林 清 王鎖珍 周 娜

（ 吉林省通化市中心醫(yī)院眼科，吉林 通化 134000）

淺談近視眼手術(shù)方法選擇與LASIK圍手術(shù)期的護理

林 清 王鎖珍 周 娜

（ 吉林省通化市中心醫(yī)院眼科，吉林 通化 134000）

目的 探討近視眼手術(shù)方法的選擇和護理的重要性。方法 對我院2013年6月至 2014年6月297近視患者，實施檢查選擇。198例行LASIK手術(shù)和有效圍手術(shù)護理。結(jié)果 經(jīng)過手術(shù)、護理所有患者均恢復(fù)預(yù)期視力，1例患者術(shù)后點眼藥時間錯誤，未影響術(shù)后效果，結(jié)論 正確選擇手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后良好的護理能使患者更好配合，以達到預(yù)期的手術(shù)效果，防止術(shù)后并發(fā)癥。

準分子激光屈光手術(shù)護理 ； 手術(shù)方式選擇

準分子激光用于眼科臨床20余年，設(shè)備的開發(fā)，改進日新月異，目的是使臨床應(yīng)用更為普遍，安全、快捷。手術(shù)從PRK（準分子激光屈光性角膜切削術(shù)）、LASIK（IK，準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)）、LASEK（EK，準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)）、TK（虹膜識別旋轉(zhuǎn)定位+波前像差引導(dǎo)的準分子激光近視手術(shù)），F(xiàn)-LASIK（飛秒激光制瓣的LASIK術(shù)是‘有刀’向‘無刀’轉(zhuǎn)化）[1,2]。SMILE（全飛秒激光近視手術(shù)）。手術(shù)方式改良越來越適應(yīng)眼睛的生理，患者滿意度也逐年提高，手術(shù)人數(shù)增加。ICL（眼內(nèi)鏡ICL植入術(shù)）的進入更增加了手術(shù)范圍。具體選擇需要根據(jù)患者的眼睛條件個人需求決定手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料：目前近視眼主流手術(shù)方式，準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）是目前治療近視及近視散光首選的屈光手術(shù)方法之一，是利用角膜板層刀在角膜上制作一個帶蒂的角膜瓣，用準分子激光直接作用于角膜瓣下在角膜基質(zhì)層上作激光切削，然后角膜瓣位[3]。這種方法不破壞角膜的基本結(jié)構(gòu) ，保持了角膜上皮的完整性 ，具有預(yù)測性好、精確度高、恢復(fù)快、痛苦小、無需住院價格低等優(yōu)點 ，適宜多數(shù)人群，但受角膜厚度、曲率、度數(shù)限制，手術(shù)量逐漸降低。F-LASIK是運用飛秒激光精確地打開眼部組織分子鏈，制作出更均勻、更完美的角膜瓣，飛秒激光制作角膜瓣把激光治療近視手術(shù)推向了了更精確、更安全、更清晰的高度。飛秒全程不動刀，能夠減低沖擊波，并且全面降低了角膜受傷的可能性。不受角膜曲率影響，偏薄角膜、曲率變異大、眼裂小、角膜直徑小也適宜，絕大部分人都適合飛秒激光，范圍更廣泛是當(dāng)前屈光手術(shù)的熱點，上升趨勢，但價格較高。TK手術(shù)是LASIK技術(shù)的新進展，是根據(jù)患者眼球的各項屈光數(shù)而“量身定做”設(shè)計出來的最佳方案，對于術(shù)前瞳孔較大，高階像差較高的患者有更大的益處[4]。ICL，眼內(nèi)鏡ICL植入術(shù)，又叫有晶體眼人工晶體植入術(shù)，臨床上可用于矯正大度數(shù)的近視、遠視和散光，而無需去除或破壞角膜組織、可逆性好（容易取出和替換）手術(shù)后無需縫合。適用薄角膜、高曲率，高度數(shù)。手術(shù)人數(shù)逐漸增加，向低度數(shù)擴大。準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)LASEK（laser epithelial keratomileusis）適用負擔(dān)重、要求高、特殊職業(yè)、外傷機會多、眼底病變、角膜薄度數(shù)較大者，手術(shù)量逐漸降低。 SMILE全飛秒激光近視手術(shù)是利用飛秒激光獨有的一種治療近視的微創(chuàng)角膜屈光手術(shù)。它利用飛秒激光能在超微空間精確聚焦的特點，按照患者術(shù)前檢查的數(shù)據(jù)在角膜基質(zhì)層制作出一個均勻、光滑、完美的基質(zhì)透鏡，再經(jīng)微小的切口取出透鏡。價位高，開展范圍小、是世界上目前先進的近視手術(shù)[5]。

我院自2013年6月至2014年6月門診共接診297例患者，經(jīng)常規(guī)檢查，測遠、近視力，非接觸眼壓，綜合驗光、裂隙燈、散瞳后間接眼底鏡、中央角膜測厚、角膜地形圖及A/B超聲測量等檢查，排除角膜炎、角膜潰瘍圓錐角膜、視網(wǎng)膜裂孔高眼壓手術(shù)禁忌證等9例患者，8例患者有其他疾病等，暫不適應(yīng)手術(shù)。篩查后3例適應(yīng)EK，1例適應(yīng)TK，1例適應(yīng)Oculyzer 眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)的個體化準分子激光手術(shù)，9例適應(yīng)ICL， 68 例選擇F-LASIK，1 98 例在我院選擇LASIK術(shù)，年齡18～42歲，球經(jīng)-1.25～-9.75，柱經(jīng)-25～-275 。

1.2 治療方法：198 例患者經(jīng)準確檢查，選擇了準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)LASIK，LASIK術(shù)是用M2 90刀（法國Moria公司）在角膜上制作一個帶蒂角膜瓣，以波長193納米的冷激光在電腦控制下直接作用于角膜瓣下角膜基層上作激光切削，從根本上改變角膜曲率，重塑角膜弧度，從而達到治療近視、散光的目的，此方法保留了角膜上皮和前彈力層，因而符合角膜的生理解剖，可用于1.00～12.00度屈光不正的矯正。無痛苦、恢復(fù)快、穩(wěn)定性好，是當(dāng)今世界上主要的治療屈光不正矯治技術(shù)之一[6]。

2 護 理

2.1 心理護理：LASIK術(shù)是一種摘眼鏡手術(shù)，很多患者有不同程度的心理疑慮，會擔(dān)心手術(shù)的安全性、視覺效果、術(shù)后的并發(fā)癥等。有些患者寧愿戴眼鏡也不希望眼睛術(shù)后留下后遺癥，也有想要上軍校、當(dāng)兵、警察等必須摘眼鏡的患者，心理負擔(dān)很重，常出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、不安等癥狀。護士對患者提出的問題給予耐心解答，解決患者不利心理因素，給患者講解手術(shù)原理、過程、矯正視力和術(shù)后視力的相關(guān)性及術(shù)中配合的重要性，說明術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，手術(shù)的優(yōu)缺點及正確看待手術(shù)結(jié)果，使患者有較充分的思想準備，尊重患者的選擇權(quán)，針對患者不同的心理狀況，主動與患者交流，對其進行正確的指導(dǎo)，增加對手術(shù)的理解和信心，讓患者閱讀宣傳知識，上網(wǎng)查看有關(guān)信息，耐心全面回答患者各個疑問。

2.2 術(shù)前護理：充分做好術(shù)前準備，首先詢問患者近兩年有無近視發(fā)展病史，了解患者的全身狀況，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕、甲狀腺功能亢進等免疫系統(tǒng)疾病，眼部疾病如干眼癥、青光眼、視網(wǎng)膜病變以及糖尿病，也不宜手術(shù)。特殊時期如懷孕、哺乳或正在服用激素者應(yīng)推遲手術(shù)。配戴隱形眼鏡者，因為隱形眼鏡會對角膜形狀產(chǎn)生影響，一般需停戴2周后方可進行檢查、硬性角膜接觸鏡2～3周，OK 鏡3～6個月，術(shù)前使用抗生素眼藥水0.5%鹽酸左氧氟沙星滴眼液點眼3 d，每天4次。眼干者可加0.1%玻璃酸鈉滴眼液，每天4次。做注視訓(xùn)練，雙眼睜開單眼固視50 cm遠的一點30 s，為保持激光切削中眼球不轉(zhuǎn)動。手術(shù)前1 d晚應(yīng)充分休息，保持心情愉快，手術(shù)當(dāng)天清潔頭面部，禁用化妝品，香水、發(fā)膠，以免影響激光能量[7]。術(shù)中積極配合醫(yī)師進行手術(shù)。

2.3 術(shù)后護理：準分子術(shù)后當(dāng)天用透明眼罩遮蓋術(shù)眼至次日復(fù)查，告知患者暫時視物不清、流淚、畏光、眼內(nèi)異物感等癥狀均為正常術(shù)后反應(yīng)，不必過于擔(dān)憂，此時應(yīng)待眼淚流出后在臉上擦眼淚，千萬不要用紙巾或毛巾直接接觸眼球。同時應(yīng)盡量閉目休息，不要用力擠眼和揉眼。多數(shù)患者的眼部不適4～ 6 h內(nèi)即可緩解，部分患者術(shù)后第1 天即可達到最佳矯正視力，大部分患者需要1周左右，個別患者1個月方可達到最佳矯正視力。術(shù)后早期有60%～70%的患者有不同程度的干眼，主要原因是醫(yī)源性角膜神經(jīng)損傷，一般術(shù)后6～12個月緩解，偶爾有持續(xù)至數(shù)年者，平估干眼程度，酌情應(yīng)用人工淚液，必要時測角膜知覺，了解角膜上皮愈合情況[8]。司機患者術(shù)后不能馬上開車，待不適應(yīng)證狀消失后才能開車。指導(dǎo)患者術(shù)后用藥，滴眼藥水前應(yīng)洗凈雙手，滴眼藥水時動作要輕柔，每次滴1～2滴滴在眼睛下瞼的后穹隆部后閉眼休息2 min，盡量不接觸上眼瞼，防止角膜瓣移位或皺疊影響修復(fù)。使用不同的滴眼液應(yīng)間隔10 min，滴眼藥水時瓶口不要觸及睫毛和角膜，用后隨時蓋好瓶蓋，放在陰涼處，防止爆曬。定期復(fù)查，按檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量，并詢問患者用藥方法是否正確，不得擅自停藥、減藥或使用其他藥物，否則會造成不良后果并影響視力的恢復(fù)與穩(wěn)定。198 例患者中有1人將一天4次用藥一次性循環(huán)點完，3 d電話隨訪發(fā)現(xiàn)及時改正，未影響視力恢復(fù)。囑患者注意休息，近日內(nèi)避免劇烈運動，禁煙酒、辛辣食物，主張患者攝入清淡、易消化、富含維生素A的食物。發(fā)生異常情況，及時來院檢查。

2.4 健康指導(dǎo)：術(shù)后1 d、7 d、1個月、3個月、6個月、1年來院復(fù)查。對不能及時來復(fù)查的患者提供電話回訪服務(wù)，術(shù)后激素類眼藥的應(yīng)用，可導(dǎo)致部分患者眼壓升高，要定期測量眼壓，觀察眼壓變化情況，防止激素性高眼壓的發(fā)生。避免感染，術(shù)后1個月內(nèi)防止灰塵、贓物進入眼內(nèi)，指導(dǎo)患者掌握正確的洗頭、洗臉及洗眼方法，不化眼部妝。外出戴太陽鏡。6個月內(nèi)禁止游泳，一旦出現(xiàn)眼睛紅、腫、痛、畏光、流淚或分泌物增多等異常情況，應(yīng)及時就診。術(shù)后視力恢復(fù)是一個逐漸演變的過程，與個人對治療反應(yīng)差異有關(guān)，1個月之內(nèi)有波動很正常，通常3～6 個月達到基本穩(wěn)定，即可達到最佳矯正視力。個別患者術(shù)后可能出現(xiàn)暫時性的眼疲勞和眩光， 隨著時間的推移，不適會慢慢消失。在此期間應(yīng)避免長時間看電視、打電子游戲、微機操作及近距離工作。

3 結(jié) 果

經(jīng)常規(guī)篩查后3例患者角膜薄不適應(yīng)F-LASIK，選擇LASEK。9例1200度以上高度近視，角膜薄，不能接受準分子激光手術(shù)，選擇ICL。1例需要二次手術(shù)選擇Oculyzer 眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)的個體化準分子激光手術(shù)。1例大瞳孔選擇TK。68例選擇F-LASIK，30例不適應(yīng)LASIK，38例自愿選擇。198例在我院選擇準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)。經(jīng)過合理用藥及正確護理保健，手術(shù)配合良好。術(shù)后所有患者都能按規(guī)定復(fù)查，除1例患者術(shù)后點藥方法出現(xiàn)錯誤，3 d電話隨訪發(fā)現(xiàn)及時改正，其余患者都能按規(guī)定用藥和自行護理，術(shù)后視力全部達到或超過術(shù)前矯正視力。未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

4 討 論

目前準分子手術(shù)方法較多，可選擇范圍增加，個性化、細微化、多樣化是未來屈光手術(shù)的發(fā)展方向，準分子激光和飛秒激光仍為未來屈光手術(shù)的主流。部分高度近視和超高度近視患者，準分子激光難以兼顧保留安全的角膜厚度和足夠大的切削面積，可選擇有晶體眼ICL可調(diào)節(jié)性晶體及其他。由于人工晶體植入術(shù)是眼內(nèi)手術(shù)，安全性不如角膜屈光手術(shù)。因此，各醫(yī)院選擇最多的還是準分子激光和飛秒激光手術(shù)。個體化手術(shù)為修補性質(zhì)手術(shù)。對于小部分較早期進行手術(shù)存在術(shù)后偏中心，切削光區(qū)過小視力下降，眩光等患者，Oculyzer 眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)的個體化準分子激光手術(shù)為解決這些問題提供了很好途徑。Oculyzer 眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)的個體化手術(shù)是依據(jù)角膜高度數(shù)據(jù)的切削治療，更加準確地描述角膜表面的真實形狀，對準分子激光角膜屈光術(shù)后不規(guī)則散光，偏心切削等提供了一種有效的手術(shù)方法，具有良好的預(yù)測性，安全性，有效性和穩(wěn)定性。屈光手術(shù)是一種選擇性手術(shù)，所以患者必須是精神心理健康，具備合理摘鏡愿望及手術(shù)期待者。符合以下條件的人群方可以考慮做準分子激光手術(shù)，18歲以上，近2年屈光度相對穩(wěn)，每年進展不超過50度；近視度數(shù)不超過1200散光不超過600度，角膜厚度適宜，眼部各項檢查無病變等；準分子激光近視手術(shù)必須注重術(shù)前檢查環(huán)節(jié)，因為術(shù)前檢查是對近視手術(shù)禁忌證（圓錐角、青光眼、進行性眼病、角膜內(nèi)皮變形及嚴重干眼癥等）的排除，其數(shù)據(jù)決定著醫(yī)師的最終判斷，直接關(guān)系到手術(shù)方案的設(shè)計和手術(shù)的安全性。所以術(shù)前檢查一定要嚴謹準確，對于雙眼裸眼視力相差較大的患者，更適合選擇考慮激光近視手術(shù)[9]。

5 護理體會

我們根據(jù)患者檢查數(shù)據(jù)，術(shù)后眼睛需求及經(jīng)濟狀況向患者介紹手術(shù)，幫助其選擇適合的方法。由于適合做LASIK患者都適應(yīng)做F-LASIK，這些患者將自己選擇。我院主要真對LASIK手術(shù)。由于患者改善視力愿望迫切，往往期望值過高，因此術(shù)前對可能出現(xiàn)的問題充分交代，預(yù)測術(shù)后最佳視力要留有余地。個別神經(jīng)敏感，顧慮重者不宜手術(shù)。我們在護理過程中，根據(jù)患者的心理狀態(tài)，采取不同護理措施。耐心細致的向患者介紹手術(shù)方法和步驟，注重患者術(shù)中配合，相信患者主訴，理解患者痛苦，重視對患者心理分析，及時給予心理疏導(dǎo)，做好健康教育和指導(dǎo)，術(shù)后定期復(fù)查和科學(xué)指導(dǎo)用眼，建立完善隨訪制度，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)達到了最佳的效果，提高了患者滿意度。沒有引起醫(yī)患糾紛。

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