，結節(jié)最大徑<3.5 cm、腺體體積<25 ml的患者可考慮行腔鏡輔助下甲狀腺切除術。然而，當熟練操作后，通過適當延長切口(3～ 4 cm)，直徑<6 cm的良性結節(jié)也可順利切除。經典Miccoli手術對切口長度有嚴格限制，不能>2 cm 。同時，占位長徑要<3.5 cm或腺葉容積限在20 ml之內，否則，就不算是Miccoli手術〔2，3〕。對大多數(shù)(80%)占位或腺葉來說，2 cm切口多能滿足切除操作的需求。只有少數(shù)實體性大占位或Graves病病變腺體切除，需要進一步延長切口至4 cm，然而，即便如此，切口也還是小切口，而且不需要做大范圍的翻瓣。一般來說，2～3 cm的占位切除最容易。對囊性或大部分囊性者，可先抽出部分囊液后再著手分離；位置偏向腺體腹側面者容易切除，靠近腺體背側者的分離難度會明顯增大。經典的Miccoli模式采用非全腔內操作，即腔隙內、外聯(lián)合操作。比如上極解離和喉返神經解剖是在腔內實施，一旦腺葉或占位能被拖出切口，就轉直視在切口外做，然而，熟練后一側腺葉切除已能在腔內于內鏡視野下進行而無須轉直視在切口外做或者延長手術切口。

在Miccoli模式下預防喉返神經損傷需注意以下幾點:主要保持術野清晰，不盲目地凝切；處理甲狀腺下極時需小心靠近腺體凝閉甲狀腺下動脈分支；切除甲狀腺時保持腺體背面包膜的完整，無須刻意暴露喉返神經，超聲刀的功能桿背離喉返神經，應距神經至少3～ 5 mm，以免發(fā)生熱傳導損傷。

3 參考文獻

1Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，etal.Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism〔J〕.J Endocrinol Invest,1997；20(7)：429-30.

2高 力.改良Miccoli模式內鏡甲狀腺手術〔J〕.中華腔鏡外科雜志:電子版,2011；4(4):245-53.

3劉躍武,王夢一.內鏡甲狀腺手術入路的選擇〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011；16(8):580-2.