婁愛麗

（周口市中心醫(yī)院心胸外科，河南 周口 466000）

39例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

婁愛麗

（周口市中心醫(yī)院心胸外科，河南 周口 466000）

冠狀動(dòng)脈；移植術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理

冠脈旁路移植術(shù)能有效緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血，避免心肌梗死的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和延長生命，是治療冠心病心肌缺血最有效的方法之一[1]。術(shù)后實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和高質(zhì)量的護(hù)理措施，可預(yù)防和減少并發(fā)癥，降低病死率，提高手術(shù)效果。本院于2011年2月至12月行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)39例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科于2011年2月至12月，對(duì)39例不同年齡的患者施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，其中男25例，女14例，年齡40～70歲，平均年齡60.16歲，其中合并高血壓16例，合并糖尿病11例，有心肌梗死病史21例。37例在非體外循環(huán)下進(jìn)行，2例術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)并行循環(huán)下進(jìn)行。本組患者中腎功能衰竭1例，IABP應(yīng)用1例，2例死亡，其中1例為術(shù)后并發(fā)低心排綜合征，嚴(yán)重心率失常死亡；1例為術(shù)后急性心臟壓塞死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理：①一般護(hù)理：按時(shí)休息，多臥床休息，維持體力所需的最低活動(dòng)量，適當(dāng)?shù)目刂骑嬍?，低鹽低脂，糖尿病患者進(jìn)糖尿病飲食，忌暴飲暴食，戒煙，可少量飲酒，保持大便的通暢，術(shù)前做一些呼吸功能鍛煉，如：練習(xí)腹式呼吸，縮唇呼吸，預(yù)防感染，限制探視。術(shù)前7 d停用抗凝藥物，術(shù)前12 h停用降血糖藥物，術(shù)前12 h停用洋地黃藥物，控制血壓在正常范圍，心率維持在60～80次/分，控制空腹血糖在7.5 mmol/L以下。②心理準(zhǔn)備：增進(jìn)患者對(duì)手術(shù)的信心。患者術(shù)前對(duì)手既期待又擔(dān)憂，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與家屬共同努力，增進(jìn)患者對(duì)手術(shù)的了解，讓患者與手術(shù)后的患者交流，使之認(rèn)識(shí)到心臟手術(shù)并不可怕，成功率很高，術(shù)后早期的疼痛不適，大多可耐受，將會(huì)有利于手術(shù)后的順利恢復(fù)。有研究表明，患者術(shù)前的情緒，如焦慮、抑郁與冠脈旁路移植術(shù)后認(rèn)知功能改變密切相關(guān)[2]。③雙下肢大隱靜脈的保護(hù) 保持雙下肢皮膚清潔、干燥、無破損，避免損傷及炎性反應(yīng)，禁止靜脈穿刺，必要時(shí)用上肢靜脈或鎖骨下靜脈。④術(shù)前準(zhǔn)備：全面了解患者病情，心、肺功能情況，充分認(rèn)識(shí)患者病情風(fēng)險(xiǎn)，做好溝通，術(shù)前遵醫(yī)囑停用抗凝、降糖、洋地黃藥物。充分備血，用脫毛劑或者剃刀將手術(shù)部位體毛剃掉，尤其是胸部和腿部，動(dòng)作輕柔，切忌損傷皮膚，指導(dǎo)患者用殺菌肥皂洗澡，已減少感染的機(jī)會(huì)，術(shù)前晚開塞露2支納肛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜休息，術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射嗎啡10 mg，靜脈維持滴注硝酸甘油，核查腕帶與手術(shù)室交接患者。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理：①血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力，每15 min記錄1次，平穩(wěn)后改為30 min記錄1次，嚴(yán)密觀察血壓及中心靜脈壓的變化關(guān)系，注意有無心臟壓塞及低心排綜合征征象，掌握好血管活性藥物的用量，密切觀察用藥后反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥量。若藥物支持不理想，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，盡快建立主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），維持及穩(wěn)定有效的血壓。術(shù)后保持良好的平均動(dòng)脈壓，能保證冠脈良好的灌注。術(shù)后早期血壓升高可以增加心肌耗氧量，增加早期滲血、滲液，并增加術(shù)后腦卒中的發(fā)病率。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律的變化 患者術(shù)后入住ICU即連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，將電極固定一個(gè)R波向上的導(dǎo)聯(lián)，密切觀察心率、心律及心電圖的變化；心率維持在60～100次/分[3]，過快時(shí)心室舒張期過短，影響冠脈灌注。常規(guī)做床邊心電圖，觀察心電圖ST段和T波的改變，并與術(shù)前比較，高度警惕圍手術(shù)期心肌缺血及心肌梗死的發(fā)生，有變化及時(shí)處理，常規(guī)每日復(fù)查心電圖，同時(shí)檢測(cè)心肌酶的變化。術(shù)后常見的心律失常有：房性早搏、房顫、室上型心動(dòng)過速、室性早搏等，可能由于心肌缺血、低血壓、酸中毒和再灌注損傷所致。術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)的監(jiān)測(cè)，特別注意糾正低血鉀、低氧血癥和酸中毒、對(duì)于心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的患者準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器。在對(duì)藥物治療不滿意時(shí)可以安裝臨時(shí)起搏器或永久起搏器。 低心排綜合征是術(shù)后致患者死亡的主要原因之一。當(dāng)患者出現(xiàn)心率升高、血壓下降，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，中心靜脈壓上升、末梢血管收縮、四肢發(fā)冷蒼白、發(fā)紺、尿少等應(yīng)警惕低心排綜合征，及時(shí)報(bào)告醫(yī) 師。本組1例患者術(shù)后并發(fā)低心排綜合征死亡。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理：患者入住ICU立即接呼吸機(jī)輔助，觀察胸廓起伏情況，末梢血氧飽和度情況，妥善固定氣管插管，30 min以內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治?，合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，拔管前每4 h一次監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓?，定時(shí)聽診雙肺呼吸音，了解患者有否自主呼吸，常規(guī)術(shù)后6 h及第1日拍攝床邊胸片及床片心臟超聲，了解氣管插管位置及雙肺情況，胸腔有無積氣、積液；了解心包有無積液及心功能恢復(fù)情況，及時(shí)處理各種并發(fā)癥；吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，掌握吸痰指征，吸痰要快，動(dòng)作輕柔，每次吸痰＜15 s，吸痰前后予以純氧吸入，切忌反復(fù)多次無效吸痰，誘發(fā)低氧血癥。掌握拔管時(shí)機(jī)：患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，四肢活動(dòng)自如，肌力正常，循環(huán)穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)庵嫡?，引流減少，早撤機(jī)，早拔管。拔管后立即給予清除口腔分泌物，面罩吸氧，必要時(shí)經(jīng)口、鼻雙吸氧，定時(shí)霧化吸入，3～4次/天，每2 h翻身叩背1次，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，胸帶包扎固定，減輕疼痛，注意呼吸頻率、幅度、胸廓對(duì)稱性及口唇，甲床有無發(fā)紺，保持氧飽和度＞97%。咳嗽無力者，經(jīng)口或鼻腔吸痰。如出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)果斷行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者瞳孔大小及光反射靈敏度，神志，肢體反應(yīng)，有無自主呼吸，有無病理反射，麻醉未清醒前每小時(shí)觀察1次，清醒后觀察肢體活動(dòng)有無異常，及早發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥，及早報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)進(jìn)行降顱壓及腦保護(hù)治療。

2.2.4 其他護(hù)理：①引流管護(hù)理：嚴(yán)密觀察心包、縱膈引流管，定時(shí)擠壓，保持通暢，密切觀察引流液的量、顏色。若＞200 mL/h，應(yīng)通知醫(yī)師進(jìn)一步查明原因，并根據(jù)引流量及時(shí)治療，必要時(shí)果斷二次開胸止血，本組1例患者術(shù)后急性心臟壓塞未果斷開胸止血死亡。1例乳內(nèi)血管床出血而再次開胸止血痊愈。當(dāng)患者引流量多而突發(fā)減少或完全消失，中心靜脈壓進(jìn)行性升高或血壓下降、心率增快、煩躁、尿少、四肢濕冷等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。②血糖及電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 嚴(yán)格控制血糖 本組病例11例合并糖尿病，手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血糖升高，誘發(fā)酸中毒、高滲透壓及電解質(zhì)紊亂，所以恰當(dāng)控制血糖是糖尿病患者圍手術(shù)期處理中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)后當(dāng)天每2 h指尖測(cè)血糖一次，可靜脈泵入1∶1胰島素溶液，調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)定在8～10 mmol/L，患者進(jìn)食后，一般靜脈改為皮下注射，最后過度到口服降糖藥物；術(shù)后拔管前每4 h一次血?dú)夥治?，拔管?2 h一次動(dòng)脈血?dú)夥治?，血清鉀維持在4.5 mmol/L左右，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防止電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致心律失常。③尿量監(jiān)測(cè)：術(shù)后要準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及出入液量，當(dāng)尿量＜30 mL/h，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓及動(dòng)脈血壓小量多次應(yīng)用利尿劑。若連續(xù)2 h少尿，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)利尿，防止急性腎功能衰竭，對(duì)腎功能不全的患者，宜早期透析治療。本組1例并發(fā)腎功能衰竭，早期床邊透析痊愈。④飲食管理：脫機(jī)6 h后飲少量水，若無嘔吐不適開始進(jìn)流食。正常飲食：應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素、低脂低鹽、低糖飲食，少量多餐。量出為入，多吃新鮮水果?；顒?dòng)鍛煉：早期下床活動(dòng)以不疲勞為宜，循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉的次數(shù)、時(shí)間和強(qiáng)度。⑤患肢護(hù)理：保持患肢敷料及繃帶清潔干燥。注意觀察患肢的循環(huán)、溫度、顏色及足背動(dòng)脈波動(dòng)情況。抬高患肢15°～30°，間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢，防止血栓形成、術(shù)后6 h松懈彈力繃帶，恢復(fù)期可穿彈力襪，以促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)形成。

3 小 結(jié)

對(duì)本組39例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)提示：該類患者創(chuàng)傷較重，并對(duì)全身各器官造成一定程度的影響，加之患者存在不同程度的合并癥，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，這就要求護(hù)理人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心、較強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)及熟練的操作技能，嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和高質(zhì)量的護(hù)理措施，可預(yù)防和減少并發(fā)癥，降低病死率，提高手術(shù)效果。

[1] 郭家強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:11.

[2] 孫蕊,孫田杰.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人認(rèn)知功能改變的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(7B):1792-1793.

[3] 榮春芳,張?jiān)葡?非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后45例護(hù)理體[J].山東醫(yī)藥,2007,31(17):58.

R473.6

B

1671-8194（2014）32-0365-02