高茜倩，陳玉文

(1. 沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016; 2. 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853)

我國(guó)從1979 年開(kāi)始在藥品管理中引入“基本藥物”的概念[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，我國(guó)基本藥物制度目前已初步建立，對(duì)國(guó)家基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等不同環(huán)節(jié)建立了有效的管理制度，這些制度是具有法律強(qiáng)制意義的規(guī)范體系[2]。筆者通過(guò)分析我國(guó)基本藥物制度的推行現(xiàn)狀，查找我國(guó)公立醫(yī)院推行國(guó)家基本藥物制度存在的困難和問(wèn)題，并借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，提出了解決對(duì)策。

1 適時(shí)調(diào)整基本藥物目錄

1.1 調(diào)整基本藥物目錄

我國(guó)藥品總目錄約有3 萬(wàn)種，基本藥物僅占1%左右，建議政府相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)調(diào)研，增加常用基本藥物。如我國(guó)腫瘤患病死亡率位于各類疾病的首位，可增加一定數(shù)量的抗腫瘤藥作為基本藥物;我國(guó)兒童不合理用藥遠(yuǎn)超成人，建議增加針對(duì)兒童的一級(jí)類別;一些慢性病、傳染病、常見(jiàn)病所使用的藥物也有待增加[3]。此外，基本藥物目錄3 年更新1 次，相對(duì)滯后于社會(huì)的發(fā)展，建議政府縮短更新時(shí)間為1 ～2 年，以應(yīng)對(duì)用藥發(fā)展的需求[4]。

政府在制訂基本藥物目錄的過(guò)程中應(yīng)充分考慮不同地區(qū)、不同居民對(duì)藥品的需求以及相關(guān)藥品生產(chǎn)商和流通商的意見(jiàn)，視具體情況在不同地區(qū)作出相應(yīng)調(diào)整，使基本藥物更適宜大多數(shù)居民的用藥需求?；舅幬锏氖褂脩?yīng)保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本藥物上的優(yōu)先配備權(quán)，盡量保障農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的用藥需求。

1.2 制訂國(guó)家疾病譜

我國(guó)目前尚未編訂官方、權(quán)威的國(guó)家疾病譜，而疾病譜是影響基本藥物目錄制訂，尤其是藥品類別選擇的重要因素。建議盡快組織相關(guān)人員，制訂權(quán)威、詳實(shí)的國(guó)家疾病譜，根據(jù)疾病譜確定基本藥物的類別及構(gòu)成比，并根據(jù)疾病譜的變化，納入新的重點(diǎn)疾病用藥，去除非重點(diǎn)疾病的藥品類別，確?；舅幬锬夸浤鼙Ｕ蠂?guó)民最基本的衛(wèi)生保健需求[5]。

1.3 建立基本藥物籌資賬戶

基本藥物籌資賬戶可以解決基本藥物目錄大小、基本藥物采購(gòu)及使用等問(wèn)題，即“帶款采購(gòu)”，而非“帶量采購(gòu)”，有助于抑制藥品價(jià)格的虛高。建議建立基本藥物籌資賬戶，做到“目錄與預(yù)算相結(jié)合、采購(gòu)與資金相結(jié)合、用藥與付費(fèi)分離”，即籌資賬戶的預(yù)算決定基本藥物目錄的大小，在目錄范圍內(nèi)保證患者用藥免費(fèi)[6]。

2 提高基本藥物的使用率

為保證基本藥物的有效實(shí)施，提高基本藥物的使用率，可采取以下措施:將基本藥物制度納入到醫(yī)護(hù)人員的定期培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)基本藥物目錄能夠熟知;將基本藥物的使用情況納入到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的績(jī)效考核，使基本藥物的使用能夠成為醫(yī)師開(kāi)處方的基本依據(jù);制訂以基本藥物為基本準(zhǔn)則的處方指南，引導(dǎo)更多的醫(yī)師正確使用基本藥物。

3 加強(qiáng)政府對(duì)基本藥物的重視力度

3.1 加強(qiáng)政府的監(jiān)督指導(dǎo)力度

政府在對(duì)基本藥物進(jìn)行監(jiān)管時(shí)要綜合利用經(jīng)濟(jì)、行政和法律的手段來(lái)保障監(jiān)督的力度，從基本藥物的公開(kāi)招標(biāo)、采購(gòu)、流通、使用等加強(qiáng)監(jiān)督，保證基本藥物的安全。各地方政府應(yīng)積極配合監(jiān)管部門(mén)的工作，禁止地方保護(hù)主義，對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)定的給予相應(yīng)的處罰，建立健全違規(guī)企業(yè)和相關(guān)人員的淘汰處罰機(jī)制[7]。

3.2 加大政府的補(bǔ)助力度

政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助，落實(shí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策，完善政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制，保障其合法利益。建議上級(jí)財(cái)政部門(mén)設(shè)立國(guó)家基本藥物制度和綜合改革專項(xiàng)資金，采用以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方法對(duì)非財(cái)政轉(zhuǎn)移支付地區(qū)按目標(biāo)考核補(bǔ)助[8]。同時(shí)，建議政府不斷嘗試多樣化的改革措施，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，從根本上解決公立醫(yī)院的補(bǔ)償難題。對(duì)于補(bǔ)償范圍，將政府財(cái)政投入主要用于公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)支出、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)貼及承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助等，形成規(guī)范、合理的政府財(cái)政投入機(jī)制。改變目前財(cái)政按“人頭數(shù)或床位數(shù)”對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?。從以機(jī)構(gòu)為對(duì)象轉(zhuǎn)變到以任務(wù)為對(duì)象，按公立醫(yī)院承擔(dān)任務(wù)的多少給予補(bǔ)償;從以補(bǔ)償人員經(jīng)費(fèi)為主轉(zhuǎn)變到以補(bǔ)償業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)為主，按公立醫(yī)院完成的業(yè)務(wù)量進(jìn)行補(bǔ)償。政府部門(mén)同時(shí)應(yīng)向中標(biāo)生產(chǎn)基本藥物的企業(yè)提供一定的補(bǔ)助，保證基本藥物以絕對(duì)低價(jià)進(jìn)入到市場(chǎng)的同時(shí)，企業(yè)不會(huì)因沒(méi)有足夠的利潤(rùn)而停止生產(chǎn)，從而保障藥品的供給。中央財(cái)政應(yīng)加大對(duì)困難地區(qū)的專項(xiàng)支付力度，切實(shí)保障困難地區(qū)為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)[9]。

提高醫(yī)生的收入水平，保證醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬;更新崗位工資標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)生的工資與基本藥物的科學(xué)、合理處方情況掛鉤;建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制。在設(shè)立激勵(lì)政策的同時(shí)，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)的隨意以非基本藥物替代基本藥物的行為給予相應(yīng)的懲罰。

4 組織基本藥物宣傳活動(dòng)

4.1 擴(kuò)大群眾宣傳力度

政府可以綜合使用電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等媒體向居民傳遞相關(guān)信息，同時(shí)積極組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等進(jìn)行基本藥物知識(shí)宣講活動(dòng)，印發(fā)相應(yīng)的手冊(cè)等宣傳物，加大輿論宣傳與教育引導(dǎo)工作力度，使公眾逐步了解實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的目的、意義和好處，以獲取公眾支持。促進(jìn)他們自覺(jué)購(gòu)買(mǎi)基本藥物，監(jiān)督基本藥物的使用，舉報(bào)違規(guī)現(xiàn)象[10]。

4.2 將高校教育作為主要宣傳陣地

建議完善涉及國(guó)家基本藥物制度介紹的相關(guān)教材，將藥事管理學(xué)作為醫(yī)藥院校的一門(mén)基礎(chǔ)課或醫(yī)學(xué)專業(yè)的選修課，因?yàn)榇髮W(xué)生群體將來(lái)就是國(guó)家基本藥物制度的執(zhí)行者和推行者。這對(duì)于國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施與進(jìn)一步完善意義重大。

4.3 增強(qiáng)在執(zhí)業(yè)藥師群體中的宣傳力度

執(zhí)業(yè)藥師和從業(yè)藥師是國(guó)家基本藥物制度的重要參與者與執(zhí)行者，在基本藥物的遴選、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、銷售及使用等環(huán)節(jié)擔(dān)當(dāng)重大責(zé)任。應(yīng)提高執(zhí)業(yè)藥師的業(yè)務(wù)水平，進(jìn)一步深化其對(duì)國(guó)家基本藥物制度的理解。

4.4 加強(qiáng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師群體中的宣傳

醫(yī)師在基本藥物目錄制訂及臨床使用環(huán)節(jié)起著至關(guān)重要的作用。應(yīng)加強(qiáng)國(guó)家基本藥物制度在執(zhí)業(yè)醫(yī)師群體中的宣傳，鼓勵(lì)使用基本藥物，不僅要提高基本藥物在醫(yī)師處方中的比例，更要讓醫(yī)師從更深層次、更高位置去看待基本藥物的使用[11]。

5 采用法律手段保護(hù)基本藥物制度

基本藥物制度應(yīng)加大法律建設(shè)力度，從法律的層面確定基本藥物制度的地位，減少在推行過(guò)程中遇到的阻力，使國(guó)家基本藥物制度的推行有法可依、違法必究。我國(guó)現(xiàn)有涉及藥品管理的法律法規(guī)主要有《藥品管理法》《藥品管理法實(shí)施條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等，這些應(yīng)當(dāng)作為制訂國(guó)家基本藥物制度推行辦法的依據(jù)。另外，必須配套相關(guān)政策，以法律的形式規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用及比例，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，實(shí)現(xiàn)法律層面上的定型化和具體化，保障基本藥物制度在推行過(guò)程中真正具有制約與導(dǎo)向的權(quán)威性。同時(shí)要從法律上規(guī)定相關(guān)人員的法律責(zé)任和義務(wù)，明確違反相關(guān)規(guī)定應(yīng)受到的懲罰，保證基本藥物制度能更加有效地得到貫徹。立法過(guò)程中應(yīng)充分收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多方的意見(jiàn)，以保障法律維護(hù)廣大群眾基本利益的作用[12]。

6 建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)體系

建議由國(guó)家部委牽頭，綜合各方意見(jiàn)，制訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購(gòu)的全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，制訂統(tǒng)一、具體的招標(biāo)采購(gòu)細(xì)則和配套文件，各省可根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，細(xì)則中應(yīng)包含價(jià)格、報(bào)價(jià)周期、配送周期、采購(gòu)的品種和數(shù)量等內(nèi)容。企業(yè)在知曉用量的情況下，根據(jù)利潤(rùn)率進(jìn)行報(bào)價(jià)，減少政府對(duì)市場(chǎng)的直接干預(yù)，使權(quán)力尋租、商業(yè)賄賂無(wú)生存空間。建議改變基本藥物招標(biāo)采購(gòu)現(xiàn)有的定價(jià)機(jī)制，不再以“價(jià)低”作為采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，綜合評(píng)價(jià)藥品質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格和信譽(yù)等，對(duì)藥品實(shí)行梯度定價(jià)。合理的定價(jià)是基本藥物得以持續(xù)生產(chǎn)和流通的基礎(chǔ)[13]。

7 積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)

當(dāng)前，各種醫(yī)療保險(xiǎn)在解決群眾就醫(yī)方面起到了非常積極的作用，同時(shí)國(guó)家基本藥物制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也有促進(jìn)作用。將基本藥物目錄納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，可抑制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，減輕財(cái)政、企業(yè)和居民個(gè)人的負(fù)擔(dān)。盡管新農(nóng)合保險(xiǎn)在解決門(mén)診就醫(yī)方面存在局限，但在解決看大病、慢性病方面仍然起到了積極作用。如美國(guó)沒(méi)有基本藥物制度，但有完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可解決國(guó)民的看病問(wèn)題。

8 打破公立醫(yī)院的雙向壟斷地位

建議政府出臺(tái)政策，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)引入合理的競(jìng)爭(zhēng)，打破公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場(chǎng)的局面，形成多元化辦醫(yī)格局。探索“醫(yī)藥分開(kāi)”，積極推進(jìn)藥房改革，大力發(fā)展社會(huì)藥房，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)資格認(rèn)證與規(guī)范，逐漸實(shí)現(xiàn)由社會(huì)藥店承接醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥房服務(wù)的轉(zhuǎn)變。

9 借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)規(guī)范醫(yī)師處方行為

國(guó)外規(guī)范醫(yī)師處方行為的方式對(duì)我國(guó)有很多值得借鑒之處。我國(guó)可采取總額預(yù)付、按人次或病種等付費(fèi)方式，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本?？捎舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院共同確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，醫(yī)師會(huì)受經(jīng)費(fèi)約束在使用藥品上控制費(fèi)用，傾向于開(kāi)具價(jià)格低廉的基本藥物，利于基本藥物的優(yōu)先選擇?？商岣咝l(wèi)生領(lǐng)域的電子信息化程度，開(kāi)發(fā)相關(guān)監(jiān)控電子處方軟件，通過(guò)電子信息平臺(tái)提高對(duì)處方行為的監(jiān)管[6]。臨床藥師不是簡(jiǎn)單的藥物發(fā)放者，而是積極主動(dòng)的醫(yī)療實(shí)踐參與者。美國(guó)、加拿大、英國(guó)等國(guó)家為使臨床藥師參與用藥決策，已賦予其一定限度的處方權(quán)[14]。我國(guó)可結(jié)合國(guó)情，賦予臨床藥師一定的處方否決權(quán)。臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，審核處方的科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性，將可以用而未使用基本藥物的處方反饋給醫(yī)師，保證基本藥物在臨床處方中的合理使用與優(yōu)先選擇。

10 調(diào)整基本藥物的定價(jià)政策

建議我國(guó)建立一個(gè)獨(dú)立的非政府審核機(jī)構(gòu)，明確規(guī)定其責(zé)任和權(quán)利，由藥學(xué)專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家和各利益集團(tuán)成員組成。該機(jī)構(gòu)從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)藥品的臨床效果與成本進(jìn)行全面分析，只有當(dāng)某種藥品具有足夠的證據(jù)證明其療效、安全性和成本效果時(shí)才能納入基本藥物目錄。這樣可減少政府定價(jià)時(shí)信息不對(duì)稱及成本虛報(bào)的問(wèn)題，從而制訂出合理的價(jià)格。

可建立政府定價(jià)的反饋監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)生產(chǎn)成本真實(shí)性的審查，必要時(shí)對(duì)企業(yè)的產(chǎn)品成本進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，控制報(bào)批品種的成本虛高部分，壓縮不合理的利潤(rùn)空間。物價(jià)部門(mén)應(yīng)細(xì)化定價(jià)指標(biāo)，在綜合分析的基礎(chǔ)上形成一套明晰、可操作的藥價(jià)核定方案，以進(jìn)一步提高藥品定價(jià)的準(zhǔn)確性、合理性和時(shí)效性。實(shí)施藥品價(jià)格聽(tīng)證制度，組織藥學(xué)專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家和有一定藥學(xué)知識(shí)背景的消費(fèi)者參與聽(tīng)證，并在聽(tīng)證之后給出建議，且由媒體公布聽(tīng)證結(jié)果。同時(shí)，應(yīng)完善政府補(bǔ)助，加強(qiáng)監(jiān)督體系的建設(shè)。

11 加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)管

應(yīng)強(qiáng)化基本藥物生產(chǎn)的質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范基本藥物的委托生產(chǎn)。提高中藥基本藥物的質(zhì)量可控性，加強(qiáng)供應(yīng)商審計(jì)，盡快建立健全中成藥和中藥飲片的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，完善相應(yīng)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和炮制規(guī)范。加強(qiáng)基本藥物流通的質(zhì)量監(jiān)管，各省份應(yīng)盡快出臺(tái)遴選基本藥物配送企業(yè)的統(tǒng)一規(guī)范，保證配送的暢通和安全。實(shí)施基本藥物的全品種電子監(jiān)管，通過(guò)信息化監(jiān)管手段來(lái)保障基本藥物質(zhì)量的可追溯性，從而真正實(shí)現(xiàn)對(duì)基本藥物的全過(guò)程監(jiān)管。加強(qiáng)基本藥物使用的質(zhì)量監(jiān)管，藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為，應(yīng)依據(jù)《藥品管理法》和相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。此外，還可通過(guò)信息披露來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)基本藥物的監(jiān)管，通過(guò)健全和完善國(guó)家基本藥物藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告、調(diào)查、評(píng)價(jià)、處理工作程序和機(jī)制，及時(shí)公布基本藥物的藥品不良反應(yīng)信息，保障用藥者的知情權(quán)和用藥安全[15]。

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