孟曉瑩 姜延維

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院眼科，遼寧 遼陽 111000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變氪激光光凝術的臨床治療與眼科學研究

孟曉瑩 姜延維

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院眼科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析氪激光視網(wǎng)膜光凝術治療增殖前期和增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy）的療效。方法 對160例 DR患者（240眼，其中增殖前期128眼、增殖期112眼）依病變程度分別行全視網(wǎng)膜光凝或次全視網(wǎng)膜光凝治療，術后隨訪 6～24 個月，平均13個月，觀察光凝后患者的視力、眼底及熒光血管造影變化，并進行分析、比較。結(jié)果 光凝治療后210眼有效，總有效率為 87.5%，其中增殖前期120眼有效，有效率93.8%；增殖期90眼有效，有效率80.4%。經(jīng)χ2檢驗P＜0.01，二者有顯著差異。結(jié)論 氪激光視網(wǎng)膜光凝術是治療DR的有效手段，同時也顯示了DR患者早期光凝治療的重要性。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜光凝；氪激光；療效分析

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是成人致盲的主要原因之一。近年來發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重地影響了患者的視功能和生存質(zhì)量。激光視網(wǎng)膜光凝是目前治療 DR 的有效手段?，F(xiàn)對160例（240眼）DR患者氪激光視網(wǎng)膜光凝治療的療效作一回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年 1月至 2013年6月經(jīng)確診為增殖前期或增殖期DR 的患者160例（240眼），男性52例，女性108例，年齡 32～75 歲，平均58.5歲，糖尿病史 5～28 年，平均15.8年，其中增殖前期120眼，增殖期 90眼，有118眼合并黃斑水腫，雙眼光凝治療者98例，單眼治療者44例。術后隨訪 6～24個月，平均13個月。根據(jù)1998年全國 DR分期標準進行診斷和分期，將Ⅲ期中視網(wǎng)膜出血及棉絮狀出血斑較多、眼底熒光血管造影（FFA）顯示大片毛細血管無灌注區(qū)（≥4PD）者稱為增殖全期，將伴有新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖期。

1.2 方法：術前進行視力（矯正視力）、眼壓、裂隙燈以及散瞳后的晶體、玻璃體和眼底檢查。所有病例均于術前行 FFA 檢查。用1%丁卡因表麻，美多麗-P擴瞳，使用Omni多波長氪離子激光機（美國Cherent公司生產(chǎn)），光凝時一般選用黃綠混合光，對屈光間質(zhì)混濁者，則選用散射小、穿透力強的紅光，能量 180～500 mW，以視網(wǎng)膜出現(xiàn)灰白反應為準，光斑大小200～500 μm，曝光時間 0.2 s，激光治療量 800～2500點，依病變程度分別行全視網(wǎng)膜光凝或次全視網(wǎng)膜光凝，每周1次，內(nèi)下方開始，分4個象限，3～4次完成，治療中隨時調(diào)整能量，以最小的能量輸出達到以視網(wǎng)膜出現(xiàn)灰白色反應為宜，黃斑局灶性光凝和格柵樣光凝選用能量 150～360 mW ，時間 0.1 s，光斑直徑 50～100 μm。光凝后 2、4、8、12 周、半年、1年復查眼底，少數(shù)隨訪至2年。3～5個月行 FFA 檢查，隨訪期間對新生血管未消退者和無灌注區(qū)尚存及黃斑水腫者予追加光凝。

1.3 療效判定標準：光凝后末次復診時原有視網(wǎng)膜水腫消退、微動脈瘤消失、視網(wǎng)膜靜脈恢復正常、原有視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)新生血管消失、無新的新生血管出現(xiàn)、未再發(fā)生玻璃體出血者為治療有效，否則為無效。

1.4 視力變化判定標準：光凝術后視力增進≥國際標準視力表兩行者為視力進步；視力減退≥兩行者為下降，否則為視力無變化。若患者視力＜0.1，則以視力增減0.02為視力進步或下降，否則為視力無變化。

2 結(jié) 果

本組160例（240眼），有效210眼，總有效率87.5%，其中增殖前期128眼，有效120眼，有效率93.8%，增殖期112眼，有效90眼，有效率80.4% ，經(jīng)χ2檢驗P＜0.01，二者有顯著差異。240眼中治療后視力提高56眼，約占 23.3% ，視力不變156眼，占65% ，視力下降28眼，占11.7% ，治療前118眼有黃斑水腫，治療后30眼黃斑水腫完全吸收，占25.4%，78眼部分吸收，占66.1% ， 10眼無變化，占8.5%。所有進行光凝治療的患者均未出現(xiàn)明顯的光凝并發(fā)癥。

3 討 論

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療包括：控制血糖、藥物治療、激光治療和玻璃體切割。其中激光治療是一種比較有效的治療方法[1-4]。目前臨床上常用氬、氪激光，臨床醫(yī)師更青睞于氪激光，因它有多種波長的光可供選擇，可根據(jù)眼底病變程度選擇創(chuàng)傷最小、治療最好的光波，尤其在屈光間質(zhì)欠清情況下，氪紅光具有較強的穿透力，保證一定能量的激光量到達治療部位。

氪激光視網(wǎng)膜光凝治療 DR 的機制是：光凝破壞了部分代謝旺盛的視網(wǎng)膜光感受器，使視網(wǎng)膜變薄，降低了視網(wǎng)膜的耗氧量，同時有利于氧從脈絡膜循環(huán)向視網(wǎng)膜內(nèi)層彌散，從而使視網(wǎng)膜內(nèi)層的缺氧狀態(tài)得到改善，減少了視網(wǎng)膜缺血區(qū)域和血管生長因子，促進視網(wǎng)膜色素上皮產(chǎn)生新生血管抑制因子，防止新生血管的形成和促進已形成的新生血管消退；光凝后視網(wǎng)膜脈絡膜血流量減少，這樣使由脈絡膜供養(yǎng)的一些新生血管發(fā)生退行及視網(wǎng)膜廣泛異常的毛細血管分流系統(tǒng)閉塞；黃斑區(qū)局部光凝破壞了色素上皮細胞的脈絡膜視網(wǎng)膜屏障，使?jié)B出液從視網(wǎng)膜下腔和視網(wǎng)膜通過視網(wǎng)膜色素上皮進入脈絡膜毛細血管，從而減輕視網(wǎng)膜水腫，尤其是黃斑水腫[5-7]。

DR的全視網(wǎng)膜光凝可以減少嚴重視力喪失。DR黃斑水腫的局部光凝不僅能夠降低視力喪失的危險，還能增加視力恢復的機會，降低持續(xù)黃斑水腫的發(fā)生率。本組病例經(jīng)視網(wǎng)膜光凝后，總有效率87.5%，其中增殖前期有效率達93.8%，增殖期80.4%，經(jīng)χ2檢驗，二者有顯著差異（P＜0.01），說明增殖前期的療效明顯優(yōu)于增殖期，DR在增殖期時如伴有玻璃體出血是影響光凝治療效果的因素之一，提示對DR應盡早發(fā)現(xiàn)，及時進行光凝，阻止病情發(fā)展。

本組患者經(jīng)光凝治療后有56眼視力提高，占23.3%，156眼視力未變，占65%，說明視網(wǎng)膜光凝可以有效地預防視力喪失，部分患者尚能提高視力，但光凝治療本身也是一種病理過程，會對視力、視野及暗適應造成一定損害[8,9]，本組患者視力下降28眼，占11.7%，故重點在預防：控制血糖、定期散瞳檢查眼底，及時發(fā)現(xiàn)和治療視網(wǎng)膜病變。

黃斑水腫是導致DR患者視力下降的直接原因[10-11]，本組患者治療前有118眼黃斑水腫，治療后30眼完全吸收，占25.4%，198眼部分吸收，占66.1%。我們的體會是：在黃斑水腫早期及時行黃斑光凝治療可使患者的視力保留或提高。

結(jié)合文獻與本研究結(jié)果，筆者體會到當眼底有Ⅱ期以上的DR改變：①廣泛輕度的視網(wǎng)膜水腫。②視網(wǎng)膜靜脈呈輕度不均勻擴張。③FFA示大片狀無灌注區(qū)（≥4PD）。④熒光素滲漏范圍＞1/4象限。出現(xiàn)以上任意三項時即使視力尚未受損也應積極行全視網(wǎng)膜光凝治療，往往能收到最為理想的療效。

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