洪 雁

（白城市婦幼保健院，吉林 白城 137000）

加強(qiáng)檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和驗(yàn)收管理保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性

洪 雁

（白城市婦幼保健院，吉林 白城 137000）

檢驗(yàn)標(biāo)本；采集；運(yùn)送；驗(yàn)收管理；檢測的準(zhǔn)確性

標(biāo)本質(zhì)量是保證臨床檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)。實(shí)踐表明，臨床大部分反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告，可追溯到標(biāo)本質(zhì)量問題，不符合檢驗(yàn)的基本要求。所以分析前影響因素很多，質(zhì)量控制相對較難。分析前質(zhì)量管理是最基礎(chǔ)、最重要的全面質(zhì)量控制環(huán)節(jié)之一。標(biāo)本從患者到實(shí)驗(yàn)室，環(huán)節(jié)眾多，頭緒繁瑣，必須步步謹(jǐn)慎，才能保證標(biāo)本質(zhì)量，才能盡可能地降低誤差降到允許范圍內(nèi)，才能提高檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。為此，筆者結(jié)合《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]和臨床檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析如何通過加強(qiáng)檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和驗(yàn)收管理，以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1 影響因素及其標(biāo)本的采集

1.1 體位影響：臥位采血與坐、立位采血對檢測結(jié)果有一定影響。與臥位相比，坐、立位可增加靜脈滲透壓，一部分水從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)流到間質(zhì)中，正常人直立位時(shí)血漿總量比臥位減少12%，直徑＞4 nm的血液成分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中，升高5%～15%血漿含量。所以，為了減少采血體位變化對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，建議門診患者坐位休息15 min后再采血；住院患者盡量處于同一體位采血，以確保標(biāo)本檢測結(jié)果的可比性。

1.2 壓脈帶的使用：壓脈帶使用時(shí)間過長，局部缺氧促使無氧酵解，此時(shí)可提高血漿中乳酸的含量，降低pH值，這會(huì)促使鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，導(dǎo)致血清鉀假性增高，加之被扎肢體血液濃縮，提高了血漿蛋白的檢測值。若采血時(shí)要求患者反復(fù)握拳，可使K+增加1～2 mmol/L。確需扎止血帶時(shí)，要掌握好力度和時(shí)間，不宜過緊且不超過1 min，見回血立即解開止血帶；確需重復(fù)使用止血帶時(shí)，應(yīng)更換另一側(cè)上臂。當(dāng)患者淺表靜脈不明顯時(shí)，要求患者反復(fù)握拳以充盈靜脈，有時(shí)采血者還會(huì)用手拍打穿刺部位，比靜態(tài)采血可提高K+閾值0.8 mmol/L。

1.3 微生物標(biāo)本的采集：①血液培養(yǎng)標(biāo)本：標(biāo)本采集時(shí)間與抗生素是否應(yīng)用可較大影響微生物培養(yǎng)結(jié)果。因此，血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，采集時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在抗生素使用前、更換前或停藥24 h后，同時(shí)應(yīng)注意采集不同部位的標(biāo)本。采集樣本量成人應(yīng)在10 mL左右，兒童在3～5 mL左右，無菌操作于血培養(yǎng)瓶內(nèi)。采集后的標(biāo)本不能接觸抗生素和消毒劑并盡快送檢，常規(guī)性細(xì)菌培養(yǎng)保存在4 ℃環(huán)境下不能超過24 h，以免影響檢測結(jié)果。②尿培養(yǎng)標(biāo)本：采集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)囑患者清潔外陰和尿道口周圍，使用清潔容器清洗會(huì)陰部，女性患者要避開月經(jīng)期。自然排出留取中段尿于無菌容器內(nèi)，立即送檢。③下呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本：囑患者晨起清水漱口后，咳出深部痰液作為檢測標(biāo)本，避免送檢標(biāo)本為口水。④糞便培養(yǎng)標(biāo)本：采集標(biāo)本時(shí)，囑患者采集有病理意義的標(biāo)本，如糞便中的膿血、黏液部分，不能從坐便池水中撈取標(biāo)本，以晨起第1次排便標(biāo)本為佳。將其收集于清潔干燥的有蓋紙盒內(nèi)，1 h內(nèi)送檢，以免因pH值的改變和消化酶的分泌等影響分解和破壞有形成分。1.4 普通小便標(biāo)本的采集：尿常規(guī)檢驗(yàn)一般留取晨尿或隨機(jī)尿，晨尿尿液濃縮成分恒定，便于比較，如不屬急診以檢驗(yàn)晨尿?yàn)橐?。采集? h內(nèi)送檢，否則有形成分會(huì)被破壞和溶解，影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。尿蛋白檢測時(shí)，大量的青霉素可干擾檢測結(jié)果，其中的維生素C可使尿潛血、尿糖、尿酮體、尿亞硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng)；女性患者要避開月經(jīng)期。

1.5 普通大便標(biāo)本的采集：阿米巴滋養(yǎng)體留取標(biāo)本后立即送檢，并注意保溫，以保持阿米巴滋養(yǎng)體的活動(dòng)力。做隱血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)于檢查前3 d禁食肉類，含動(dòng)物血食物，禁服鐵劑及維生素C，取標(biāo)本后須立即送檢，長時(shí)間放置時(shí)潛血實(shí)驗(yàn)敏感性降低。

1.6 陰道分泌物標(biāo)本的采集：由醫(yī)師借助陰道窺器，于陰道后穹隆采集陰道分泌物，用生理鹽水涂片后立即高倍鏡檢查其清潔度；革蘭染色油鏡查找淋病奈瑟菌、白色念珠菌、陰道加特鈉菌等。取分泌物前24～48 h避免性交、陰道灌洗或局部用藥，不作雙合診檢查。取分泌物時(shí)陰道窺器不涂潤滑油（必要時(shí)可涂生理鹽水潤滑），以免影響檢查結(jié)果。陰道滴蟲在25～42 ℃下可活動(dòng)，故標(biāo)本應(yīng)保溫送檢。沙眼衣原體直接涂片需用無水乙醇固定后送檢。

1.7 羊水標(biāo)本的采集：醫(yī)師通過羊膜腔穿刺術(shù)獲得羊水標(biāo)本。羊水抽取后應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞成分崩解，化學(xué)成分及酶類的變質(zhì)和失活。屬中期妊娠的羊水細(xì)胞，可作染色質(zhì)檢查、細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析或先天性代謝缺陷病檢查；屬晚期妊娠的羊水沉渣，多作含脂肪細(xì)胞及其他有形成分的檢查。

1.8 精液標(biāo)本的采集：患者檢查前5～7 d內(nèi)應(yīng)禁欲。檢查日患者通過手淫法或體外排精法將精液全部射于清潔干燥的玻璃或塑料容器內(nèi)，勿遺漏。取得標(biāo)本后應(yīng)于30 min內(nèi)立即送檢，因?yàn)榫褐欣w溶酶的作用，精液離體30 min可自行液化，超過60 min精子活動(dòng)度降低。天冷時(shí)標(biāo)本要保溫送檢，因溫度低于20 ℃影響精子活力。不能用乳膠避孕套采集精液，因避孕套內(nèi)的滑石粉可殺死精子或抑制精子活力，影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因精子生成數(shù)目變化范圍較大，精液常規(guī)檢查若出現(xiàn)一次異常結(jié)果，應(yīng)隔1周后復(fù)查，連續(xù)檢查2～3次。標(biāo)本送檢時(shí)需注明采取時(shí)間和前次排精日期。

綜上所述，要正確采集標(biāo)本，應(yīng)遵循檢測結(jié)果準(zhǔn)確性和真實(shí)客觀反映患者當(dāng)前病情的基本原則下，選擇最佳采集時(shí)機(jī)、采集具代表性和合乎要求的標(biāo)本，積極做好患者的配合工作。

2 標(biāo)本的運(yùn)送

2.1 規(guī)范標(biāo)本的接送制度：標(biāo)本采集完應(yīng)放在專門的標(biāo)本收集處，由專人及時(shí)接送，以免送錯(cuò)、漏送。要培訓(xùn)接送標(biāo)本的醫(yī)務(wù)人員，保證標(biāo)本質(zhì)量。盡量減少標(biāo)本運(yùn)輸和儲存的時(shí)間，血細(xì)胞的代謝活動(dòng)、標(biāo)本的蒸發(fā)作用、化學(xué)反應(yīng)等情況都會(huì)直接影響標(biāo)本的檢測結(jié)果。要建立送檢標(biāo)本的驗(yàn)收制度和驗(yàn)收程序，對質(zhì)量不符合要求的標(biāo)本應(yīng)該退回，并及時(shí)通知臨床醫(yī)師，告知退回標(biāo)本的原因，以便及時(shí)采取合適的措施。

2.2 專人運(yùn)送：原則上一律由醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員運(yùn)送；送往外院或委托實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本同樣要求，如外院或委托實(shí)驗(yàn)室有專人接收或輸送，該人員必須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，具備運(yùn)輸途中保證標(biāo)本質(zhì)量不受影響、保證標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室的及時(shí)性、標(biāo)本輸送過程中的安全性及發(fā)生意外時(shí)的處理措施等相應(yīng)知識，并經(jīng)該實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人授權(quán)。

2.3 保證運(yùn)送的安全性：在標(biāo)本運(yùn)送過程中，防止過度震蕩、防止標(biāo)本容器的破損、防止標(biāo)本被污染、防止標(biāo)本及唯一性標(biāo)志的丟失或混淆、防止標(biāo)本水分蒸發(fā)等。送往外院或委托實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本應(yīng)有冷藏或保溫設(shè)施，防止標(biāo)本因溫度過高變質(zhì)，也防止因溫度過低冷凍而溶血，輸送途中還要嚴(yán)防陽光直接照射。對于疑有高致病性微生物的標(biāo)本，應(yīng)按《病原微生物實(shí)驗(yàn)室管理?xiàng)l例》的相關(guān)要求輸送。

2.4 保證運(yùn)送的及時(shí)性：標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢，有些檢測項(xiàng)目的標(biāo)本（如血?dú)夥治觯?yīng)立即送檢。標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后至實(shí)驗(yàn)前尚需要一定時(shí)間進(jìn)行前處理，因此標(biāo)本采集后送至實(shí)驗(yàn)室間隔時(shí)間各臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)標(biāo)本量的多少作出相應(yīng)規(guī)定。標(biāo)本的采集和收到時(shí)間均應(yīng)有記錄。

2.5 特殊標(biāo)本的運(yùn)送：如血?dú)夥治鰳?biāo)本應(yīng)嚴(yán)格密封；維生素A、維生素B6、β-胡蘿卜素、膽紅素等標(biāo)本，要注意避光（可用黑紙或鋁箔包裹）。送至檢驗(yàn)科后，應(yīng)盡快低速離心分離血漿、血清，及時(shí)測定，對不能立即測定的血清或血漿分類合理保存，多數(shù)血清標(biāo)本須低溫保存，CK在室溫下2～4 h后可明顯降低酶活力，ALT、AST的血清在4 ℃下也僅能保存3 d，LDH須室溫保存（24 h內(nèi)較穩(wěn)定），低溫存放則會(huì)明顯降低其活性。

3 標(biāo)本的驗(yàn)收

驗(yàn)收工作是臨床實(shí)驗(yàn)室對送檢標(biāo)本外在質(zhì)量的把關(guān)。標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室后應(yīng)有專人驗(yàn)收，做好驗(yàn)收記錄，不合格的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)反饋給申請科室。如果拒收或退回標(biāo)本確有困難，應(yīng)與申請醫(yī)師直接聯(lián)系，提出處理意見。如仍堅(jiān)持要求檢驗(yàn)，應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告單上對驗(yàn)收不合格的情況進(jìn)行描述，并提醒對檢驗(yàn)結(jié)果可能產(chǎn)生的影響，以引起臨床醫(yī)師的注意，避免誤導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.1 標(biāo)本的驗(yàn)收程序：①檢查唯一性標(biāo)志是否正確無誤。②檢查申請檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符，如血清標(biāo)本一定送檢的是血液。③檢查標(biāo)本容器是否正確、有無破損。④檢查標(biāo)本的外觀及標(biāo)本量，其中標(biāo)本外觀包括有溶血、脂血、抗凝血中有無凝塊；細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本有無被污染的可能等。⑤檢查標(biāo)本采集時(shí)間至接收時(shí)間之間的間隔。如樣本采集時(shí)間與接收時(shí)間超過規(guī)定，應(yīng)予以拒收。

3.2 標(biāo)本拒收的條件：①唯一性標(biāo)志錯(cuò)誤或不清楚、脫落、丟失的，用錯(cuò)標(biāo)本容器的；②容器破損難以補(bǔ)救的、溶血、脂血嚴(yán)重者、抗凝血中有凝塊的；③該抗凝血未加抗凝劑者；④血與抗凝劑比例不正確者；⑤標(biāo)本量不足者；⑥該加防腐劑未加導(dǎo)致標(biāo)本腐敗者；⑦不應(yīng)該接觸空氣而接觸空氣；⑧細(xì)菌培養(yǎng)被污染者；⑨輸血、輸液中采集的標(biāo)本；⑩標(biāo)本的采集離送檢時(shí)間間隔過長者。

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步，人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種實(shí)驗(yàn)室檢查要求不斷提高，定期組織機(jī)構(gòu)成員全面考核標(biāo)本采集、運(yùn)送、驗(yàn)收規(guī)范操作程序的落實(shí)情況，以查找不足，糾正錯(cuò)誤，使檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量控制體系能夠得到持續(xù)性改進(jìn)和發(fā)展，從而確保檢驗(yàn)質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

[1] 葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006.

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