秦曉健 張海梁 萬方寧 戴波 施國海 朱耀 朱一平 葉定偉

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

膀胱癌是中國最常見且死亡率最高的泌尿系統(tǒng)腫瘤［1］。膀胱癌根治手術難度大，圍手術期并發(fā)癥多，且學習曲線長，影響了患者的治療。2012年4月—2013年4月，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科對110例男性膀胱癌患者嘗試全逆行根治性膀胱切除，現(xiàn)作如下報道。

1 資料和方法

1.1 入組標準

入組患者包括反復復發(fā)或無法經(jīng)尿道電切治療的淺表性膀胱癌43例，肌層浸潤性膀胱癌67例，均經(jīng)尿道電切獲取病理診斷結(jié)果，105例尿路上皮癌，5例腺癌，無新輔助化療。

1.2 患者資料

患者中位年齡6 4(3 5 ～8 3)歲，術前中位體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為22.5 (16.9～27.7)kg/m2，中位伴發(fā)病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)［2］為6(2～9)分。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

采用臍下正中切口，較傳統(tǒng)經(jīng)腹途徑的切口明顯縮短；按恥骨后前列腺癌根治入路鈍性加銳性分離出盆腔空間，以輸精管為解剖標志在內(nèi)環(huán)口切開盆側(cè)筋膜，順利將腹膜推向近心端，暴露出髂血管分叉，行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃(達分叉上2 cm)，且避免過分牽拉膀胱擠壓腫瘤；游離雙側(cè)輸尿管，遠端切緣送冰凍；預防性處理前列腺背深靜脈叢，根據(jù)尿流改道需要分離尿道；切斷尿道后向近心端牽拉前列腺及膀胱，在前列腺包膜與狄氏筋膜間向上游離，視野清晰，解剖明確，在粘連不明顯的情況下可充分保留單側(cè)或雙側(cè)血管神經(jīng)束；到達膀胱直腸窩平面時可充分提起已經(jīng)游離的前列腺、膀胱組織，僅有膀胱底部與腹膜相連；將此部分腹膜與膀胱一并切除，腹膜腔開放，腹膜缺損直徑約5 cm，隨即開始準備尿流改道，如行輸尿管皮膚造瘺，則即刻縫合腹膜，關閉腹膜腔。如擬行回腸膀胱或原位膀胱重建，則準備腸段；腹腔重建，即利用殘留腹膜及腸段、腸系膜等重新形成腹膜腔結(jié)構(gòu)，將腹盆腔隔離開，尿流改道置于腹膜外；尿路重建，即輸尿管及回腸膀胱流出道吻合或輸尿管-新膀胱-尿道吻合。留置雙側(cè)盆腔引流管，必要時留置腹膜腔內(nèi)引流管，引流穩(wěn)定＜30 mL時拔除。

1.3.2 診斷

術前準備按常規(guī)進行。所有患者隨訪3個月以上，進行3大常規(guī)(糞常規(guī)可選)復查，肝腎功能電解質(zhì)等實驗室檢查，腹部及腹膜后B超排查腹部轉(zhuǎn)移，盆腔MRI和(或)CT評估盆腔狀況，胸部CT平掃排查肺部轉(zhuǎn)移。收集患者出院后的遠期并發(fā)癥及復發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.3.3 觀察指標

記錄并分析患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)、尿流改道情況、血管神經(jīng)束保留情況、手術耗時、腹腔臟器暴露時間(切開腹膜到腹膜腔關閉時間)、出血量、輸血率、盆腹腔引流時間、手術并發(fā)癥分級(Clavien-Dindo classification，CDC)［3］特別是腸道梗阻發(fā)生情況及術后住院時間等。

2 結(jié) 果

2.1 手術參數(shù)

術中清掃中位淋巴結(jié)個數(shù)為12(8～16)個；尿流改道方式：原位膀胱5 2 例，回腸膀胱5 0 例，輸尿管皮膚造瘺8 例；術中保留雙側(cè)神經(jīng)血管束65例，保留單側(cè)31例；中位手術耗時4.4(2.2～6.0)h，中位腹腔臟器暴露時間為43(5～75)min；中位出血量為 140.0(50.0～600.0)mL，對4例患者進行輸血；中位盆腹腔引流時間為10.0(6.0～15.0)d，中位術后通氣時間為2.5(1.0～12.0)d，中位術后住院時間為17.0(10.0～39.0)d。

2.2 手術并發(fā)癥

術后無或輕微并發(fā)癥83例，除對癥支持治療外無需特殊處理。術后并發(fā)癥CDC分級為2級即需要藥物干預的19例，主要為下尿路感染(12例)，常規(guī)給予抗生素治療，并根據(jù)血尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整，感染均得到控制；其次為輕到中度腸道梗阻5例，采用藥物對癥支持治療，1～4周后恢復進食。CDC分級為3級以上的8例，其中4例切口脂肪液化，切口裂開需清創(chuàng)縫合，2例繼發(fā)盆腔感染需再次置管引流，2例患者(75和78歲)術后出現(xiàn)心衰，心絞痛發(fā)作，經(jīng)心內(nèi)科會診并治療后病情穩(wěn)定；無圍手術期死亡病例。

2.3 術后病理

術后病理：Tis期4例，Ta期5例，T1期29例，T2期46例，T3期19例，T4期7例，伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例；高級別尿路上皮癌87例，其中伴鱗狀分化3例，腺樣分化2例。低級別尿路上皮癌18例，腺癌5例。

2.4 術后隨訪情況

中位隨訪9(3～15)個月，33例T3-4或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者接受輔助化療未行手術并發(fā)癥評估，其余77例中，70例無或輕微并發(fā)癥；7例并發(fā)癥CDC分級為2級即需要藥物干預，其中5例為尿路感染，2例輕度腸梗阻，對癥治療后好轉(zhuǎn)；無CDC分級為3級以上并發(fā)癥；無復發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

經(jīng)典的根治性膀胱切除術式主要依據(jù)坎貝爾泌尿外科學，即經(jīng)腹腔入路游離膀胱、輸尿管等器官和組織，完整切除膀胱、前列腺和精囊，清掃盆腔淋巴結(jié)［4］。這種手術方式在早期便切開腹膜，手術全程將腹腔臟器暴露于外界環(huán)境，流動的腸管可能干擾手術野操作，棉墊、拉鉤等將腸管隔離的過程中也可能產(chǎn)生機械損傷；雖然技術的不斷改進使膀胱癌根治手術得以在世界范圍內(nèi)推廣，但文獻報道術后并發(fā)癥發(fā)生率仍達20%～58%［5-7］，且有1/3為胃腸道動力障礙［8］。近年來一些研究探討了腹膜外膀胱癌根治術的應用，發(fā)現(xiàn)這種手術方式有助于術后胃腸功能的恢復［9-14］；但主要是出于腫瘤學控制方面的考慮，腹膜外膀胱癌根治術尚未完善。浸潤性膀胱癌易出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移［15-16］；而我們之前的研究發(fā)現(xiàn)，14.7%的患者為pT3期，23.1%為pT4期，14.7%的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者會出現(xiàn)腹膜累及或轉(zhuǎn)移，多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤的病理分期及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是腹膜侵犯或轉(zhuǎn)移的獨立預后因素，保留膀胱底部腹膜對于肌層浸潤性膀胱癌可能有腫瘤殘留的 風險［17］。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院在2007年報道了順逆結(jié)合的膀胱癌根治手術，認為這種手術方式可根治性地切除腫瘤，減少術中、術后出血，減少并發(fā)癥，保留性功能，是在開展全逆行膀胱癌根治性切除手術前的一次嘗試，使根治術后腸梗阻的發(fā)生率降至約10%，而手術操作、并發(fā)癥控制、功能保留方面的進步主要依賴于逆行的手術入路［18］。在腫瘤的控制方面，本研究認為，全逆行的手術入路會影響盆腔淋巴結(jié)的清掃范圍。根治性膀胱切除術中淋巴清掃范圍，從早期的區(qū)域淋巴結(jié)清掃、傳統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)清掃，到擴大的淋巴結(jié)清掃及最近的清掃水平提高到腸系膜下動脈水平，至今沒有標準規(guī)定。清掃的范圍越來越大，清除的淋巴結(jié)也越多，出現(xiàn)并發(fā)癥(如淋巴瘺、出血、下肢淋巴水腫等)的概率也越大。本組淋巴清掃范圍包括髂動脈分叉以上2 cm處開始廣泛淋巴結(jié)切除術，骨骼化髂總、髂內(nèi)和髂外血管、閉孔神經(jīng)走行范圍，多數(shù)文獻認為清除到該范圍的淋巴結(jié)可以覆蓋80%以上的淋巴結(jié)［19-21］。本組術中清掃中位淋巴結(jié)個數(shù)達12(8～16)個，陽性率為11.8%(13/110)，術后隨訪3～15個月，無復發(fā)轉(zhuǎn)移，雖然隨訪時間不長，但初步表明全逆行的膀胱癌根治術在腫瘤控制方面是可靠的。

在手術技巧方面，本組主要強調(diào)了2點：①全逆行根治性切除膀胱；②全腹膜保留，僅切除膀胱底腹膜，充分尊重無瘤原則，確保腫瘤的區(qū)域控制，同時減少對腹腔臟器的影響。

Walsh等［4］在1998年提出了現(xiàn)代解剖性前列腺癌根治術，應用詳盡的解剖學知識和技巧確保了手術視野能夠在清晰的狀態(tài)下進行操作。受此啟發(fā)，全逆行的手術入路可以一邊游離一邊將切除組織提起，整個切除過程越切越淺，提供了更清晰的手術視野及解剖層次；處理前列腺尖部、直腸前方及雙側(cè)血管神經(jīng)束更加精細，直腸損傷減少，而且出血更少；手術操作基本在腹膜外進行，不再需要使用紗墊等將腸管向頭端壓迫牽拉，既能盡可能避免腸管影響術野，又能減少腸管與外界的接觸。

全逆行的手術入路客觀上使整個膀胱癌手術始終處于外科醫(yī)師的控制范圍內(nèi)，在手術決策發(fā)生改變時不至于因為手術范圍過大而接受不必要的工作負荷及患者損傷；如在手術過程中發(fā)現(xiàn)患者廣泛轉(zhuǎn)移不適合截取腸段行尿流改道，可以盡早關閉腹膜腔以減少腸管暴露；對于計劃中的輸尿管皮膚造瘺作為尿流改道方式的，基本可以避免干擾腸道；本組中，最終尿流改道方式為輸尿管皮膚造瘺的患者，腹膜臟器暴露時間為5～10 min，大部分患者在術后 1～2 d即排氣、進食。

全逆行根治性膀胱切除手術入路解剖清晰，血管神經(jīng)束保留可靠，術中出血少，全程腹腔臟器暴露時間短，腸道與手術野相互干擾少，這一系統(tǒng)手術有可能加快患者腸道恢復，降低術后并發(fā)癥，特別是減少腸道梗阻的發(fā)生及嚴重程度，縮短住院時間。

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