林祝春 侯 霖

（濟(jì)南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250011）

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)圍手術(shù)期常見并發(fā)癥及處理

林祝春 侯 霖

（濟(jì)南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250011）

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）是治療頸動(dòng)脈狹窄和預(yù)防腦梗死的有效方法之一，近年來臨床應(yīng)用越來越多，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生制約其發(fā)展。本文重點(diǎn)介紹頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的常見并發(fā)癥及防治防法。

頸動(dòng)脈支架；植入術(shù)；圍手術(shù)期；并發(fā)癥

目前已知道缺血性腦卒中最常見危險(xiǎn)因素為頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，而頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)和支架植入術(shù)因微創(chuàng)、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、療效好、適應(yīng)證廣、患者易接受等特點(diǎn)而受到患者及醫(yī)師重視，發(fā)展較快，隨著手術(shù)增多，各種并發(fā)癥亦逐漸增多，甚至致命的并發(fā)癥?，F(xiàn)將頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）圍手術(shù)期常見并發(fā)癥及處理方法進(jìn)行分析。

1 心率減慢，血壓下降

術(shù)中術(shù)后心率減慢血壓下降為頸動(dòng)脈支架植入術(shù)最為常見并發(fā)癥，主要由于頸動(dòng)脈起始部、頸動(dòng)脈竇部中重度狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入時(shí)或手術(shù)后，刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器。此并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間一般為手術(shù)過程中至術(shù)后3周。其原因考慮往往因?yàn)轭i動(dòng)脈竇部明顯狹窄時(shí)由于球囊或支架的釋放刺激頸動(dòng)脈竇所致是頸動(dòng)脈竇部壓力感受器易感性增強(qiáng)、迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。有研究表明，頸動(dòng)脈竇部支架植入約有22.4%發(fā)生低血壓（收縮壓<90 mm Hg），約有27.5%心率減慢（心率＜60次/分鐘）。

應(yīng)對(duì)措施：①如果下降程度不大，一般無需處理，囑患者咳嗽后約數(shù)分鐘可自行緩解。②重度狹窄患者可用2 mm小球囊擴(kuò)張，一方面可使保護(hù)傘順利通過狹窄處，另外可預(yù)先了解頸動(dòng)脈竇敏感程度，若心率下降較明顯可在球囊常規(guī)預(yù)擴(kuò)張或支架植入時(shí)常規(guī)給予阿托品0.5～1 mg。③基礎(chǔ)心率在70次/分鐘左右的患者球囊常規(guī)預(yù)擴(kuò)張或支架植入時(shí)常規(guī)給予阿托品0.5～1 mg。④兩側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者，應(yīng)盡量分次手術(shù)。⑤若患者有基礎(chǔ)心臟病如竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的應(yīng)術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器。⑥血壓下降患者，應(yīng)注意擴(kuò)容、靜脈滴注或持續(xù)泵入多巴胺，維持血壓在收縮壓100 mm Hg左右，應(yīng)不高于120 mm Hg，以免血壓高導(dǎo)致高灌注綜合征。

2 栓子脫落

這是CAS最常見，也是最難避免的一種并發(fā)癥，可發(fā)生在導(dǎo)管推進(jìn)時(shí)及球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí)每個(gè)階段，也有一小部分發(fā)生在術(shù)后2～3 d。早在1998年有研究證明，CAS致栓子脫落導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生率高達(dá)19.2%，但近來保護(hù)裝置的應(yīng)用使這一數(shù)率降到1.8%。

其原因可能與患者年齡大、狹窄程度、狹窄斑塊面積和長(zhǎng)度，多發(fā)性狹窄以及三酰甘油、膽固醇水平有正相關(guān)，而導(dǎo)致在球囊擴(kuò)張狹窄部位和釋放支架時(shí)對(duì)狹窄部位不穩(wěn)定粥樣斑塊的擠壓和切割及撕裂，從而導(dǎo)致栓子脫落，目前TCD監(jiān)測(cè)已證實(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管通過病變部位及球囊擴(kuò)張，支架釋放時(shí)可見大量微栓子信號(hào)，術(shù)后行顱腦MRI-TWI亦證實(shí)這一點(diǎn)。

預(yù)防及處理措施：①規(guī)范術(shù)前術(shù)后雙抗治療，術(shù)中肝素化，術(shù)后72 h內(nèi)低分子肝素皮下注射。②嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。③應(yīng)用保護(hù)裝置。④保護(hù)裝置的大小要求與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配。⑤手術(shù)操作過程中要熟練、輕柔、仔細(xì)，避免手法粗暴。⑥小栓子脫落一般預(yù)后較好，無需特殊處理，形成大面積梗死按腦梗死處理，據(jù)情可術(shù)中及時(shí)r-tpa動(dòng)脈溶栓治療。⑦建議預(yù)擴(kuò)張，可將頸動(dòng)脈狹窄部位的粥樣斑塊壓扁、撕裂，但應(yīng)盡快支架覆蓋，可降低斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)。

3 腦高灌注綜合征（CHS）

是CAS較為嚴(yán)重、甚至致命的并發(fā)癥之一，其主要癥狀為術(shù)側(cè)中或重度頭痛、神經(jīng)功能缺失（偏癱 偏盲、失語、反應(yīng)遲鈍等）、癲癇部分發(fā)作甚至大發(fā)作、腦出血等；其發(fā)生時(shí)間為術(shù)中、術(shù)后早期，最長(zhǎng)時(shí)間可見于術(shù)后3周，但大部分出現(xiàn)在術(shù)后幾小時(shí)（2～3 h）到幾天，平均時(shí)間為術(shù)后5 d內(nèi)。

主要機(jī)制：絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸動(dòng)脈高度狹窄導(dǎo)致腦血管長(zhǎng)期低灌注，腦血管細(xì)小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致缺血區(qū)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能降低，血腦屏障亦發(fā)生改變，頸動(dòng)脈支架釋放后腦血流量急劇增加（高灌注），缺血區(qū)腦血管無法適應(yīng)此劇烈改變，血腦屏障性能出現(xiàn)改變，腦細(xì)胞水腫或出血，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。有研究證實(shí)，當(dāng)TCD顯示大腦中動(dòng)脈血流速度超過術(shù)前基礎(chǔ)值的1.5倍后，腦出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。但有部分學(xué)者認(rèn)為，可能與壓力感受器的功能障礙有關(guān)[1]。

危險(xiǎn)因素：①高齡，年齡>75歲；②高度頸動(dòng)脈狹窄；③糖尿?。虎苄掳l(fā)急性梗死（4周內(nèi)）；⑤腦血管側(cè)支循環(huán)不好：雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，顱底Willis環(huán)發(fā)育不良。

預(yù)防及處置措施：①術(shù)前應(yīng)充分腦血管造影，評(píng)估腦血管側(cè)支循環(huán)，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者應(yīng)分次手術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。②術(shù)后應(yīng)床邊TCD監(jiān)測(cè)，早期干預(yù)，避免CHS發(fā)生。③術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，收縮壓控制在100～120 mm Hg，維持48～72 h，其后維持血壓低于基礎(chǔ)血壓10%～20%，推薦應(yīng)用烏拉地爾、拉貝洛爾控制血壓，不增加腦血流，不建議應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油，期增加腦血流。④出現(xiàn)CHS應(yīng)立即中和肝素、脫水、清除氧自由基，必要時(shí)腦血腫穿刺引流。

4 腦血管痙攣

為操作過程中常見并發(fā)癥，若不注意可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。可能與以下因素有關(guān)：①腦保護(hù)裝置在血管內(nèi)移位。②血管迂曲嚴(yán)重，導(dǎo)致導(dǎo)管對(duì)血管張力過高。③腦保護(hù)裝置過大與血管內(nèi)經(jīng)不匹配。④操作手法粗暴。

預(yù)防及處理措施：①術(shù)中應(yīng)持續(xù)泵入尼莫地平2～6 mL/h。②操作手法輕柔。③導(dǎo)引位置合適，避免導(dǎo)管頭頂在血管壁上。④術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣可從導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢注射罌粟堿30 mg。⑤選擇合適保護(hù)傘。

5 CAS后支架內(nèi)血栓形成

支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率低，約為0.5%～2.5%，其原因可能與預(yù)擴(kuò)張、支架釋放時(shí)撕裂血管內(nèi)膜，血小板在損傷的血管內(nèi)膜下聚集所致。發(fā)生時(shí)間一般在支架釋放后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)。

預(yù)防措施：①術(shù)前5 d規(guī)范雙抗治療（阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，每晚1次）。②術(shù)中肝素化。③術(shù)后3 d低分子肝素皮下注射。④術(shù)后使用阿司匹林、氯吡格雷3個(gè)月，后單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林治療。⑤若術(shù)中出現(xiàn)，應(yīng)立即藥物溶栓、機(jī)械取栓等盡快恢復(fù)血流，盡量避免造成不可逆損傷。

6 穿刺部位皮下血腫

是DSA和CAS常見并發(fā)癥，其嚴(yán)重并發(fā)癥為腹膜后血腫，主要原因?yàn)榇┐滩课徊徽_，下肢制動(dòng)不良，壓迫止血方法不當(dāng)，凝血功能障礙。腹膜后血腫原因?yàn)榇┐滩课贿^高及透壁穿刺，是可致命嚴(yán)重并發(fā)癥，若術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)穿刺部位造影或腹腔B超，可術(shù)中封堵或外科手術(shù)處理。皮下血腫，輕者無需處理，重者可加強(qiáng)紅外線照射等理療促進(jìn)吸收。

7 術(shù)后急性尿潴留

是術(shù)后常見并發(fā)癥，以老年男性多見，其原因可能與老年男性有不同程度前列腺增生，手術(shù)中應(yīng)用阿托品有關(guān)；亦可能與術(shù)后臥床、排尿方式改變、穿刺部位疼痛、患者精神緊張有關(guān)。處理：應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，詢問患者，及時(shí)導(dǎo)尿，待能下床活動(dòng)即可拔除尿管。

8 小 結(jié)

總之，雖然CAS手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，療效好，操作簡(jiǎn)便，醫(yī)師和患者易于接受。但是由于圍手術(shù)期的并發(fā)癥，甚至致命并發(fā)癥，亦限制其發(fā)展。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，并培養(yǎng)專業(yè)腦血管病介入醫(yī)師，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)方案，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 朱治山,李鋼.腦過度灌注綜合征[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011,14(8):94-96.

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1671-8194（2014）36-0381-02