劉小春

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

乳腺癌患者康復(fù)依從性的研究進(jìn)展

劉小春

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

通過(guò)對(duì)乳腺癌手術(shù)后患者依從性現(xiàn)狀的了解，分析影響乳腺癌患者康復(fù)依從性的相關(guān)因素，包括年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、健康信念、社會(huì)支持等，并進(jìn)一步提出提高乳腺癌患者康復(fù)依從性的對(duì)策，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、多形式的健康教育模式幫助患者樹立正確的態(tài)度和健康信念，爭(zhēng)取家庭和社會(huì)的支持。

乳腺癌；康復(fù)；依從性；影響因素；生命質(zhì)量

據(jù)2008年國(guó)際癌癥研究中心[1]（Internationnal Agency for Research on Cancer，IARC）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查也顯示我國(guó)婦女乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。乳腺癌手術(shù)通常會(huì)影響患者的第二特征，其疾病本身及治療產(chǎn)生的多種癥狀可導(dǎo)致多重的負(fù)面效應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量，造成不同程度的心理困擾。從而影響患者的治療依從性[2]。

乳腺癌因其具有較高的發(fā)病率、年輕化趨勢(shì)、預(yù)后較好和生存期較長(zhǎng)等特點(diǎn)[3]。在癌癥相關(guān)研究中受到較多的關(guān)注。乳腺癌的治愈情況、疾病的分期、疼痛、術(shù)后的肢體康復(fù)、飲食、放化療及內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)、擔(dān)心轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、與醫(yī)務(wù)人員的溝通、心理支持、婚姻關(guān)系、康復(fù)期性生活等問(wèn)題貫穿在乳腺癌患者的整個(gè)康復(fù)過(guò)程中。而這些問(wèn)題都將影響乳腺癌患者的疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，影響到患者生活，使生命質(zhì)量有所下降[4]。本文就乳腺癌患者康復(fù)依從性及其影響因素的研究進(jìn)行綜述，為制定出有效提高依從性的策略進(jìn)而提高其生命質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 乳腺癌患者依從性的現(xiàn)狀

文獻(xiàn)[5]對(duì)依從性定義為：是指一個(gè)人的行為與治療和健康指導(dǎo)保持一致的程度，而行為包括遵醫(yī)囑服藥、運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查及改變不良生活方式。如果患者的行為同醫(yī)囑不符合時(shí)即為治療的不依從性[5]。國(guó)外一些報(bào)道證實(shí)，疾病不確定感可影響患者的治療依從性和康復(fù)療效[6]。周曉燕[7]等對(duì)63例乳腺癌放療患者患肢功能鍛煉的依從性調(diào)查，不依從性達(dá)14.3%。梁英[8]研究表明：住院期間由于醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與督促及良好的氛圍使患者的依從性可達(dá)69.1%，而出院后督導(dǎo)能力降低患者依從性僅為28%。 鐘肖紅[9]等選取39例乳腺癌手術(shù)患者，通過(guò)設(shè)計(jì)的乳腺癌患者治療依從性量表分別考察5個(gè)項(xiàng)目依從性，結(jié)果是患者保持積極樂(lè)觀情緒（69.23%）、服從術(shù)前制定的手術(shù)計(jì)劃（97.44%）、履行康復(fù)恢復(fù)計(jì)劃（58.97%）、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)（53.85%）、主動(dòng)應(yīng)對(duì)（48.72%）。 董燕莉[10]對(duì)90例乳腺癌術(shù)后患者研究出院前和出院6個(gè)月后患者依從性，屬于差的比例分別為55.6%和9.9%。李財(cái)枝[11]在2011年1月到2011年6月收治的乳腺癌患者中隨機(jī)選取400名患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：在乳腺癌患者健康教育中都會(huì)存在效率低、互動(dòng)性差，依從治療性差等問(wèn)題。因此，關(guān)注并幫助乳腺癌患者提高康復(fù)依從性應(yīng)是醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2 乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)依從性的影響因素

2.1 年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、心理因素：有研究證明，依從性隨著年齡的增長(zhǎng)而降低[12]。劉雅清[13]研究結(jié)果顯示：老年人多表現(xiàn)為視力及聽(tīng)力減退、記憶力下降，這些無(wú)疑會(huì)給臨床的健康教育工作帶來(lái)很大的困難，影響患者的依從性。隨著文化程度的增高，關(guān)心醫(yī)療保健知識(shí)的人數(shù)逐漸上升[14]。張芳云[15]的研究表明，接受過(guò)高等教育乳腺癌患者其生活質(zhì)量較高。Kucukkaya[16]對(duì)84例乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者所感受到的積極改變與其受教育水平呈正相關(guān)。研究顯示，美國(guó)黑人和西班牙人由于沒(méi)有文化、貧窮、無(wú)家可歸，使其成為依從率最低的人群[17]。藥費(fèi)昂貴、患者經(jīng)濟(jì)狀況不好會(huì)影響治療依從性[14]。陸群瑛[18]等研究表明，患者因難于承受經(jīng)濟(jì)壓力而拒絕化療，而部分年輕患者怕化療副反應(yīng)如惡心、嘔吐，尤為脫發(fā)，不想化療。

2.2 疾病不確定感：西方國(guó)家有較多的乳腺癌患者的疾病不確定感質(zhì)性和量性方面的研究，證實(shí)了疾病不確定感是乳腺癌患者普遍存在的體驗(yàn)，將成為伴隨其一生的挑戰(zhàn)，一旦疾病不確定感產(chǎn)生，它所帶來(lái)的負(fù)向情緒不僅會(huì)干擾患者尋求與疾病有關(guān)的信息的能力。會(huì)造成行為的退化和治療的中斷[19]。

2.3 健康信念：患者的態(tài)度直接影響治療依從性，依從性的好壞直接影響依從行為。很多患者具有良好的健康知識(shí)，但并不一定表現(xiàn)出良好的遵醫(yī)行為，對(duì)知識(shí)只達(dá)到“知”，還達(dá)不到“信”和“行”[14]。因此，提高知識(shí)雖是改變行為的必要條件，但相關(guān)知識(shí)的提高并不一定起到強(qiáng)化患者健康行為的作用，其中可能的原因之一就是缺乏正確的健康信念。有研究利用健康信念模式，加強(qiáng)乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)健康教育，提高乳房自檢普及率[20]?？梢?jiàn)健康信念的建立能主導(dǎo)人們采納某種健康行為。陳亞梅等[14]文獻(xiàn)說(shuō)明健康信念模式（health belief model，HBM）是健康促進(jìn)領(lǐng)域最常見(jiàn)的理論模式之一，該模式從入們健康信念形成的角度，解釋了為何及在何種情況下人們會(huì)采取預(yù)防性的健康行為。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)查閱目前尚無(wú)將健康信念作為乳腺癌患者依從性影響因素的研究報(bào)道，有待進(jìn)一步探索。

2.4 社會(huì)支持因素：社會(huì)支持是依從性的一個(gè)重要相關(guān)因素，與促進(jìn)健康的行為呈正相關(guān)[12]。醫(yī)護(hù)人員與患者接觸較多，是患者社會(huì)支持的主要來(lái)源，家庭成員、朋友、鄰居和其他人提供的幫助對(duì)提高患者治療依從性起重要作用。Schwarzer[21]等認(rèn)為，社會(huì)支持在患者看待和應(yīng)對(duì)疾病及就醫(yī)過(guò)程中，是一個(gè)促進(jìn)資源，它通過(guò)兩條途徑發(fā)揮作用，一是社會(huì)支持為患者帶來(lái)更佳的心理感受，二是促進(jìn)患者發(fā)現(xiàn)患病后的積極改變和好的方面。王會(huì)穎等[22]研究發(fā)現(xiàn)在疾病進(jìn)展的不同階段，患者所需的社會(huì)支持類型是有差異的，如情感性支持在創(chuàng)傷早期的作用更重要，而在以后的階段，實(shí)質(zhì)性的支持和信息支持能夠發(fā)揮更積極的作用。

3 對(duì) 策

3.1 網(wǎng)絡(luò)支持干預(yù)：在信息時(shí)代，因特網(wǎng)已經(jīng)成為患者搜索疾病相關(guān)信息的重要途徑。國(guó)外研究者將互聯(lián)網(wǎng)作為一種干預(yù)媒介，對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行干預(yù)性研究，取得了良好的效果[23]。黃曉燕[23]等參考各類醫(yī)學(xué)相關(guān)網(wǎng)站以及國(guó)外的研究，建立“妍康沙龍網(wǎng)站”，為患者提供網(wǎng)絡(luò)支持干預(yù)，提供經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)專家鑒定的信息資源，由具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)人員參與管理，患者在家即可獲得24 h的支持并保證了所提供信息的專業(yè)性和可靠性，降低了患者的不確定感。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員健康教育意識(shí)，多形式健康教育幫助患者確立健康信念：在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員不僅要通過(guò)健康教育的方法增加患者的知識(shí)，更要關(guān)注不同患者健康信念的特殊性，促進(jìn)患者的治療依從性。①曾瑞偉[24]等借助俱樂(lè)部的管理模式，運(yùn)用形式多樣化、教育內(nèi)容個(gè)性化、會(huì)員管理連續(xù)化的健康教育，乳腺癌患者對(duì)疾病認(rèn)知態(tài)度和遵醫(yī)行為方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②李樂(lè)毅[25]以沙龍形式對(duì)乳腺癌患者實(shí)施支持性集體心理護(hù)理，與目前護(hù)理界倡導(dǎo)的整體護(hù)理中心理護(hù)理內(nèi)容完美結(jié)合。③裴艷[26]等通過(guò)整合自身資源，成立乳腺癌資源中心，通過(guò)對(duì)2480人次的來(lái)訪咨詢，基本滿足了患者治療期間的多種需求如心理需求、診療信息需求、社會(huì)支持需求等。但我國(guó)乳腺癌資源中心的工作尚處于初步探索階段．且主要面向主動(dòng)來(lái)訪的病區(qū)患者及家屬，服務(wù)對(duì)象群體人數(shù)有限；如進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳與影響，在人員培訓(xùn)與配置、實(shí)施規(guī)范、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及體系等方面還有許多亟待解決的問(wèn)題。

健康信念模式對(duì)人們是否采納某種健康行為有一定的預(yù)測(cè)性，態(tài)度和信念對(duì)行為有主導(dǎo)作用[20]。因此，健康教育的重點(diǎn)應(yīng)放在幫助人們認(rèn)識(shí)到可能的障礙和困難，并提出建設(shè)性的建議和方法，以克服不利于健康行為養(yǎng)成的因素，使健康教育發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3.3 爭(zhēng)取家庭和社會(huì)的支持：陳孜慧[27]等研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會(huì)支持，特別是來(lái)自家庭的支持對(duì)提高患者治療依從性起到重要作用。對(duì)于乳腺癌手術(shù)患者，醫(yī)護(hù)人員不僅要對(duì)患者實(shí)施健康教育，也應(yīng)將家屬納入健康教育的重點(diǎn)對(duì)象。裘佳佳等建立乳腺癌康復(fù)互助志愿者團(tuán)體，為乳腺癌患者提供病友支持，提高患者術(shù)后的應(yīng)對(duì)。在這樣的團(tuán)體中，患者有一個(gè)安全的環(huán)境去討論自身虛弱的地方，而這一點(diǎn)是專業(yè)支持和家庭支持做不到的。

提高乳腺癌患者康復(fù)依從性，不僅需要醫(yī)護(hù)人員-家屬-患者的共同配合，更需要極有力的社會(huì)-醫(yī)院-家屬-患者的合理效應(yīng)。

4 小 結(jié)

手術(shù)治療目前仍是乳腺癌主要的治療手段之一。乳腺癌術(shù)后依從性受到患者文化程度、疾病的認(rèn)知與治療信心、家庭支持以及醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)等方面的影響。關(guān)心乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，了解她們的生理心理需求，及時(shí)而又針對(duì)性的隨訪對(duì)乳腺癌患者的生活質(zhì)量乃至于生存率都可能產(chǎn)生影響，如何提高隨訪工作的質(zhì)量，護(hù)理工作在時(shí)間和空間上服務(wù)延續(xù)，是護(hù)理工作者所面臨的挑戰(zhàn)和研究課題。

迄今為止，乳腺癌在國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究很多，但對(duì)于乳腺癌患者康復(fù)依從性及其影響因素的研究，對(duì)于更有效的干預(yù)措施的探討，了解乳腺癌術(shù)后軀體功能障礙及其并發(fā)癥的發(fā)生受到依從性的影響程度，以及依從性對(duì)乳腺癌患者生存期生命質(zhì)量產(chǎn)生影響的問(wèn)題仍值得我們深入探討研究。

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