史平平 傅松波 韋性麗 喬成棟

(蘭州大學第一醫(yī)院老年病科，甘肅 蘭州 730000)

最新統計數據顯示：我國已經確診的糖尿病患者人數高達9 240萬人，其發(fā)病率高達9.7%，成為世界上糖尿病患者最多的國家〔1〕。糖尿病神經病變是指因該病之慢性高血糖狀態(tài)及其所致各種病理生理改變而導致的神經系統損傷，可累及全身神經系統任何部分，這組病變是糖尿病最常見和最復雜的并發(fā)癥〔2〕。糖尿病患者有24.7%～81.6%可合并周圍神經病變〔3〕。有調查顯示：在西方國家糖尿病是導致非創(chuàng)傷性截肢的首要原因〔4〕。本文對糖尿病神經病變的診斷方法進行綜述。

1 糖尿病神經病變分型

根據中國2型糖尿病防治指南，糖尿病神經病變主要分為兩型：糖尿病周圍神經病變(DPN)和糖尿病自主神經病變(DAN)〔5〕。

1.1DPN 一般由肢體遠端逐漸向近端發(fā)展并加重，早期病人可無明顯癥狀，隨著病程延長可出現肢端麻木感、蟻行感、針刺感、灼熱感等癥狀，晚期可發(fā)生肢端缺血、缺氧甚至造成壞疽截肢的后果。湯正義等〔6〕報道，有超過50%糖尿病患者存在周圍神經病變。本病致殘率較高，根據不同的臨床表現又分為4型：遠端對稱性多發(fā)性神經病變、局灶性單神經病變(單神經病變)、非對稱性的多發(fā)局灶性神經病變和多發(fā)神經根病。

1.2DAN 是糖尿病常見的并發(fā)癥，不僅可累及內臟自主神經和交感神經節(jié)細胞，還可累及運動終板、脊髓后根、后索等。其臨床表現復雜、起病隱匿，可累及身體各系統，如心血管系統、消化系統、泌尿生殖系統、泌汗系統等〔7〕。由于癥狀不典型，臨床上往往被誤診。

2 糖尿病神經病變診斷

2.1糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經病變診斷 有明確的糖尿病病史，在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變，臨床癥狀和體征與DPN的表現相符。以下4項檢查中，如果任1項異常，則診斷為DPN：①踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常)；②針刺痛覺異常；③振動覺異常；④壓力覺異常。需排除其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征；排除嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等；尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷〔5〕。如根據以上檢查不能確診，仍需要進行鑒別診斷者，可進一步行神經肌電圖檢查。

2.1.1DPN的篩查方法

2.1.1.1Semmes-Weinstein單絲檢查 該單絲是由一系列對不同壓力敏感的不同直徑的尼龍絲組成，一頭接觸患者的大足趾、足跟、前足底外側，同時用手捏尼龍絲一頭施壓，使其剛好彎曲，以患者能否感知作為評價標準，常用于篩查糖尿病足部保護性感覺的缺失。目前最常用的5.07/10 g 單絲。單絲檢查設備成本價廉、易操作，敏感性低，特異性高，有學者認為該檢查更適合于評估晚期足潰瘍〔8〕。

2.1.1.2音叉檢查 臨床上常用帶刻度128 Hz 音叉(Rydel-Seiffer音叉)作為檢查工具，用于測試患者振動覺受損情況。將音叉放在雙側下肢受檢處上各測試兩次，讓患者在感到音叉振動消失時作出示意，檢查者立即讀取分級音叉上的測量值在0～8。128 Hz分級音叉與10 g單尼龍絲檢查比較，同樣以神經電生理檢查為標準，前者敏感性明顯高于后者〔9〕。

2.1.1.3振動感覺閾值檢查(VPT) 生物振動閾值檢測儀可以定量檢測足部振動感覺閾值，其探頭接觸于皮膚(通常是大拇趾)。振動覺隨著調整的電流增大而增強，由此可以定量測出患者的振動感覺。VPT≥25 V提示有振動感覺受損，患者有發(fā)生足潰瘍的危險。如果足部VPT為0～15 V，表示足潰瘍發(fā)生風險小。如果16～25 V表示中等程度風險。鹿斌等〔10〕對487例糖尿病患者進行神經病變檢查，發(fā)現VPT也可作為臨床篩查DPN的一線方法。

2.1.2DPN的檢查方法

2.1.2.1神經傳導功能(NCS)檢查 可以評估周圍神經傳遞電信號的能力，如神經髓鞘、朗飛結、軸索出現病理改變，NCS就會出現異常，其測量結果可以反映DPN是否存在及其分布和嚴重性，振幅可反映神經纖維減少的程度。臨床檢測工具為神經肌電圖檢查，一般通過使用肌電誘發(fā)電位儀測定運動神經傳導速度(MCV)、感覺神經傳導速度(SCV)和F反射。有學者認為F波可作為早期斷DPN的敏感指標，并可發(fā)現亞臨床DPN〔11〕。NCS具有良好客觀性、量化性、非侵入性和可靠性的優(yōu)點，常被作為診斷DPN的“金標準”〔12〕。但其只能反映有髓鞘的大神經纖維的功能狀態(tài)，對鑒別小神經纖維病變及脫髓鞘的神經纖維病變不敏感。在DPN早期，多為神經末梢和小纖維改變，此時NCS結果可能仍在正常范圍。部分患者只有末梢神經病變，如單獨使用NCS為指標判斷，就可能被漏診。

2.1.2.2定量感覺檢查(QST) 與NCS相比，QST能評估更多的神經功能，其主要通過溫度覺測試細神經纖維(a、δ、c類)的功能，通過振動覺測試 Aβ類粗神經纖維的功能〔13〕。通過熱痛覺、冷痛覺檢查評估痛覺過敏或感覺減退。在DPN同時累及大、小纖維時，QST較感覺神經傳導速度更敏感。但其局限性在于無法準確定位、耗時長、影響結果的因素多，有學者認為QST聯合SCN或再聯合定量振動覺檢查可較全面地反映感覺神經功能〔14〕。

2.1.2.3形態(tài)學的診斷方法 形態(tài)學診斷方法主要包括神經活檢和皮膚活檢。在糖尿病神經病變的早期，外踝后方的腓腸神經就會有形態(tài)學改變〔15〕。但神經活檢易造成感染、疼痛、感覺異常、感覺缺失等不良后果。神經活檢不能反映完整的神經反射環(huán)的功能，同時也不能反映神經末梢和細小神經纖維的病變。皮膚活檢是通過應用皮膚打孔器，采集直徑3 mm的皮膚與皮下組織，利用免疫組化的方法，觀察表皮內神經纖維密度(IENF)及平均神經分支長度(MDL)的改變，評估DPN的小神經纖維病變。一些小神經纖維的早期病變往往沒有癥狀，肌力、反射、電生理、定量感覺等檢查也指示正常，而此時皮膚活檢可能已出現異?！?6〕。國外學者研究認為皮膚活檢與定量的表皮內神經纖維密度兩者結合能更好地診斷小纖維感覺神經病變〔17〕。研究發(fā)現糖尿病小神經纖維病變常伴有表皮內神經纖維密度減少，而且與糖尿病患者的熱感覺閾相關，他們還發(fā)現皮膚的去神經化程度隨糖尿病病程的延長而加重。但此項目為創(chuàng)傷性檢查，目前只用于研究，是否適用于臨床還需進一步的研究。

2.1.3診治糖尿病神經病變的新方法

2.1.3.1神經纖維微血管系統檢查 其檢查方法有熒光血管造影、神經外膜血管照相和微光導分光光度計技術等，通過測量腓腸神經的血流及氧飽和度，能較好地觀察供應神經纖維的血管是否發(fā)生改變〔18〕。

2.1.3.2角膜共聚焦顯微鏡 學者用角膜共聚焦顯微鏡技術評估糖尿病神經病變，在不使用活檢的情況下，為活體神經結構的評價提出了一個研究方向〔19〕。該技術通過檢測角膜神經的損害和修復情況，間接反映外周神經的功能狀態(tài)。

2.1.3.3神經內膜氧張力測定 糖尿病神經病變中受累神經元、神經纖維內氧分壓的減少程度往往代表神經病變的嚴重性，通過微電極測量糖尿病神經病變患者腓腸神經內氧張力顯著下降〔20〕。

2.1.3.4歐米諾汗印法 歐米諾是近年上市的一種糖尿病足神經病變的早期診斷膏貼，其根據糖尿病患者足部泌汗功能異常，與膏貼內化學試劑反應，產生顏色改變。正常情況下10 min內膏貼即從藍色變?yōu)榉奂t色，若10 min內顏色未發(fā)現改變或部分發(fā)生變色則為陽性，從而檢測為糖尿病足部自主神經病變。我國學者認為糖尿病合并血管病變時，更容易出現微血管及周圍神經的損害，導致足部汗腺分泌功能受損〔21〕。

2.1.3.5神經超聲 應用高頻超聲對糖尿病患者的脛神經、正中神經進行神經橫截面積測量。結果發(fā)現，糖尿病患者周圍神經多表現為神經橫截面積增大，內部回聲減低，邊界模糊，神經內部點狀回聲不清晰或消失〔22〕。國內有研究報道超聲檢查有無創(chuàng)、可重復、省時、低廉的優(yōu)點，可應用于周圍神經損傷的診斷〔23〕。

2.2DAN 目前尚無統一診斷標準〔24〕，其檢查項目主要包括：Ewing心血管反射試驗、心率變異性分析、壓力反射敏感性分析、血壓變異性分析及放射性核素顯像等〔25〕。其中Ewing心血管反射試驗、心率變異性分析和壓力反射敏感性分析均屬于無創(chuàng)方法，較易被受試者接受，且標準試驗簡單易行、不需昂貴的儀器。心率變異性分析和壓力反射敏感性分析還以定量分析迷走和交感神經功能；核素顯像為有創(chuàng)檢查，但可以作為心臟自主神經受損的直接證據。各項檢測方法不可互相替代，各有其應用價值。

目前糖尿病神經病變檢測手段與診斷標準尚未統一，給臨床的診斷和治療帶來了諸多不便，有待于進一步研究和制定出糖尿病神經病變的診斷標準。臨床醫(yī)生需從臨床實際出發(fā)，為患者選擇一個合適的診斷方法。糖尿病神經病變的預防及早期診斷對該病預后極為重要〔26〕。糖尿病患者需良好平穩(wěn)控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓；定期進行篩查及病情評估，至少每年篩查一次DPN；對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔3～6個月進行復查；加強足部護理，罹患周圍神經病變的患者應接受足部護理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的概率。

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