張玉忠

(北辰醫(yī)院骨二科，天津 300400)

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松(OP)最常見的并發(fā)癥。OP性椎體壓縮骨折(OVCF)可導(dǎo)致椎體后凸畸形，慢性后背痛，繼而引起呼吸功能下降，消化不良，甚至喪失自理能力，精神性格改變等，從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，已成為患者、家屬及臨床醫(yī)生所面臨的嚴(yán)重問題?，F(xiàn)就OVCF臨床治療新進(jìn)展做一綜述。

1 保守治療

如果患者脊柱穩(wěn)定性良好，系單個(gè)椎體或多個(gè)椎體單純壓縮性骨折，椎體壓縮不超過1/3，未伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可采用仰臥位臥平板床，骨折處可墊枕(10～15 cm)使脊柱后伸展。靜臥5～8 d，疼痛癥狀減輕后開始腰背肌鍛煉，2～3個(gè)月后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。在骨折治療的同時(shí)，需重視OP的治療。目前，抗OP藥物主要分為骨吸收抑制劑、骨礦化物、骨形成促進(jìn)劑三大類。

抑制骨吸收藥物：包括雙磷酸鹽類、雌激素、降鈣素等，雙磷酸鹽類藥物至今已發(fā)展成為最有效的骨吸收抑制劑能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，有效增加骨密度〔1〕。迄今為止，雙磷酸鹽類藥物已發(fā)展到了第四代。其中阿侖磷酸鈉是最常用的強(qiáng)有力的骨吸收抑制劑，可促進(jìn)鈣平衡和增加骨礦含量〔2〕。雌孕激素替代療法是治療絕經(jīng)后OP的有效治療方案。但長期應(yīng)用雌激素的不良反應(yīng)有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、心血管意外及血栓栓塞等。因此，目前不主張將雌孕激素替代療法作為絕經(jīng)后婦女防治OP的首選藥物〔3〕。降鈣素是強(qiáng)有力的骨吸收拮抗劑，應(yīng)用降鈣素治療OP患者能夠減少骨吸收，增加骨形成，特別使骨有機(jī)質(zhì)增加，增加骨量和骨質(zhì)量，對OP性骨痛有很好的鎮(zhèn)痛效果。目前能夠人工合成的有4種，即鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素、人降鈣素和豬降鈣素，前兩種更為常用。

促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素、他汀類藥物、氟化物。骨形成促進(jìn)劑特立帕肽，是目前美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的唯一甲狀旁腺激素，在成骨和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面療效顯著〔4〕。氟化物是一種強(qiáng)有力的骨形成刺激劑，但有報(bào)道〔5〕顯示它不能減少椎骨骨折發(fā)生，而隨著劑量的增加，非椎體骨折和胃腸道不良反應(yīng)增加。氟化物可引起骨脆性增加，如果長期暴露在高氟狀態(tài)下，不適合應(yīng)用〔6〕。他汀類藥物對骨組織具有雙向作用，既能促進(jìn)骨形成，又能抑制骨吸收〔7〕。

促進(jìn)骨骼礦化類藥物：包括鈣劑、維生素D、鍶鹽等，鈣劑、維生素D是骨代謝調(diào)節(jié)劑，對骨吸收和骨形成有調(diào)節(jié)作用，還能改善神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性、反應(yīng)能力、平衡能力。鍶鹽是一種新型抗OP藥物，可降低椎體及椎體外骨折的發(fā)生危險(xiǎn)。雷尼酸鍶既可促進(jìn)骨形成，又可抑制骨吸收。一項(xiàng)研究〔8〕表明，雷尼酸鍶可使椎體骨折降低41%。

為有效地提高骨密度，藥物聯(lián)合應(yīng)用可能是必要的。有研究〔9〕報(bào)道，阿倫磷酸鹽聯(lián)合雌激素能更有效地提高骨密度，甲狀腺激素聯(lián)合雌激素能降低椎體骨折發(fā)生率并增加骨密度，雷洛昔芬聯(lián)合雌激素比單一用藥增加骨密度更明顯。但藥物聯(lián)合應(yīng)用缺乏強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持，其在嚴(yán)重OP患者中的應(yīng)用受到限制。聯(lián)合用藥常見的毒副作用就是對骨的過度抑制〔10〕。隨著分子水平研究的不斷深入，多肽、激素、細(xì)胞因子等靶點(diǎn)藥物，特別是核因子(NF)-κB等信號傳導(dǎo)途徑的發(fā)現(xiàn)為開發(fā)抗OP藥物開辟了新的思路〔11〕。

2 手術(shù)治療

OP不嚴(yán)重的老年脊柱骨折患者椎骨對螺釘有較好把持力，若有椎體骨折不穩(wěn)定、進(jìn)行性加重的后凸畸形、伴有脊髓壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀，可選擇傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定治療。但老年脊柱骨折患者多有OP，椎弓根螺釘對OP椎體的把持力不足，易產(chǎn)生切割現(xiàn)象，導(dǎo)致固定物松動(dòng)，且術(shù)后高度丟失嚴(yán)重，故手術(shù)療效欠佳。近年來經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)(PKP)等微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于骨折、畸形不嚴(yán)重，無明顯脊髓、神經(jīng)受壓癥狀的OVCF治療，取得了顯著效果。在PVP和PKP基礎(chǔ)上，又演變出膨脹式椎體成形術(shù)(Sky)。椎體成形術(shù)確切適應(yīng)證仍然不明確。但對手術(shù)后8～12 w和非手術(shù)治療癥狀不能改善者，可應(yīng)用椎體成形術(shù)。就緩解疼痛，改善功能而言，椎體壓縮性骨折采用椎體成形術(shù)的臨床成功率為78%～90%〔12〕。

Jensen等〔13〕首先開始應(yīng)用PVP于OVCF至今，已走過20多年歷程，因起效快、作用明顯、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已得到廣泛認(rèn)同是一種微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)。甲基丙烯酸甲酯(PMMA)是最早，也是迄今最常用的注入物，磷酸鈣、羥基磷灰石也可作為PMMA的替代物。Kaufmann等〔14〕觀察注射不同量PMMA的臨床效果，認(rèn)為疼痛緩解與骨水泥量無明顯相關(guān)性。然而PVP治療在減輕椎體損傷相關(guān)疼痛，恢復(fù)椎體高度，增強(qiáng)腰部功能，避免后期塌陷、畸形的同時(shí)，也有較高的骨水泥外滲、發(fā)生新骨折、肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于骨水泥注射量的問題，生物力學(xué)研究證實(shí)椎體強(qiáng)度的恢復(fù)需要4～6 ml 29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量〔15〕。PVP緩解疼痛的機(jī)制現(xiàn)在尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：① 穩(wěn)定了椎體內(nèi)的微小骨折和生物力學(xué)性能的恢復(fù)；② 灌注的聚合劑固化時(shí)放熱反應(yīng)破壞了椎體內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢也改變了椎體周圍感覺神經(jīng)末梢對疼痛的敏感程度；③ 脊髓神經(jīng)根的部分減壓也許可以解釋瞬間止痛的機(jī)制；④骨水泥本身的毒性破壞椎體的感覺神經(jīng)末梢。因此，手術(shù)恢復(fù)了受損椎的高度，從而減輕了壓縮骨折所產(chǎn)生的疼痛〔16〕。 PVP主要并發(fā)癥為；它引起的主要并發(fā)癥為椎體外滲漏、 肺梗死、 一過性低血壓等。PVP禁忌證不僅包括急性感染、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等，也包括脊髓結(jié)構(gòu)畸形。為了避免骨水泥和骨髓微血栓形成，PVP手術(shù)最多可治療3處多發(fā)性脊椎骨折〔17〕。PVP技術(shù)有良好的緩解疼痛效果，但有較高的骨水泥滲出率，對壓縮椎體高度恢復(fù)有限及不能改變脊柱后凸畸形。后凸畸形所致生物力學(xué)改變是造成脊柱不穩(wěn)定的因素之一，是相鄰節(jié)段椎體退行性變及繼發(fā)骨折的潛在危險(xiǎn)因素。Garfin等〔18〕開發(fā)出PKP，利用可膨脹氣囊部分或全部恢復(fù)壓縮骨折之椎體高度，再注入PMMA，取得了良好療效。相對于PVP，PKP能更好地恢復(fù)椎體高度并減少骨水泥滲漏。PVP手術(shù)時(shí)間較短，但PKP由于可以通過球囊擴(kuò)張椎體，對傷椎的高度恢復(fù)有更好的作用，同時(shí)由于PKP操作過程中球囊的擴(kuò)張作用，可以減少骨水泥滲漏的機(jī)會(huì)。PKP手術(shù)適合于新鮮骨折，對于相對半新鮮或相對陳舊的壓縮骨折復(fù)位效果欠佳，因?yàn)樵趶?fù)位過程中，球囊擴(kuò)張擠壓周圍疏松的松質(zhì)骨骨小梁，導(dǎo)致其壓縮骨折形成空腔，應(yīng)力被壓縮變形的骨小梁吸收，不能充分傳導(dǎo)到上下終板，OP嚴(yán)重者骨小梁傳導(dǎo)復(fù)位應(yīng)力更差，部分愈合的陳舊骨折復(fù)位更困難〔19〕。PVP可以在椎體壓縮骨折發(fā)生較長時(shí)間甚至骨折部分愈合的情況下實(shí)施。適合PKP術(shù)治療的壓縮骨折壓縮程度一般都在50%以內(nèi)，而 PVP所治療的骨折壓縮程度可以允許更大，甚至超過 2/3都可以獲得比較滿意的療效〔20〕。臨床研究〔21〕證實(shí)，PVP和PKP均能確切緩解患者的疼痛癥狀，OP患者的疼痛緩解率均超過90%。目前尚未發(fā)現(xiàn)疼痛緩解與骨水泥注入或椎體矯正有關(guān)。在PKP手術(shù)過程中，如果骨水泥進(jìn)入的時(shí)候相對比較黏稠，在注射量不夠充足的情況下，骨水泥不能在周圍的松質(zhì)骨很好彌散，則鎮(zhèn)痛效果和椎體增強(qiáng)的效果均不理想，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛不能很好緩解，甚至出現(xiàn)比較明顯的椎體高度丟失和脊柱后凸畸形〔22〕。PVP費(fèi)用較低，操作相對簡單，不需要在椎弓根上反復(fù)穿刺建立骨擴(kuò)張器的置入通道，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥較PKP低。但PVP是在高壓力的條件下向無空間的椎體內(nèi)注射稀薄的骨水泥，骨水泥滲漏的發(fā)生率高達(dá)11%～76%，但很少引起臨床癥狀，而且，PVP術(shù)中骨水泥滲漏的控制過多是依賴手術(shù)醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)。PKP通過骨擴(kuò)張器在椎體內(nèi)擴(kuò)張產(chǎn)生空腔，低壓力下向椎體空腔內(nèi)注射黏稠度較高的骨水泥，總體的骨水泥滲漏僅8.4%，滲漏較局限，無明顯臨床癥狀，其安全性較PVP大大提高。但PKP骨擴(kuò)張器的價(jià)格昂貴，對經(jīng)濟(jì)條件許可的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇PKP。對于非對稱性O(shè)VCF，張清港等〔23〕采用凹側(cè)、雙側(cè)及凸側(cè)撐開對比研究，發(fā)現(xiàn)凹側(cè)撐開在減輕疼痛的同時(shí)能夠?qū)ψ刁w非對稱壓縮有所矯正，與雙側(cè)相比較無明顯差異，明顯優(yōu)于凸側(cè)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低費(fèi)用、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及放射暴露，遠(yuǎn)近期止痛效果及矯正側(cè)凸畸形效果肯定，但穿刺難度較高，術(shù)前須仔細(xì)設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)及穿刺軌道。

Sky骨擴(kuò)張器：通過圍繞軸心的高分子聚合物皺襞疊出達(dá)到擴(kuò)張的作用，然后回旋裝置使皺褶疊出恢復(fù)原狀。術(shù)中操作即旋轉(zhuǎn)其手柄使其內(nèi)置的成形器膨脹后，回旋手柄使之回縮并取出，該技術(shù)在矯正椎體后凸畸形的同時(shí)也有止痛作用〔24〕。Sky相比球囊擴(kuò)張有以下優(yōu)點(diǎn)：①價(jià)格便宜、操作簡單、可控性強(qiáng)；②主要在椎體垂直方向膨脹，對椎體側(cè)壁壓力小，可減少骨水泥注入對神經(jīng)血管的損傷和壓迫；③由遠(yuǎn)端至近端逐段膨脹的，在膨脹第一段后仍可調(diào)整其膨脹位置；④機(jī)械回復(fù)椎體前中柱的力量更大，撐開空間更大，PMMA注入后重建脊柱的穩(wěn)定性更可靠。但相對于球囊擴(kuò)張是一種機(jī)械硬性擴(kuò)張，當(dāng)穿刺靠近椎體終板、前緣或者后緣時(shí)，可造成其破裂；且擴(kuò)張直徑、形狀固定；有時(shí)還存在退出困難。

綜上，必須把骨折局部治療和OP治療結(jié)合在一起。才能提高OVCF治療效果，降低骨折不愈合及鄰近椎體再骨折發(fā)生率。保守治療、手術(shù)治療，介入治療各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合理治療方案。

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