崔永芳 闞景祥 孫國(guó)棟

（山東省莒南縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 莒南 276600）

雙下肢斷肢再植術(shù)麻醉處理1例

崔永芳 闞景祥 孫國(guó)棟

（山東省莒南縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 莒南 276600）

斷肢再植術(shù)；麻醉

1 臨床資料

患者男性，25歲，體質(zhì)量約65 kg，因外傷后雙下肢離斷伴流血15 min入院。術(shù)前檢查：神志清，精神差，貧血貌，血壓103/60 mm Hg，心率95次/分，呼吸頻率16次/分，體溫36.5 ℃，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，心率規(guī)整，未聞及病理性雜音；既往無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)高血壓、冠心病等病史；血常規(guī)示：血紅蛋白62 g/L，紅細(xì)胞2.14×1012/L，紅細(xì)胞圧積18.10%，血小板74×109/L，凝血常規(guī)示：PT 15 s，APTT 47.80 s，F(xiàn)bg 1.330 g/L，TT 23.30 s，血生化示：鈉離子146.6 mmol/L，氯離子109.8 mmol/L，二氧化碳18.9 mmol/L，鈣離子1.76 mmol/L，血糖14.40 mmol/L，總蛋白20.0 g/L，白蛋白9.5 g/L，球蛋白10.5 g/L；患者左下肢膝關(guān)節(jié)以下缺如，右下肢股骨中段以下缺如，斷端加壓包扎，滲血；擬在全身麻醉下急行雙下肢斷肢再植術(shù)。

患者帶兩路外周靜脈通路從ICU入手術(shù)室，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、呼吸，患者入室血壓102/60 mm Hg，心率105次/分，血氧飽和度不吸氧時(shí)為95%。靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼20 μg，依托咪酯10 mg，順苯阿曲庫(kù)銨10 mg，5 min后插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。誘導(dǎo)后血壓為90/55 mm Hg，心率108次/分，給予靜脈推注去氧腎上腺素0.2 mg，然后持續(xù)泵入，速度為0.14～0.56 μg/（kg·min），維持血壓在100/60 mm Hg左右。氣管插管后吸入1.5%的七氟醚，氧流量為1.5 L/min，靜脈泵注丙泊酚100～150 mg/h，瑞芬太尼0.25～0.5 mg/h靜脈麻醉維持。氣管插管后兩組外科大夫給雙下肢上電動(dòng)止血帶，開(kāi)始清創(chuàng)，麻醉師行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，然后行右橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，穿刺置管順利。在放止血帶之前，輸入懸浮紅細(xì)胞6 U，血漿600 mL，血小板2個(gè)治療量，膠體液1500 mL，林格液1000 mL，生理鹽水500 mL，葡萄糖酸鈣2.0 g，血壓平穩(wěn)，術(shù)中共追加舒芬太尼20 μg，順苯阿曲庫(kù)銨5 mg。術(shù)中首先放開(kāi)左腿止血帶，放開(kāi)左腿止血帶后，血壓下降至89/50 mm Hg，加快輸液輸血，加大去氧腎上腺素的泵注量，血壓可維持在100/60 mm Hg左右，放開(kāi)右腿止血帶前給予去氧腎上腺素0.5 mg，血壓升至118/70 mm Hg，放開(kāi)右腿止血帶后，創(chuàng)面大量滲血出血，血壓劇降，降至45/30 mm Hg，減小麻醉藥用量，關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，靜脈滴注地塞米松20 mg，升壓藥改用去甲腎上腺素泵注量為1.3 μg/（kg·min），多巴胺26 μg/（kg·min），中間間斷推注去甲腎上腺素0.15～0.2 mg血壓維持在70～80/30～40 mm Hg，放開(kāi)止血帶后大量輸血輸液，從放開(kāi)左腿止血帶到手術(shù)完成大約1.5 h，輸入懸浮紅細(xì)胞10 U，血漿1000 mL，冷沉淀9.5 U，膠體液2000 mL，晶體液2500 mL，在縫皮時(shí)血壓升至106/60 mm Hg，此時(shí)查血?dú)夥治鍪荆簆H 7.17，血紅蛋白測(cè)不出，紅細(xì)胞圧積為＜15%，HCO3-為11.7 mmol/L，BE-15.7 mmol/L，給予小蘇打250 mL，再申請(qǐng)懸浮紅細(xì)胞6 U，血漿600 mL。術(shù)畢停用麻醉藥，患者帶氣管導(dǎo)管，被送回ICU。術(shù)中輸血輸液總量為：懸浮紅細(xì)胞16 U，血漿1600 mL，血小板2個(gè)治療量，冷沉淀9.5 U，晶體液4000 mL，膠體液3500 mL；手術(shù)時(shí)間5 h；患者出室血壓為108/65 mm Hg，心率108次/分，恢復(fù)自主呼吸，潮氣量為600 mL，呼吸次數(shù)16次/分，術(shù)中總尿量為1500 mL，仍持續(xù)泵注去甲腎上腺素，泵注量為1.3 μg/（kg·min），多巴胺26 μg/（kg·min）。入ICU后繼續(xù)輸血輸液，查凝血常規(guī)，報(bào)危機(jī)值：纖維蛋白原0.6 g/L，PT 25.20 s，APTT 85.60 s，PT 31.60 s，血常規(guī)示：血紅蛋白為68 g/L，入ICU后又給予懸浮紅細(xì)胞12 U，血漿1100 mL，冷沉淀19.25 U，患者術(shù)后第1天因創(chuàng)面大量滲血又行右股部創(chuàng)口拆線(xiàn)減壓并右小腿骨筋膜室切開(kāi)減壓，建議患者行右下肢股部截肢以挽救生命，家屬拒絕手術(shù)，患者病情危重，繼續(xù)輸血輸液，泵注多巴胺及去甲腎上腺素，患者一般情況仍差，給予氣管插管，輸入懸浮紅細(xì)胞11 U，血漿1000 mL，冷沉淀11.5 U，血小板2個(gè)治療量，后患者家屬同意截肢術(shù)，再入手術(shù)室行右下肢截肢，術(shù)后患者返ICU，術(shù)后又輸入懸浮紅細(xì)胞6 u，血漿600 mL，白蛋白20 g，二次手術(shù)后第2日，患者一般情況穩(wěn)定，拔除氣管導(dǎo)管?；颊呱裰厩澹窨?，血壓102/60 mm Hg，心率89次/分，呼吸16次/分，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，入院后第3日患者一般情況平穩(wěn)，凝血功能大致正常，血紅蛋白101 g/L，血小板27×109/L，患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回普通病房。

2 討 論

下肢斷肢再植術(shù)需要盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，急癥進(jìn)行，這就決定了此類(lèi)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是雙下肢完全離斷，患者術(shù)前失血量大，已經(jīng)處于失血性休克的狀態(tài)，但這種狀態(tài)不允許等待血容量完全糾正，需要邊麻醉邊糾正低血容量。①這種低血容量的患者的麻醉就要求應(yīng)用對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小或者不明顯的麻醉藥，本例患者的麻醉采用了舒芬太尼，有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用，依托咪酯對(duì)患者的心血管作用較小，降血壓不明顯，二者合用能提供滿(mǎn)意的麻醉效果且血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小[1]，雖然此患者已處于低血容量的狀態(tài)，誘導(dǎo)后血壓下降的不太明顯。②雙下肢斷肢再植的患者術(shù)中失血較多，需建立中心靜脈通路以備大量輸血輸液，此例患者共建立有3條靜脈通路，兩條外周靜脈通路加一條中心靜脈通路，輸液及時(shí)。在術(shù)中行動(dòng)脈穿刺測(cè)壓可觀(guān)察到患者的瞬時(shí)血壓，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的血壓下降，及時(shí)進(jìn)行處理。③在放開(kāi)止血帶后，創(chuàng)面大量滲血出血，需要大量備血，快速補(bǔ)充創(chuàng)面失血。術(shù)中大量輸血輸液[2,3]，但出血量也大，患者血壓仍不能維持，給予大量的升壓藥維持血壓，這時(shí)可調(diào)節(jié)體位，調(diào)至頭低腳高位以利于雙下肢血液回流，增加回心血量。④術(shù)中麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行溝通，密切觀(guān)察患者的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，密切注意患者的出血量，及時(shí)進(jìn)行輸血補(bǔ)液，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

總之，斷肢再植的麻醉重點(diǎn)就是保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不管是麻醉用藥，還是術(shù)中大量輸血輸液，應(yīng)用升壓藥，還是保持恰當(dāng)?shù)捏w位。穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是患者安全的保證和手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

[1] 米勒.米勒麻醉學(xué)[M].6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:423.

[2] 李銀生.斷肢再植的麻醉處理與教訓(xùn)[J].山東醫(yī)藥,1980,20(4):5-6.

[3] 李占文,冉再德.關(guān)于斷肢再植手術(shù)的麻醉處理[J].中華創(chuàng)傷雜志,1987,3(3):179-180.

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