段利生

(云南省楚雄州人民醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，云南 楚雄 675000)

在美國(guó)University Illinois at Chicago 附屬醫(yī)院，藥師執(zhí)行醫(yī)囑前需對(duì)處方進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)囑需調(diào)整合理后才執(zhí)行[1]。筆者以我院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)的計(jì)算機(jī)處方審核為基礎(chǔ)，依據(jù)藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)，創(chuàng)建并應(yīng)用抗腫瘤靜脈用藥審方對(duì)照單元，效果明顯、現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

以藥品說(shuō)明書、文獻(xiàn)及我院抗腫瘤靜脈用藥計(jì)算機(jī)處方審核實(shí)例為基礎(chǔ)創(chuàng)建審方對(duì)照單元。按照抗腫瘤藥物分類，以藥品名稱、溶劑、配置、輸注、注意事項(xiàng)等內(nèi)容為主創(chuàng)建審方對(duì)照單元，觀察應(yīng)用審方對(duì)照單元后的效果。

2 結(jié)果

2.1 作用于DNA 化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物

多柔比星(阿霉素):每次常用60 ～75 mg/m2，用0.9% 氯化鈉注射液(NS)[2]30 mL 稀釋后緩慢靜脈注射。注意用藥1 ～2 d 可出現(xiàn)紅色尿，應(yīng)監(jiān)測(cè)心臟、肝腎功能。已證實(shí)單次給予本藥0.25 g和0.5 g 是致命的[2]。筆者2 次用5%葡萄糖注射液(GS)溶解本品，均產(chǎn)生渾濁。

表柔比星(表阿霉素):單用1 次60 ～90 mg/m2，每次劑量用NS 250 mL 溶解后靜脈滴注。注意應(yīng)監(jiān)測(cè)心臟功能，避光給藥。筆者用5% GS 溶解本品，產(chǎn)生渾濁。醫(yī)師聯(lián)用順鉑時(shí)，藥師應(yīng)建議醫(yī)師在用本品前30 min 靜脈給予地塞米松，以避免惡心、嘔吐。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，應(yīng)避免表柔比星與地塞米松同時(shí)靜脈滴注。

吡柔比星:每次20 ～25 mg/m2，每周1 次;或每次40 ～50 mg/m2，4 周1 次，5% GS 溶解后靜脈或動(dòng)脈注射等。注意用NS 為溶劑可出現(xiàn)沉淀，應(yīng)避光給藥。

柔紅霉素:成人每次常用30 ～40 mg/m2，用NS 稀釋為2 ～5 g/L，緩慢靜脈注射。注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)及心臟、肝腎功能。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，治療急性淋巴細(xì)胞白細(xì)胞誘導(dǎo)緩解時(shí)，第1 ～3 日靜脈給予柔紅霉素每日45 mg/m2，第1 ～22 日口服潑尼松1 日40 mg/m2(第22 ～29 日逐漸減量)[2]。

環(huán)磷酰胺:單獨(dú)應(yīng)用成人1 次0.5 ～1 g/m2，聯(lián)合用藥1 次0.5 ～0.6 g/m2。NS 溶解后緩慢靜脈注射，靜脈滴注可減少不良反應(yīng)[2]。注意現(xiàn)用現(xiàn)配。有文獻(xiàn)報(bào)道，本藥稀釋后不穩(wěn)定，應(yīng)2 ～3 h內(nèi)使用。為防腎毒性，宜大量飲水，應(yīng)用尿路保護(hù)劑美司鈉[2]。為防止患者出現(xiàn)尿酸性腎病，可補(bǔ)液、堿化尿液(因5% GS 含鹽酸，故禁止使用5% GS 溶解環(huán)磷酰胺)。

異環(huán)磷酰胺:每日1.2 ～2 g/m2，溶于0.9% NS 500 ～1 000 mL，靜脈滴注。注意現(xiàn)用現(xiàn)配，可同時(shí)使用美司鈉。

順鉑:溶劑選擇NS，不宜用其他溶劑，以防順鉑轉(zhuǎn)為反式順鉑和水解而失效。有文獻(xiàn)報(bào)道，順鉑在Cl-濃度高的條件下穩(wěn)定[3]。每次輸注20 mg/m2，連用5 d;或每周期1 次，80 ～100 mg/m2，用NS 溶解后靜脈滴注。注意應(yīng)避光給藥，用藥前后水化、利尿治療，監(jiān)測(cè)聽(tīng)力、神經(jīng)功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血常規(guī)、肝腎功能。

卡鉑:每次0.3 ～0.4 g/m2，用5%GS 500 mL 溶解后靜脈滴注。注意避光給藥，監(jiān)測(cè)聽(tīng)力、神經(jīng)功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血常規(guī)、肝腎功能。

奧沙利鉑:每次劑量不超200 mg/m2，用5% GS 500 mL 溶解后靜脈滴注2 h。注意禁用NS 作溶劑，與其他化療藥物最好間隔1 h 輸注，配置藥液禁止接觸鋁制品，避光給藥，監(jiān)測(cè)聽(tīng)力、神經(jīng)功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能，禁食冰冷食物。

絲裂霉素:成人每次6 ～20 mg，NS 溶解后靜脈、動(dòng)脈或腔內(nèi)注射。注意藥液漏于血管外可用1% 普魯卡因封閉。

2.2 影響核酸合成的藥物

阿糖胞苷:中劑量方案為0.5 ～1 g/m2用NS 溶解后靜脈滴注。注意定期查周圍血細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)、骨髓涂片和肝腎功能，堿化尿液，嚴(yán)防尿酸性腎病。

吉西他濱:成人每次1 g 溶于NS 250 mL 后靜脈滴注30 min以上。注意定期查肝、腎、骨髓功能，禁止駕駛或操作機(jī)器。

氟尿嘧啶:成人每日常用0.5 ～1 g 溶解于NS 250 ～500 mL緩慢靜脈滴注。注意用藥前、中、后每周檢查周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)，給藥前先靜脈滴注亞葉酸鈣300 mg。

甲氨蝶呤:如用大劑量療法，每次1 ～5 g/m2，用1 000 mL NS溶解后4 ～6 h 緩慢靜脈滴注。注意每日補(bǔ)液3 000 mL，用碳酸氫鈉堿化尿液，每日尿量大于2 000 mL，宜用藥后24 h 起每3 h 肌肉注射亞葉酸鈣12 mg，連用6 次。

培美曲塞:治惡性胸膜間皮瘤，第1 日0.5 g/m2，用NS 100 mL溶解后靜脈滴注15 min，30 min 后靜脈滴注75 mg/m2順鉑2 h，每21 日重復(fù)1 周期。注意補(bǔ)水，按醫(yī)囑口服地塞米松、葉酸，肌肉注射維生素B12，可減少不良反應(yīng)。

2.3 作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物

放線菌素D:成人每次0.2 ～0.4 mg，用注射用水溶解后緩慢靜脈注射。注意定期查周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝腎功能，藥液漏到血管外可用1% 普魯卡因封閉。

平陽(yáng)霉素:成人每次8 m，用10 mL NS 溶解后，加入250 mL NS 或5% GS 后靜脈滴注，每周2 ～3 次;或每周1 次，1 次16 mg，用NS 500 mL 溶解后靜脈滴注。注意用本品前口服地塞米松片，觀察患者是否過(guò)敏。

2.4 作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶的藥物

羥基喜樹堿:成人每次6 ～10 mg/m2，用NS 250 mL 溶解后靜脈滴注，也可膀胱灌注。注意用藥期間定期查腎、骨髓功能。

伊立替康:單藥治療350 mg/m2，每3 周1 次，用5% GS 溶解后靜脈滴注60 ～90 min。注意腸梗阻、嚴(yán)重骨髓功能不全、膽紅素超上限3 倍患者禁用。

2.5 作用于微管蛋白的藥物

依托泊苷:成人每日50 ～100 mg/m2，用NS 溶解后靜脈滴注30 min 以上。注意定期查周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能，靜脈滴注時(shí)間小于30 min 可引起低血壓、喉痙攣等。

紫杉醇:成人單藥治療每次0.135 ～0.2 g/m2，每周1 次，用NS 或5% GS 250 mL 溶解后(質(zhì)量濃度0.3 ～1 g /L)靜脈滴注3 h[2]。注意定期查白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能和心電圖，照醫(yī)囑口服地塞米松片，靜脈滴注開始每隔15 min 測(cè)血壓、心率和呼吸，須做好搶救過(guò)敏反應(yīng)準(zhǔn)備。

多西他賽:成人單藥治療每次0.1 g /m2，用專用溶劑溶解，再加入NS 或5% GS 稀釋至質(zhì)量濃度小于0.74 g/L 緩慢(小于20 滴/分)靜脈滴注[2]。注意同紫杉醇，但如與順鉑聯(lián)用，則應(yīng)先用多西他賽，以避免降低多西他賽的消除率;若與蒽環(huán)類(阿霉素、柔紅霉素等)聯(lián)用，則應(yīng)先用蒽環(huán)類。用本品前1 日口服地塞米松片，連服5 日，每日16 mg。

高三尖杉酯堿:成人每日1 ～4 mg，用5% GS 500 mL 稀釋后靜脈滴注3 h 以上。注意密切監(jiān)測(cè)心臟、腎功能、周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

長(zhǎng)春瑞濱:成人單獨(dú)用藥30 mg /m2，聯(lián)合化學(xué)治療，每周25 mg/m2，用NS 50 mL 溶解后靜脈滴注10 min，隨后靜脈滴注NS 500 mL 沖洗靜脈。注意監(jiān)測(cè)肝功能和周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

長(zhǎng)春新堿:成人每次1 ～1.4 mg/m2，用NS 溶解后靜脈注射。注意藥液漏于血管外可用1% 普魯卡因局部封閉。

2.6 其他藥物

門冬酰胺酶:以急淋誘導(dǎo)為例，每日最大2 000 U/m2，常用NS稀釋后靜脈滴注30 min 以上。注意用本品前先做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

米托恩醌:成人常用10 mg/m2，溶于5% GS 100 mL 后靜脈滴注30 min。注意密切監(jiān)測(cè)患者心臟毒性、周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、心電圖。

三氧化二砷(亞砷酸):10 mg 加入500 mL NS 或5% GS 靜脈滴注3 ～4 h。注意密切監(jiān)測(cè)肝腎功能。

3 討論

在美國(guó)St.Vincent 醫(yī)院、美國(guó)UAB 大學(xué)West Hospital，有藥師審核處方，關(guān)注患者個(gè)體化用藥方案[4]。

在沒(méi)有審方模式前，筆者每次審核抗腫瘤靜脈用藥處方都要閱讀藥品說(shuō)明書，審核速度較慢。2012 年1 月16 日至6 月9 日，抗腫瘤藥物審方對(duì)照單元應(yīng)用前，審核配置1 000 袋抗腫瘤輸液，配置后產(chǎn)生渾濁無(wú)法應(yīng)用的占0.40%(4 /1 000)。2012 年8 月9 日至2013 年6 月21 日審方對(duì)照單元應(yīng)用后，藥師審核處方的2 000 袋抗腫瘤靜脈用藥經(jīng)配置后無(wú)質(zhì)量問(wèn)題。說(shuō)明審方對(duì)照單元具有指導(dǎo)藥師審核處方，并保障患者用藥安全和質(zhì)量的作用。

總之，對(duì)抗腫瘤靜脈用藥處方溶劑、配置、輸注、劑量、注意事項(xiàng)等內(nèi)容進(jìn)行審核，可確?；颊哂盟幇踩?、有效、合理，對(duì)保障患者用藥安全有效、科學(xué)合理有積極作用。

[1] 李 菌. 美國(guó)臨床藥師專注臨床[N]. 中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2013-01-09(07).

[2] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì). 中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M]. 重慶:重慶出版社，2009:328 -438.

[3] 陳新謙，金有豫，湯 光. 新編藥物學(xué)[M]. 第16 版. 北京. 人民衛(wèi)生出版社，2007:753.

[4] 李新月. 美國(guó)的臨床藥師與藥學(xué)服務(wù)[N]. 中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2009 -04 -28(B8).