陳文利 梅 茸 李 珊 武紹遠 馬 莎 白 潔 (昆明理工大學醫(yī)學院，云南 昆明 650500)

帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性、進行性變性疾病，多見于中老年人，發(fā)病率為(82～307)/10萬，病理特征是中腦黑質致密部多巴胺能神經(jīng)元選擇性缺失。流行病學和實驗研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸(Hcy)水平升高與PD的發(fā)生、發(fā)展及預后存在密切聯(lián)系，但具體的作用及機制仍不明確。本研究通過檢測PD患者血漿Hcy、葉酸、維生素B12、丙二醛(MDA)濃度，并應用簡明智力量表(MMSE)測查PD患者的認知功能、漢密頓抑郁量表(HAMD)測查PD患者的情緒，探討PD患者血漿Hcy、葉酸、維生素B12、丙二醛(MDA)與認知和情緒及病程進展的關系。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本組72例均來自我院住院和門診病人，男43例，女29例，年齡43 ～81〔平均(65.6±7.4)〕歲，病程 0.1 ～19〔平均(3.2±1.1)〕年，受教育年限3 ～14 年，均符合1997 年英國PD腦庫制定的原發(fā)性PD診斷標準〔1〕:(1)必須至少存在下列2項主征:靜止性震顫、運動遲緩、肌強直及姿勢步態(tài)異常;(2)排除藥物、腦血管病、腦炎及腦外傷等各種原因導致的帕金森綜合征和進行性核上性眼肌麻痹、橄欖-橋腦-小腦萎縮、黑質-紋狀體變性等帕金森疊加綜合征;(3)左旋多巴治療有效;(4)初發(fā)癥狀、體征或病程中有兩側不對稱性。全部病例均根據(jù)病史、臨床體征，行頭顱CT或MRI、腦電圖等檢查，排除腦卒中、腦積水、腦腫瘤、腦炎、腦外傷及嚴重的腦白質疏松。

1.2 方法

1.2.1 Hcy、葉酸、維生素B12水平測定 受檢者于清晨空腹抽取周圍靜脈血5 ml，置于含有2%乙二胺四乙酸二鈉100 μl的試管中，4℃ 3 000 r/min離心10 min，分離血漿標本。采用美國雅培公司Abbott Axsym system全自動分析儀，以熒光偏正免疫分析法測定血漿Hcy水平。采用美國雅培公司Ci16250全自動分析儀，以熒光偏正免疫分析法測定血漿葉酸水平。采用美國雅培公司iSR06559全自動分析儀，以熒光偏正免疫分析法測定血漿維生素B12水平。質控分別采用雅培公司提供的Hcy、葉酸、維生素B12標準樣品為對照，對其作穩(wěn)定性檢驗。

1.2.2 血清MDA測定 采用硫代巴比妥酸法，532 nm分光光度計測量結果，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

1.2.3 認知和情緒測查 應用MMSE測查PD患者的認知功能。因部分PD患者伴有認知功能減退，故應用HAMD(17項)測查PD患者的情緒。

2 結果

2.1 Hcy檢測結果 Hcy＞15 μmol/L為升高，Hcy升高的PD患者41例(57%)(另有1例患者 Hcy高達127.13 μmol/L，進行統(tǒng)計分析時組間方差不齊，故棄除)。Hcy正常組31例，男19 例，女12 例，年齡43 ～82〔平均(62.8±8.4)〕歲，受教育年限5～12年，平均(8.1±3.1)年;Hcy升高組41例，男 24例，女17例，年齡42～80〔平均(63.1±10.6)〕歲，受教育年限3 ～12 年，平均(7.7±2.8)年，Hcy正常組與Hcy升高組年齡和教育年限無差異(P＞0.05)。Hcy正常組的病程為(2.63±2.37)年，Hcy升高組為(3.99±3.62)年，兩者無顯著性差異(P=0.089，t=1.816)。Hcy 正 常 組 的 血 漿 Hcy 濃 度 為 (11.59±2.65)μmol/L，Hcy 升高組為(20.77±6.01)μmol/L，兩組方差齊(P＞0.05)，兩者有顯著性差異(P=0.000，t=7.921)。

2.2 葉酸檢測結果 Hcy正常組的血漿葉酸濃度為(3.48±0.91)ng/ml，Hcy 升高組為(2.16±0.73)ng/ml，兩組方差齊(P=0.990)有顯著性差異(P=0.000，t=6.833)。

2.3 維生素B12檢測結果 部分患者由于周圍神經(jīng)疾病或補充維生素治療，血漿維生素B12水平高于正常，故本文比較兩組中血漿維生素B12低于正常的例數(shù)，Hcy正常組血漿維生素B12濃度低于正常者 1例(0.03%)，Hcy升高組為 11例(27%)，兩者有差異(P＜0.05)。

2.4 MDA檢測結果 Hcy正常組的血漿MDA濃度為(8.10±0.90)nmol/L，Hcy升高組為(7.57±0.88)nmol/L，兩組方差齊(P=0.788)，差異顯著(P=0.015，t=2.484)。

2.5 兩組病情嚴重程度和H-Y分期比較 Hcy正常組的H-Y分期為 1.79±0.48，Hcy 升高組為 2.11±0.59，兩組方差齊(P=0.344)，差異顯著(P=0.016，t=2.471)。

2.6 MMSE評分 PD患者的認知功能障礙多為輕、中度認知功能損害。Hcy正常組的MMSE評分為25.93±1.59，Hcy升高組為 26.71±1.04，兩組方差齊(P=0.087)，差異顯著(P=0.020，t=2.385)。

2.7 HAMD評分 PD患者的抑郁障礙多為輕度抑郁，Hcy正常組的 HAMD 評分為 6.39±1.28，Hcy 升高組為 7.29±1.76，兩組方差不齊(P=0.045)，兩組比較差異顯著(P=0.014，t=2.522)。

2.8 血漿Hcy與葉酸、MDA、H-Y分期、MMSE及HAMD評分的相關性分析 Hcy濃度與葉酸濃度呈負相關(r=-0.329，P=0.035)，與 MDA 呈正相關(r=0.363，P=0.020)，與 H-Y 分期呈正相關(r=0.372，P=0.016)。

3 討論

Hcy是含硫氨基酸代謝的一個關鍵代謝中間體，是體內提供甲基和轉硫作用的關鍵物質，在活體內可以轉化為蛋氨酸和半胱氨酸。Hcy血癥主要與遺傳和環(huán)境營養(yǎng)有關。亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因突變是導致血漿Hcy輕度升高的重要原因;體內Hcy的代謝需要四氫葉酸提供甲基，VitB12、VitB6為輔酶，因此維生素缺乏也是高Hcy的主要原因。有研究表明，葉酸、VitB6和VitB12越低、血漿Hcy濃度越高。生活習慣、營養(yǎng)差及長期大量吸煙、飲酒可影響葉酸、VitB6和VitB12的攝入，血漿Hcy濃度升高。耐力運動可使血漿Hcy濃度升高，可能與葉酸和 VitB12的消耗有關〔2〕。葉酸、維生素B6、B12在Hcy代謝反應中為必需因子，當體內葉酸和維生素B12缺乏時，血漿Hcy水平增高就成為一碳轉移所需的輔助因子缺乏反應的直接結果。高Hcy可有效地被補充葉酸、VitB6及VitB12等糾正，且長期的葉酸治療可有效地降低血漿空腹總Hcy水平。

已有研究顯示，高Hcy血癥與許多神經(jīng)退行性疾病，如Alzheimer病〔3〕、PD〔4〕等有關。小膠質細胞也參與許多神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病過程〔5～9〕。同型半胱氨酸激活p38絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)及還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶，從而使活性氧(ROS)水平升高，進而誘導小膠質細胞增殖并使其激活。本研究結果顯示:Hcy增高的患者血漿中MDA濃度高于Hcy正常的患者。MDA是氧化應激的標志物，Hcy通過興奮N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體使神經(jīng)細胞內游離鈣濃度顯著升高;通過抑制甲基化反應導致神經(jīng)細胞的DNA損傷率明顯增高;使神經(jīng)細胞內MDA的產(chǎn)生增多。氧化應激可造成脂類、蛋白質和DNA結構的破壞，通過級聯(lián)反應導致多巴胺神經(jīng)元細胞變性死亡。另外，在多巴胺代謝過程中，氧化反應也是其重要組成部分，它們不僅通過單胺氧化酶B和A(MAO)，而且通過自動氧化至神經(jīng)黑色素，這些代謝途徑產(chǎn)生的中間產(chǎn)物或副產(chǎn)物包括氧化超氧陰離子、羥自由基等。這些自由基可以和細胞脂膜相互作用，引起脂質過氧化，其中尤其以羥自由基對細胞的毒性最大。研究表明，PD患者體內自由基含量增加，導致腦內脂質過氧化并引起細胞膜破壞和導致細胞死亡〔10〕。

高Hcy還可導致內質網(wǎng)功能的內穩(wěn)態(tài)失衡，形成內質網(wǎng)應激(ERS)，Hcy所含巰基作為還原性物質改變了細胞內的氧化還原狀態(tài)，使蛋白質分子在內質網(wǎng)內錯誤折疊，不能順利地從內質網(wǎng)轉運高爾基體，也就不能分泌到細胞表面，因此在內質網(wǎng)中大量聚集造成應激狀態(tài)〔11，12〕。Nonaka 等〔13〕在體外培養(yǎng)的血管平滑肌細胞(VSMC)上發(fā)現(xiàn)，Hcy可濃度依賴性抑制細胞外超氧化物歧化酶mRNA生成和蛋白分泌，并能促使內質網(wǎng)應激蛋白糖調節(jié)蛋白78(GRP78)mRNA高表達，PKR樣ER激酶(PERK)活化，誘發(fā)ERS。Hcy可通過激活PERK和內質網(wǎng)跨膜蛋白激酶，增加ERS反應基因GRP78、蛋白糖調節(jié)蛋白94(GRP94)、同型半胱氨酸誘發(fā)的內質網(wǎng)應激蛋白(Herp)、血清快速轉化蛋白(RTP)及生長停滯/DNA損傷誘導基因153(GADD153)等表達，使未折疊蛋白分泌增加。Hcy還可通過釋放炎性介質如核因子-κB(NF-κB)、白介素(IL)-6、IL-1β 和 IL-8等，引起氧化應激和減少細胞內氧化氮(NO)水平，誘導ERS。

高濃度Hcy還可通過DNA損傷促進P53、凋亡蛋白Bax的表達，抑制B細胞淋巴瘤蛋白-2(Bcl-2)的表達;神經(jīng)興奮毒作用和氧化損傷等多方面機制對海馬神經(jīng)細胞造成損傷，從而誘導體外培養(yǎng)的海馬神經(jīng)細胞發(fā)生凋亡。NMDA受體是興奮性氨基酸受體的一種亞型，傳統(tǒng)觀點認為其主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在神經(jīng)元回路的形成及學習、記憶過程中起關鍵作用，并與神經(jīng)退行性疾病密切相關。NMDA受體主要分布在大腦皮層、海馬、丘腦、紋狀體、小腦及腦干。研究發(fā)現(xiàn)NMDA受體參與學習、記憶、突觸可塑性、神經(jīng)發(fā)育、缺血性腦損傷、神經(jīng)退行性變、癲癇、腫瘤等許多重要的生理病理過程〔14，15〕。認知和情緒測評提示:Hcy增高的患者較Hcy正常的患者認知功能下降明顯，更易伴發(fā)抑郁障礙，使患者生活質量下降。因此，高濃度Hcy還可通過誘導神經(jīng)元凋亡，引起NMDA受體途徑改變，從而影響患者認知和情緒。

在臨床治療PD時，常規(guī)應用抗膽堿能藥物、多巴胺替代治療及多巴受體激動劑等治療的同時，補充葉酸和維生素B12可能有助于減低PD患者血漿Hcy水平，改善PD內的營養(yǎng)狀況，改善認知和情緒，提高生活質量，延緩疾病進展，改善預后。

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